醫(yī)院感染檢查標(biāo)準(zhǔn).doc

一、 病房醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項目分值扣分原因得分1病區(qū)有醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組，制定工作制度，醫(yī)院感染管理監(jiān)控手冊填寫齊全、規(guī)范。52工作人員掌握相關(guān)的醫(yī)院感染管理、消毒隔離及防護(hù)知識（提問醫(yī)護(hù)人員）53抗生素使用率50%；醫(yī)院感染率10%，漏報率填寫齊全、規(guī)范；52工作人員掌握相關(guān)的醫(yī)院感染管理、消毒隔離及防護(hù)知識（提問醫(yī)護(hù)人員）53布局合理，符合功能流程潔污分開原則，分娩區(qū)、待產(chǎn)區(qū)、辦公區(qū)、污染區(qū)標(biāo)識明確，設(shè)有更衣室，嚴(yán)格分區(qū)管理：54產(chǎn)房溫度2426，相對濕度50%一60%。設(shè)隔離待產(chǎn)室和隔離產(chǎn)房。55醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入產(chǎn)房應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)規(guī)程，洗手、更衣：工作人員無呼吸道及皮膚感染性疾病。106接送病人應(yīng)用對接車，保持清潔，平車上鋪防滲床單，一人一用一更換。57嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，手刷一人一用一滅菌。58滅菌包不超過30 cm30 cm50 cm，包內(nèi)放置化學(xué)指示卡，包外用化學(xué)指示膠帶貼封，并注明滅菌日期和失效期。一次性醫(yī)療用品除去中包裝后放入無菌柜內(nèi)。109每月有空氣、物表、手、無菌物品、使用中消毒液的監(jiān)測記錄。1010待產(chǎn)室有防水床單，被服一人一用一更換。用后應(yīng)清潔消毒。511無過期的無菌物品、消毒劑及一次性醫(yī)療用品，存放符合要求。無菌包布干凈無破損，無菌物品儲存柜有消毒記錄：消毒容器（碘伏、酒精瓶）每周消毒更換2次，有標(biāo)識。1512使用中的消毒液濃度符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。513衛(wèi)生潔具分室使用，有標(biāo)記，用后懸掛晾干514醫(yī)療廢物分類收集，標(biāo)識清楚，胎盤按病理性廢物處置，日產(chǎn)曰清，交接記錄完整。10合計100三、母嬰同室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項目分值扣分原因得分1有醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組，制定工作制度，消毒隔離制度，醫(yī)院感染管理監(jiān)控手冊填寫齊全、規(guī)范。52工作人員掌握相關(guān)的醫(yī)院感染管理、消毒隔離及防護(hù)知識（提問醫(yī)護(hù)人員）。53病室及嬰兒洗浴室清潔衛(wèi)生，空氣新鮮，定時通風(fēng)，溫度、濕度適宜。54產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔乳頭，母嬰一方有感染性疾病時均應(yīng)與其他正常母嬰隔離。55新生兒使用的被單、衣物、尿布和浴巾等物品必須一嬰一用一消毒或滅菌。56嬰兒用眼藥水、粉撲、沐浴液、浴巾、浴墊等一嬰一用，拆褓與包褓應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分，避免交叉污染。107床單位濕式清掃，一床一巾，母嬰出院后其床單位應(yīng)及時清潔、消毒。108工作人員無呼吸道、皮膚等感染性疾病。59探視陪護(hù)者應(yīng)穿清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒，在感染性疾病流行期間禁止探視。每次探視結(jié)束后應(yīng)開窗通風(fēng)并進(jìn)行相應(yīng)的清潔消毒處理。510空氣消毒有記錄，每月有空氣、物面、手及消毒液的監(jiān)測；物表和醫(yī)務(wù)人員手不得檢出沙門氏菌。1011無過期的無菌物品、消毒劑及一次性醫(yī)療用品，存放符合要求。無菌包內(nèi)有指示卡，包布清潔。消毒容器（碘伏、酒精瓶）每周消毒更換2次，有標(biāo)識。1512使用中的消毒液濃度符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。513不得在病房、走廊清點臟被服，使用被服袋和被服車密閉收集；被服應(yīng)清潔，按規(guī)定時間換洗，遇污染應(yīng)及時更換。514衛(wèi)生沽具分室使用，有標(biāo)記，用后懸掛晾干。515醫(yī)療廢物分類收集，標(biāo)識清楚，日產(chǎn)日清，交接記錄完整。5合計100四、手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項目分值扣分原因得分1有醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組，制定工作制度、消毒隔離制度，醫(yī)院感染管理監(jiān)控手冊填寫齊全、規(guī)范：52布局合理，符合功能流程和潔污分開的原則，無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)標(biāo)識明確，嚴(yán)格分區(qū)管理。