患者緊急狀態(tài)時(shí)的護(hù)理應(yīng)急處理.doc

患者緊急狀態(tài)時(shí)的護(hù)理應(yīng)急處理患者緊急狀態(tài)時(shí)的護(hù)理應(yīng)急處理（一）輸血反應(yīng)防范與應(yīng)急處理1.防范措施（1）血液必須由醫(yī)護(hù)人員領(lǐng)取。（2）嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”制度，發(fā)血者和領(lǐng)血者共同核對(duì)。（3）血液領(lǐng)回病房后，須盡快輸注，不得退回。遇特殊情況暫時(shí)不能輸注者，應(yīng)立即送回輸血科寄存（15分鐘內(nèi)），標(biāo)明寄存開始時(shí)間。切忌用非儲(chǔ)血冰箱儲(chǔ)存血液。 （4）進(jìn)行輸血治療時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行輸血操作規(guī)范，輸血前由2人帶病歷共同到患者床旁再次核對(duì)，確保輸血正確無誤。（5）對(duì)有過敏史的受血者，輸血前遵醫(yī)囑使用抗過敏藥物。（6）輸血速度適宜。開始輸血時(shí)速度宜慢，15分鐘后無不良反應(yīng)可根據(jù)需要調(diào)整速度。（7）加強(qiáng)巡視，保證輸血安全。輸注后30分鐘內(nèi)嚴(yán)密觀察受血者生命體征和病情變化，仔細(xì)詢問和傾聽患者主訴。2.處理措施1）發(fā)生輸血反應(yīng)后，立即減慢或停止輸血，報(bào)告醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及科主任，迅速查明原因，對(duì)癥處理，盡量避免對(duì)患者身體造成損害，將損害降至最低程度。（1）發(fā)熱反應(yīng)：反應(yīng)輕者，減慢輸血速度。若癥狀呈進(jìn)行性發(fā)展，應(yīng)停止輸血，保留輸血器、剩余血液備查。遵醫(yī)囑進(jìn)行對(duì)癥處理：畏寒、發(fā)冷時(shí)，注意保暖；高熱時(shí)給予物理降溫或遵醫(yī)囑使用藥物治療。（2）過敏反應(yīng)：輕者減慢輸血速度，繼續(xù)觀察，重者立即停止輸血；呼吸困難者給予吸氧，嚴(yán)重喉頭水腫者行氣管切開，循環(huán)衰竭者應(yīng)給予抗休克治療；根據(jù)醫(yī)囑給予01腎上腺素051ml皮下注射，或用抗過敏藥物和激素如異丙嗪、氫化可的或地塞米松等（3）溶血反應(yīng)：可凝溶血反應(yīng)時(shí)立即停止輸血，更換輸血器，輸注生理鹽水；核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄；抽取患者血標(biāo)本與血袋剩余血一并送輸血科檢驗(yàn)；密切觀察腎區(qū)癥狀及尿液變化，遵醫(yī)囑給予吸氧、堿化尿液等對(duì)癥處理；對(duì)尿少、閉尿者，按急性腎衰竭處理，必要時(shí)行透析療法。2）監(jiān)測(cè)生命體征和觀察病情變化，穩(wěn)定患者及家屬情緒，及時(shí)完善各項(xiàng)記錄。3)填寫輸血反應(yīng)報(bào)告單，上報(bào)護(hù)理部、輸血科、醫(yī)院感染管理等職能部門。4)患者或家屬有異議時(shí)，按有關(guān)程序?qū)κＳ嘌?、輸血器進(jìn)行封存、雙方簽字送檢。3.處理程序可疑溶血反應(yīng)立即停止輸血更換輸血器輸注生理鹽水核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄報(bào)告醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及科主任遵醫(yī)囑采取救治措施監(jiān)測(cè)生命體征和觀察病情變化完善各項(xiàng)記錄保留血袋剩余血與采患者血樣送檢填寫輸血反應(yīng)報(bào)告卡報(bào)告相關(guān)部門。（二）輸液反應(yīng)防范與應(yīng)急處理1.防范措施（1）質(zhì)量檢查 嚴(yán)格檢查藥物及輸液器具的質(zhì)量。（2）合理用藥 一瓶液體中盡量避免多種藥物聯(lián)合使用，特殊用藥，兩瓶之間連續(xù)靜脈輸液時(shí)，使用生理鹽水沖管，以減少藥物相互配伍或避免其他原因造成的藥物沉淀或結(jié)晶。（3）減少微粒 計(jì)劃配藥，選擇大小合適的注射器抽吸藥物，盡可能避免反復(fù)穿刺膠塞，減少藥液中微粒的產(chǎn)生，現(xiàn)配現(xiàn)用。（4）環(huán)境適宜 配藥應(yīng)在治療室。（5）操作規(guī)范 輸液治療嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則及輸液操作規(guī)程。