心肺復(fù)蘇病例討論PPT課件.ppt

一例心肺復(fù)蘇成功患者的體會 病例資料 女性 30歲 個體戶 2010年春節(jié)前3天江蘇回到泰順 途徑云和發(fā)生車禍 因 車禍致意識不清1 5小時 入院 患者1 5小時前車禍后小車墜落小溪 叫110將患者從水中拉出 耗時30分鐘 拉出后無心跳呼吸 立即由1名醫(yī)師持續(xù)胸外心臟按壓接入院 10分鐘后送入急診室 心電監(jiān)護示室顫 立即360J除顫 氣管插管后心跳恢復(fù) 送入ICU治療 體格檢查 T不升P65次 分R16次 分 機控呼吸 BP測不到 深昏迷 雙瞳孔約0 5cm 橢圓形 對光反應(yīng)消失 頸軟 全身皮膚見擦傷 兩肺聞及散在濕性羅音 心率65次 分 律齊 心音低鈍 未聞及雜音 腹膨隆 肝脾肋下未及 雙上肢肌張力稍高 四肢肌力檢查不配合 病理反射陰性 輔助檢查 血常規(guī)示 WBC20 40 10 9 L N65 4 L30 5 RBC4 10 12 L HGB137g L HCT0 407 PLT227 10 9 L 血氣分析 插管后 PH 6 9 二氧化碳分壓58 3mmHg 氧分壓568 0mmHg 實際碳酸氫根 mmol L 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根 mmol L 細胞外堿剩余 mmol L 全血剩余堿 mmol L 血氧容量 ml dl 氧飽和度 二氧化碳總量 mmol L腎功能示肌酐79 6 mol L 尿素氮4 90mmol L電解質(zhì)示K 2 73mmol L Na 135 7mmol L Cl 96 2mmol L Ca2 09mmol l 淀粉酶262u L PT16 3秒 INT1 35 FDP2 376 APTT48 1秒 TT16 7秒 入院后血壓測不到 四肢冰涼 考慮酸中毒 立即予靜滴碳酸氫鈉500ml 使用多巴胺 去甲腎上腺素等升壓 入院后腹部明顯隆起 考慮吸入水較多 予留置鼻胃管抽吸 吸出褐色胃液 化驗OB 同時予深靜脈置管 予氯化鉀針10ml深靜脈微泵泵入 1 5小時且出現(xiàn)氧飽和度下降79 復(fù)查血氣分析 PH7 187 二氧化碳分壓70 9mmHg 氧分壓44mmHg 實際碳酸氫根25 4mmol L 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根20 0mmol L 細胞外堿剩余 5 3mmol L 全血剩余堿 3 5mmol L 氧飽和度72 7 二氧化碳總量27 6mmol L 電解質(zhì)示K3 21mmol L Na137 0mmol L CL93 5mmol L Ca1 81mmol L 血糖16 78mmol l 腎功能 肌酐79 6 mol L 尿素氮4 90mmol L 患者氧合下降 血氣分析示缺氧 酸中毒 較前好轉(zhuǎn) 考慮可能淡水大量吸入肺 引起肺水腫 予調(diào)高PEEP10cm水柱 潮氣量500ml 氧濃度100 繼續(xù)靜滴碳酸氫鈉125ml 調(diào)高PEEP 及氧濃度后氧合好轉(zhuǎn) 氧飽和度93 2小時后血壓102 74mmHg 在多巴胺 去甲腎上腺素維持下 考慮血壓上升 吸入大量水分 予靜推托拉噻米利尿 靜推半小時后尿量600ml 考慮血糖升高 加用胰島素微泵控制 以后血糖一直控制在10mmol l左右 入院6小時后生命體征穩(wěn)定 血壓在105 70mmHg左右 氧飽和度98 氧濃度降至60 尿量維持在200 300ml左右 瞳孔縮小至3 0mm 但仍無對光反應(yīng) 復(fù)查血氣分析 PH7 422值 二氧化碳分壓32 2mmHg 氧分壓173 0mmHg BE 3 2mmol l 電解質(zhì)示K3 6mmol L Na142 2mmol L CL105 1mmol L Ca1 8mmol L 血糖10 24mmol l到此 生命體征穩(wěn)定 氧合良好 尿量多 初級心肺復(fù)蘇順利 甲強龍500mg靜滴3天 6小時后患者瞳孔縮小 但出現(xiàn)頻繁抽搐 予甘露醇125ml靜滴脫水降顱壓 使用咪唑安定持續(xù)鎮(zhèn)靜 魯米那100mg肌注每6小時一次 但患者持續(xù)抽搐 每半小時靜推一次安定 連續(xù)靜推6次 咪唑安定劑量15mg H使用仍抽搐不止 考慮抽搐不止 加用肌松藥羅庫溴胺 使用后抽搐停止 同時繼續(xù)咪唑安定及魯米那鎮(zhèn)靜 咪唑安定劑量在15mg H 持續(xù)到第二天 查房后予減少咪唑安定劑量為5mg H 