53手術(shù)人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)規(guī)程。進(jìn)入手術(shù)室要更衣，帽子應(yīng)遮蓋頭發(fā)，口罩應(yīng)遮蓋口鼻；外出時應(yīng)更換外出衣及鞋；手術(shù)衣被污染時，應(yīng)急時更換。104接送病人平車應(yīng)使用對接車并保持清潔，平車上鋪防滲床單，一人一更換。55麻醉導(dǎo)管及面罩等一人一用一消毒（或一次性使用）；手刷一人一用一滅菌。106嚴(yán)格限制進(jìn)入手術(shù)間人數(shù)，手術(shù)參觀人數(shù)不能超過2人；手術(shù)間的門應(yīng)隨時關(guān)閉。57滅菌包體積不超過30 cm30 cm50 cm，金屬包不超過7kg，敷料包不超過5kg。包內(nèi)放置化學(xué)指示卡，包外用化學(xué)指示膠帶貼封，并注明滅菌日期和失效期，包布干凈無破損。108無過期的無菌物品、一次性醫(yī)療用品、消毒劑等；使用中的消毒液濃度符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。109每月進(jìn)行空氣、物表、手、消毒液及滅菌器械的監(jiān)測。510紫外線、空氣消毒有記錄（照射時間、累計時間、簽名）強(qiáng)度每半年監(jiān)測一次。511手術(shù)間回風(fēng)口每日清潔一次，初效過濾網(wǎng)每半月清潔一次，高效過慮網(wǎng)定期更換，并有記錄。512無菌物品儲存柜有消毒記錄。513隔離手術(shù)應(yīng)在隔離手術(shù)間進(jìn)行，有標(biāo)識，手術(shù)通知單上有記錄。1014衛(wèi)生潔具分區(qū)使用，有標(biāo)記，用后清洗消毒懸掛晾干；處置室內(nèi)污物處置規(guī)范、整潔。515醫(yī)療廢物分類收集，標(biāo)識清楚，做到每臺清， 專人收取，交接記錄完整。5合計100五、ICU醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項目分值扣分原因得分1有醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組，制定工作制度、消毒隔離制度，醫(yī)院感染管理監(jiān)控手冊填寫齊全、規(guī)范：52工作人員掌握相關(guān)的醫(yī)院感染管理、消毒隔離及防護(hù)知識（提問醫(yī)護(hù)人員）；53醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入工作區(qū)時必須更換專用工作服、鞋，戴工作帽，外出時更換外出服及鞋?；加懈腥拘约膊r應(yīng)暫停在室內(nèi)工作。54室應(yīng)保持整潔，定時通風(fēng)換氣（2-3次曰/30分鐘），使用動態(tài)空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒，每曰3次、每次不少于2小時，必要時隨時消毒。105嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。須配備速干手消毒劑。檢查、治療、護(hù)理病人前后應(yīng)洗手或手消毒；接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物時應(yīng)戴手套。106嚴(yán)格探視制度，特殊情況需要探視時，只允許一人入室，入室應(yīng)更衣、換鞋，時間不超過三分鐘，患有感染性疾病者不得進(jìn)入。57呼吸機(jī)輸入及輸出管道、氧氣、霧化吸入裝置等器具應(yīng)定時更換，一人一用，用后應(yīng)先消毒再清洗，干燥后備用。108儀器設(shè)備、地面、墻面、門窗等物體表面：應(yīng)保持無塵和清潔，每日用清水或消毒液擦拭，如有血液或體液污染時，應(yīng)立即用lOOOmgL含氯消毒劑擦拭消毒。59每月有空氣、物表、手、無菌物品、使用中消毒液的監(jiān)測記錄。1010嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和職業(yè)防護(hù)技術(shù)，吸痰時應(yīng)做好防護(hù)，吸痰管一用一更換。1011無過期的無菌物品、消毒劑及一次性醫(yī)療用品，存放符合要求。消毒容器（碘伏、酒精瓶）每周消毒更換2次，有標(biāo)識。1012使用中的液濃度符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。513衛(wèi)生潔具分開使用，有標(biāo)記，用后懸掛晾干514醫(yī)療廢物分類收集，標(biāo)識清楚，日產(chǎn)日清，交接記錄完整。5合計100六、注射、輸液、換藥室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項目分值扣分原因得分1有醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組，制定工作制度、消毒隔離制度，院感登記本項目齊全、規(guī)范。52布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。53醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。54無菌物品柜每日清潔，無菌物品按滅菌日期依次放入柜內(nèi)即左放、右取。一次性物品去除包裝分類擺放。105注射、輸液、換藥應(yīng)一人一針一巾一帶一碗，每操作一人均應(yīng)洗手或用快速手消毒劑消毒雙手。106抽出的藥液、啟開的液體必須注明時間，不得超過2小時。溶酶打開后不得超過24小時。無菌包、無菌槽應(yīng)有開啟日期，不得超過24小時。無菌干燥鑷子及容器4小時更換一次。開啟的碘伏（小瓶包裝）須注明開啟日期，使用7天。消毒容器（碘伏、酒精瓶）每周消毒更換2次，有標(biāo)識。207治療車上物品擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，治療車上應(yīng)配有快速手消毒劑。58感染病人與非感染病人應(yīng)分室或分臺治療。每日更換床單，有污染時隨時更換。109紫外線、空氣消毒有記錄；紫外線燈管每半年監(jiān)測一次，有合格記錄1010使用中的消毒液濃度符合標(biāo)準(zhǔn)，無過期的無菌物品、消毒劑和一次性醫(yī)療用品。511 衛(wèi)生潔具分室使用，有標(biāo)記，用后懸掛晾干。512醫(yī)療廢物分類收集，標(biāo)識清楚，日產(chǎn)日清，交接記錄完整。5合計100七、消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項目分值扣分原因得分1有醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組，制定工作制度、消毒隔離制度，醫(yī)院感染管理監(jiān)控手冊填寫齊全、規(guī)范：52工作人員進(jìn)入各區(qū)應(yīng)更換專用工作服，戴帽子、換鞋，進(jìn)入包裝區(qū)和消毒區(qū)應(yīng)戴口罩。103壓力蒸汽滅菌必須每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測、每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測、每月進(jìn)行生物監(jiān)測。每日進(jìn)行一次BD測試(1343.54分鐘)有記錄。154滅菌物品應(yīng)有滅菌標(biāo)志：包括物品名稱、滅菌日期、失效日期、操作人代碼、滅菌器鍋號、鍋次，專室專柜存放。155器械的清洗流程符合規(guī)定，傳染性的污染器械必須先消毒，后清洗再滅菌。106檢查器械的清洗質(zhì)量，無銹、無污漬，功能完好；包布一用一洗，無破損。107使用中的消毒液應(yīng)達(dá)到有效濃度。符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)；無過期的無菌物品、消毒劑及化學(xué)指示物等。108下送下收車輛應(yīng)潔污分開，有標(biāo)識，每日清洗消毒，分區(qū)存放。109各室每日空氣消毒、有記錄；清洗有記錄。510每月進(jìn)行空氣、物表、手及滅菌物品的監(jiān)測，有記錄。511衛(wèi)生潔具分室使用，有標(biāo)記，用后清潔、消毒、晾干備用。5合計100八、檢驗科醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項目分值扣分原因得分1有醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組，制定工作制度、消毒隔離制度，醫(yī)院感染管理監(jiān)控手冊填寫齊全、規(guī)范：52工作人員掌握相關(guān)的醫(yī)院感染管理、消毒隔離及防護(hù)知識（提問醫(yī)護(hù)人員）。53布局合理，工作區(qū)與生活區(qū)分開；有消毒間，各區(qū)域之間應(yīng)有標(biāo)識，工作區(qū)內(nèi)整潔無雜物。54工作人員進(jìn)入工作區(qū)應(yīng)穿工作服、戴帽子，必要時穿隔離衣、戴口罩、手套及防護(hù)眼鏡。105操作臺及物體表面、地面每日用lOOOmg/L的“84”消毒液擦拭2次。56采血應(yīng)做到一人一針一管一片，對每位病人操作前均應(yīng)洗手或消毒手。107啟開的溶酶不得超過24小時；開啟的碘伏（小瓶包裝）須注明開啟日期，使用50%。105護(hù)士配合醫(yī)師做好各種標(biāo)本的留取和送檢工作，感染病例的細(xì)菌送檢率應(yīng)達(dá)到80%。106臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配制要求，準(zhǔn)確的執(zhí)行醫(yī)囑，控制好靜脈給藥的速度，并觀察病人用藥后的反應(yīng)。107臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物的管理規(guī)定，嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥和預(yù)防用藥的指征。108醫(yī)師在使用抗菌藥物時，注意給藥方案、劑量、療程，給藥的方法、時間、途徑等應(yīng)合理。59已明確的病毒性感染，一般不使用抗菌藥物510發(fā)熱原因不明、無可疑細(xì)菌感染征象者不使用抗菌藥物。1011嚴(yán)格掌握抗菌藥物的皮膚、黏膜局部用藥。5合計100十一、醫(yī)療廢物管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核項目檢查方法考核標(biāo)準(zhǔn)科室設(shè)有醫(yī)療廢物監(jiān)控員，并將醫(yī)療廢物管理納入到日常管理工作中。