（6）遵醫(yī)囑或根據(jù)患者年齡及藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液速度，密切觀察用藥后反應(yīng)。2.處理措施發(fā)生輸液反應(yīng)后，立即減慢或停止輸液，報(bào)告醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及科主任，迅速對(duì)癥處理，盡量避免對(duì)患者身體造成損害，將損害降至最低程度。（1）發(fā)熱反應(yīng) 根據(jù)病情輕重，選擇相應(yīng)的處理措施。1）對(duì)不能明確的輸液后發(fā)熱反應(yīng)，應(yīng)減慢輸液速度、保暖，嚴(yán)密觀察。2）對(duì)高熱者給予物理降溫或遵醫(yī)囑給予藥物治療，及時(shí)對(duì)癥處理。3）嚴(yán)重者或能明確與該藥物相關(guān)，立即停止該藥物輸入，更換液體和輸液器，保留輸液器具和剩余藥液備查。4）遵醫(yī)囑抽血做血培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。5）觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，及時(shí)完善各項(xiàng)記錄。6）患者家屬有異議時(shí)，立即按有關(guān)程序?qū)κＳ嗨幬锛拜斠浩骶哌M(jìn)行封存、雙方簽字并送檢。7）及時(shí)報(bào)告護(hù)理部、醫(yī)院感染管理、藥劑科、消毒供應(yīng)中心等部門。（2）急性肺水腫1）立即停止或減慢輸液。2）協(xié)助患者取半臥位或坐位，雙下肢下垂以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)。3）高濃度（68L/min）吸入經(jīng)過30%-50%乙醇濕化處理的氧氣，降低肺泡表面張力，減輕缺氧癥狀。4）遵醫(yī)囑給藥。5）觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，及時(shí)完善各項(xiàng)記錄。3.處理程序（1）發(fā)熱反應(yīng)應(yīng)急處理程序 立即減慢或停止輸液更換液體和輸液器報(bào)告醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)遵醫(yī)囑給藥監(jiān)測(cè)生命體征和觀察病情變化完善各項(xiàng)記錄保留輸液器和藥液必要時(shí)封存、送檢報(bào)告相關(guān)部門。（2）急性肺水腫應(yīng)急處理程序 立即減慢或停止輸液協(xié)助患者取端坐位報(bào)告醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)遵醫(yī)囑給藥、吸氧等處理監(jiān)測(cè)生命體征和觀察病情變化完善各項(xiàng)記錄。 （三）患者發(fā)生化療藥物外滲時(shí)的應(yīng)急處理1.防范措施(1)選擇合適的靜脈：以彈性好、管腔大、回流通暢的血管，先遠(yuǎn)端，后近端；下肢靜脈易栓塞，除非上腔靜脈壓迫，不宜選用下肢靜脈給藥；避免手背及關(guān)節(jié)附近部位給藥。(2)提高靜脈穿刺一次成功率。(3) 保護(hù)靜脈穿刺點(diǎn)：保持針眼處無菌，敷料嚴(yán)密、固定好，以減少污染。(4)引路注射和化療后沖洗：化療藥應(yīng)用前用等滲液50100ml沖洗血管，確保無滲漏時(shí)再用化療藥；兩種藥物之間應(yīng)用10-20ml生理鹽水過渡，結(jié)束后輸注等滲液50-100ml以減輕殘留藥物的刺激。(5)靜脈留置方式的選擇1)經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）及植入式靜脈輸液港(VPA），PICC或VPA置管在靜脈炎、留置時(shí)間方面明顯優(yōu)于普通靜脈留置針，是一種安全、有效、可以長(zhǎng)期保留靜脈輸液通路的方法。2)中心靜脈置管(cvc)對(duì)于外周循環(huán)受損,外周神經(jīng)病變或上腔靜脈壓迫綜合征患者,可以考慮使用頸內(nèi)靜脈及股靜脈穿刺置管中心靜脈留置方式輸注化療藥物。（6）嚴(yán)密觀察局部反應(yīng)：靜脈輸注化療藥過程中，經(jīng)常觀察局部有無疼痛、腫脹、紅斑，用生理鹽水通過靜脈通路檢測(cè)回血情況，禁止用化療藥物直接檢測(cè)回血情況。如果患者輸液局部有燒灼感或疼痛感，不論是否有滲漏表現(xiàn)，均立即停藥，更換輸液部位，按外滲處理。