魯米納100mg肌注每6小時一次維持 繼續(xù)羅庫溴胺肌松 第三天減少羅庫溴胺劑量 但患者又出現(xiàn)抽搐 加用丙戊酸鈉針1 2g 天 鎮(zhèn)靜停止 以后逐漸撤除肌松藥 第三天晚上心率降至45次 分 心率慢時血壓下降80 50mmHg 予安裝臨時起搏器后血壓上升 第五天起使用丙戊酸鈉 咪唑安定 魯米納鎮(zhèn)靜 開始逐漸減少咪唑安定 魯米納劑量 開始停用魯米納 再減少咪唑安定 減少咪唑安定時出現(xiàn)抽搐 予加用丙戊酸鈉劑量到1 8mg 天 抽搐控制 第7天 第8天開始改用丙戊酸鈉片鼻飼 減少針劑劑量 失敗 改用丙戊酸鈉口服液 后聯(lián)合卡馬西平后抽搐控制 撤除丙戊酸鈉針 第15天出現(xiàn)睜眼 以后逐漸出現(xiàn)雙手舞動 27天后脫機 轉(zhuǎn)麗水市人民醫(yī)院做高壓氧治療 治療1遼程后家屬打電話告知 患者能回憶起銀行帳號密碼 對答正常 復(fù)蘇成功 該病例雖然不能確定心跳停止多少時間 但從后來頻繁抽搐 15天才出現(xiàn)無意識睜眼看 腦損害相當(dāng)嚴(yán)重 估計大腦皮層收到嚴(yán)重?fù)p害 瞳孔在6小時后縮小 中腦恢復(fù)較早 最后患者治療成功 結(jié)合治療過程幾點體會 初級心肺復(fù)蘇時 指南強調(diào) 多按壓 少通氣 在基本生命支持 BLS 階段 為減少因通氣而中斷按壓的次數(shù) 胸部按壓 通氣比率應(yīng)至少30 2 因為即使在最佳狀況下 CPR產(chǎn)生的心輸出量也小于正常值的20 且每次正壓通氣時的心 腦血流量立即減少 此外 盡管每分鐘通氣量小于正常 但患者肺氣體交換相對充分 這是由于患者肺血流嚴(yán)重降低 而肺泡通氣 血流比值相對正常所致 本例患者在救護車上一個醫(yī)生 持續(xù)按壓 沒有進行人工呼吸 會不會只有一個人復(fù)蘇時 持續(xù)按壓比30 2的模式更好呢 有效按壓 胸骨活動也可以通氣 如果做人工呼吸必然中斷按壓時間 思考幾個問題 復(fù)蘇成功后要采取有效措施 使顱外器官功能保持相對穩(wěn)定 才是腦復(fù)蘇的基礎(chǔ)措施 患者心跳恢復(fù)后血壓一直測不到 血氣分析示酸中毒 低血鉀 溺水后為什么會低血鉀 當(dāng)時采取快速靜滴碳酸氫鈉500ml 由于患者吸入大量水分 存在肺水腫 靠液體補鉀不能及時糾正 我們采取靜脈微泵補鉀糾正1 5小時氧飽和度下降 采取PEEP保證氧合 識別危重病人致命的危險情況 采取有效措施是ICU醫(yī)師首要工作 入院后血壓測不到 對升壓藥無效 與酸中毒 低血鉀有關(guān) 迅速糾正酸中毒 PH在7 2以上 及低血鉀是血壓回升的關(guān)鍵 心跳恢復(fù)后保證血壓穩(wěn)定 保證足夠腦血流是下一步腦復(fù)蘇能否成功的關(guān)鍵 后來由于腦水腫 引起心率減慢 血壓下降 采用起搏心率升高血壓也是基于維持循環(huán)穩(wěn)定原理 后期腦復(fù)蘇幾點體會 腦復(fù)蘇措施亞低溫治療避免過度通氣 呼吸頻率10 12次 分 控制抽搐及寒戰(zhàn) 高壓氧治療其他 大劑量激素多在用 不肯定 納洛酮 神經(jīng)節(jié)苷酯 醒腦靜等認(rèn)為是花拳繡腿 亞低溫療法 亞低溫療法 將溫度誘導(dǎo)降至32 34攝氏度至少24小時 可能有益處 可采取迅速滴注冷液體30ml kg h 簡單而有效 該患者由于在冬天 吸入大量冰冷的溪水 到病房時體溫不升 四肢冰涼 在跌入溪水起就開始了天然的亞低溫治療 臨床實際工作中 心肺復(fù)蘇后是不是真的做亞低溫治療 如何做 以前多是冰毯 冰帽使用 真的能降低體內(nèi)臟器溫度嗎 但指南推薦滴注冷液體30ml kg h 我們后來復(fù)蘇一例病人 心肺復(fù)蘇成功后輸入1000ml冰鹽水也取得成功 但該例患者停止時間短 不好說成功是輸冰鹽水有關(guān) 從該例患者以后腦細胞恢復(fù)情況看 滴注冷液體30ml kg h可能真的有效 過度通氣問題 避免過度通氣 呼吸頻率10 12次 分 PCO2在35mmHg以上 該患者開始沒有自主呼吸 后來由于采用肌松劑 呼吸頻率在10次 分 保證了PCO2達標(biāo) 但臨床工作中沒有自主呼吸病人腦損害多很嚴(yán)重 大腦皮層細胞完全死亡 復(fù)蘇機會低 而大腦皮層沒有完全死亡的常有抽搐等 自主呼吸強烈 要完全控制呼吸在10 12次 分鎮(zhèn)靜可能很深 你們?nèi)绾巫?魯米那聯(lián)合咪唑安定 常規(guī)肌松劑 控制抽搐 控制抽搐對腦復(fù)蘇意義不需說明 腦復(fù)蘇時不但要控制抽搐 還要控制腦細胞異常