1查人員設(shè)置情況。2查醫(yī)療廢物日常管理記錄。1科室未設(shè)管理監(jiān)控員，扣1分。2科室未將醫(yī)療廢物管理納入日常管理工作，或無工作記錄的，追究科室負(fù)責(zé)人的管理責(zé)任，扣罰科室當(dāng)月總獎金的1%。（二）及時分類收集醫(yī)療廢物情況1現(xiàn)場查看醫(yī)療廢物分類、收集、消毒、封扎及包裝物是否符合規(guī)范要求。2查醫(yī)療廢物交接登記。1科室未及時按要求分類收集、封扎醫(yī)療廢物，包（盛）裝物無警示標(biāo)識、未進(jìn)行清潔和消毒的，追究科室監(jiān)控員責(zé)任，扣罰科室當(dāng)月總獎金的0. 5%。2無醫(yī)療廢物交接登記或登記不全的，扣罰科室當(dāng)月總獎金的0.1%。3醫(yī)療廢物與生活垃圾混放的，扣罰科室當(dāng)月總獎金的0. 5%。4傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物未使用雙層包裝物、未及時消毒密閉的，扣罰科室當(dāng)月總獎金的1%。5醫(yī)療廢物不按規(guī)定的時間交接，私自運(yùn)送或在非收集點堆放的，追究科室監(jiān)控員責(zé)任，扣罰科室當(dāng)月總獎金的0. 5%。醫(yī)院內(nèi)部收集、運(yùn)送、暫時貯存情況。1現(xiàn)場檢查內(nèi)部收集流程。2現(xiàn)場檢查暫時貯存場所。1使用專用密閉車輛、按規(guī)定的時間（上午9點，下午3點）、規(guī)定的路線進(jìn)行內(nèi)部收集、運(yùn)送至?xí)嘿A庫房。違反流程的扣罰科室當(dāng)月總獎金的0. 5%。2工作完畢，對運(yùn)送車輛進(jìn)行清洗、消毒。暫貯庫房每日用“84”消毒液lOOOmgL噴霧消毒2次。未進(jìn)行消毒的，扣罰當(dāng)月總獎金的0. 01%。人員培訓(xùn)、職業(yè)安全防護(hù)工作。1查科室對所有工作人員和新入院的病人進(jìn)行醫(yī)療廢物的分類、收集、防護(hù)的宣教工作記錄。2查安全防護(hù)用品配置。3提問相關(guān)法律、專業(yè)技術(shù)、安全防護(hù)及緊急處理等知識。1未進(jìn)行培訓(xùn)、無培訓(xùn)記錄的，扣罰科室當(dāng)月總獎金的0. 5%。2科室未提供安全防護(hù)用品的，扣罰科室當(dāng)月總獎金的0.1%。3缺乏相關(guān)法律法規(guī)知識、未掌握專業(yè)技術(shù)、安全防護(hù)及緊急處理知識的，限期學(xué)習(xí)、熟悉掌握，并扣罰當(dāng)事人當(dāng)月獎金的2%。十二、醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手考核評分標(biāo)準(zhǔn)項目分值扣分原因得分1當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見污物時，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動水洗手。32手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。33直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。34接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。35穿脫隔離衣前后，摘手套后,進(jìn)行無菌操作、接觸清潔,無菌物品之前,接觸患者周圍環(huán)境及物品后、處理藥物或配餐前。126接觸患者的血液、體液、分泌物及被傳染性致病微生物污染的物品后,直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。67取適量的速干手消毒劑于掌心。28嚴(yán)格按六步揉搓步驟進(jìn)行揉搓。309揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。210在流動水下，使雙手充分淋濕。取適量肥皂（皂液），均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。211認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫。3121、掌心相對，手指并攏，相互揉搓；2、手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；3、掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；4、彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；5、右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；6、將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。5613在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護(hù)手液護(hù)膚。1合計 100十三、感染性疾病的消毒隔離措施（一）消毒：1開窗通風(fēng)，有防蠅設(shè)施，如紗窗、紗門。 2無人時可采用紫外線照射消毒，每日兩次，