對(duì)于中心靜脈置管輸液的患者，除觀察上述情況外，只要出現(xiàn)液體流速變慢、穿刺同側(cè)胸痛應(yīng)考慮藥物外滲。發(fā)生藥物外滲時(shí)，應(yīng)立即更換穿刺部位并做好記錄和評(píng)估。2.處理措施（1）外周淺靜脈輸注外滲時(shí)的處理1)殘余藥及外滲藥物的緊急處理：若藥物外滲發(fā)生在外周靜脈，應(yīng)立即停止輸注，在拔針前盡量抽出外滲藥物，回抽的血液及液體以35 mL為宜。應(yīng)用相應(yīng)藥物的拮抗劑，從原靜脈通路注入或在外滲局部皮膚行皮下注射，使拮抗劑更容易接近細(xì)胞毒性藥物，起到最大效果。2）局部封閉：常用藥物有0.25l普魯卡因加地塞米松、透明質(zhì)酸酶、酚妥拉明。3）應(yīng)用理化因素處理： 一般處理：在藥物外滲的48h內(nèi)，抬高受累部位，避免局部受壓，以利靜脈、淋巴回流，促進(jìn)局部外滲藥物的吸收。 冷敷、冰敷：冷敷可減輕蒽環(huán)類抗癌藥、紫杉醇、氮芥、阿霉素等所致皮膚損傷程度，可用冰袋間斷冷敷藥物外滲處皮膚2448h。滲漏初期46冷敷效果優(yōu)于中藥濕敷，且早期不可熱敷。冰敷可使局部血管收縮，減輕局部充血或出血，減少藥物吸收，并滅活外滲藥。冰敷適用于長(zhǎng)春新堿類藥物引起的外滲。常規(guī)方法是發(fā)生滲漏24 h后用50硫酸鎂濕熱敷，消腫。 記錄外滲液量、輸注部位、藥物濃度、患者癥狀及累及范圍。（2）中心靜脈（CVC）輸注時(shí)外滲的處理程序：1)一旦患者感覺CVC部位有不適、疼痛、燒灼感、腫脹，胸部不適或輸液速度發(fā)生變化，應(yīng)立即停止輸液。2）盡可能回抽滲出液。 3）給予適當(dāng)?shù)慕舛緞?）應(yīng)用理化因素處理同外周靜脈輸注引起的外滲。5）必要時(shí)攝正側(cè)位胸片，確定滲液的原因及影響范圍，并請(qǐng)外科會(huì)診。3.處理程序化療藥物外滲立即停止給藥，回抽靜脈血抬高患肢局部處理（封閉、冷敷、冰敷、熱敷）觀察療效并記錄報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)（填寫不良事件報(bào)告表）。（四）病房發(fā)現(xiàn)傳染病患者時(shí)的應(yīng)急處理1.防范措施（1）護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)中華人民共和國(guó)傳染病防治法、中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施辦法，掌握甲類、乙類、丙類傳染病分類及疫情報(bào)告的規(guī)定時(shí)間等相關(guān)法律、法規(guī)。（2）掌握各類傳染病的傳染源、傳播途徑及立即采取消毒隔離措施。2.處理措施（1）發(fā)現(xiàn)傳染病和疑似傳染病，甲類或乙類傳染病，在第一時(shí)間內(nèi)立即報(bào)告有關(guān)部門（醫(yī)務(wù)部、院感科、護(hù)理部），各類傳染病按規(guī)定上報(bào)疫情。（2）熟悉掌握職業(yè)防護(hù)知識(shí)，做好自身防護(hù)。（3）根據(jù)傳染病的性質(zhì)，立即采取相應(yīng)的隔離措施。 （4）保護(hù)其他患者和家屬。 （5）患者應(yīng)用的物品按消毒隔離要求處理。 （6）患者轉(zhuǎn)科、出院、轉(zhuǎn)院后，應(yīng)按傳染病性質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格的終末消毒。3.處理程序發(fā)現(xiàn)傳染病和疑似傳染病甲類或乙類傳染病，第一時(shí)間內(nèi)立即報(bào)告有關(guān)部門做好自身防護(hù)采取隔離措施保護(hù)其他患者患者的物品消毒隔離處理患者轉(zhuǎn)科、出院、轉(zhuǎn)院后，按傳染病性質(zhì)嚴(yán)格的終末消毒。（五）藥物過敏性休克防范與應(yīng)急處理1.防范措施（1）用藥前詳細(xì)詢問患者藥物過敏史、用藥史、家族史，已知對(duì)某種藥物過敏的患者，應(yīng)禁用該藥物（TAT行脫敏注射）。（2）正確配置皮試液，并現(xiàn)配現(xiàn)用，正確實(shí)施藥物過敏試驗(yàn)。（3）過敏試驗(yàn)陽性者，報(bào)告醫(yī)生，并在床頭卡、醫(yī)囑單、病歷夾、三測(cè)單、治療卡上注明過敏藥物名稱，床尾（或床頭）掛醒目的過敏試驗(yàn)陽性藥物標(biāo)志，并告知患者和家屬。（4）嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)，注射前做好急救準(zhǔn)備工作，用藥過程中密切觀察藥物反應(yīng)，警惕過敏反應(yīng)的發(fā)生。2.處理措施 （1）一旦發(fā)生過敏性休克，應(yīng)立即停藥，就地?fù)尵取＃?）將患者立即平臥，保持氣道暢通并吸氧，做好氣管插管或切開的準(zhǔn)備工作。（3）迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑使用腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、血管活性藥物、抗組胺類藥物等，并記錄。（4）密切觀察并記錄患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征及尿量等變化，注意保暖。患者未脫離危險(xiǎn)期，不宜搬動(dòng)。（5）發(fā)生呼吸、心臟驟停時(shí)應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇術(shù)。（6）6小時(shí)內(nèi)完善搶救記錄。（7）做好患者和家屬的安撫工作。3.處理程序發(fā)生過敏性休克立即停藥、就地?fù)尵绕脚P報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)吸氧、保持呼吸道通暢、維持有效通氣建立靜脈通路、遵醫(yī)囑給藥遵醫(yī)囑注射腎上腺素或地塞米松，解除支氣管痙攣、維持有效循環(huán)心跳驟停時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)密切觀察病情變化，做好記錄安撫患者及家屬交代患者及家屬避免使用該類藥物。（六）意外脫管防范與應(yīng)急處理1.防范措施（1）所有管道都必須妥善固定，由置管者做好標(biāo)記，詳細(xì)記錄管道名稱、留置時(shí)間、部位、長(zhǎng)度，觀察和記錄引流管引流液的性質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。（2）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，加強(qiáng)對(duì)高?；颊撸ㄈ缫庾R(shí)障礙、躁動(dòng)、有拔管史、依從性差的患者）的觀察及重點(diǎn)時(shí)段（中、晚夜班和交接班時(shí)段）的交接。（3）做好患者及家屬的健康宣教，提高其防范意識(shí)及管道自護(hù)能力。（4）嚴(yán)守操作規(guī)程，治療護(hù)理中動(dòng)作輕柔，注意保護(hù)導(dǎo)管，防止導(dǎo)管脫落。（5）加強(qiáng)培訓(xùn)，提高護(hù)士防導(dǎo)管脫出移位的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)：如PICC的置管，穿刺時(shí)盡量避開肘窩；應(yīng)以透明敷料固定體外導(dǎo)管，以保證導(dǎo)管固定牢固，也可使用固定翼加強(qiáng)導(dǎo)管固定；更換敷料時(shí)，自下而上去除敷料，避免將導(dǎo)管帶出體外。2.處理措施根據(jù)脫落導(dǎo)管的類別采取相應(yīng)的措施，查找原因，防止再次脫管，做好記錄和交接班。（1）傷口引流管：馬上報(bào)告醫(yī)生，將脫出的引流管交醫(yī)生查看有無斷裂在體內(nèi)，觀察傷口滲出情況；需要再次置管時(shí)，協(xié)助醫(yī)生做好相關(guān)準(zhǔn)備。（2）胸腔閉式引流管：引流管與引流瓶連接處脫落或引流瓶損壞，立即夾閉引流管并更換引流裝置；引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后，用凡士林紗布封閉傷口通知醫(yī)生并協(xié)助處理。（3）“T”管：報(bào)告醫(yī)生，密切觀察腹痛情況，告知患者暫禁食禁飲，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生重新插管。（4）胃管：觀察患者有無窒息的表現(xiàn)；觀察患者腹脹情況；需要再次置管時(shí)，協(xié)助醫(yī)生做好相關(guān)準(zhǔn)備。（5）導(dǎo)尿管：觀察患者尿道有無損傷征象；評(píng)估患者膀胱充盈度、是否能自行排尿，必要時(shí)遵醫(yī)囑重新置管。（6）氣管導(dǎo)管：對(duì)氣管切開患者立即用止血鉗撐開氣管切開口，確保氣道通暢，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予緊急處理。（7）PICC管/深靜脈置管導(dǎo)管堵塞或部分脫出：觀察導(dǎo)管的長(zhǎng)度，用無菌注射器抽回血，如果無回血，報(bào)告醫(yī)生可遵醫(yī)囑用肝素鈉液或尿激酶通管，如導(dǎo)管不通暢則拔管；如果有回血，用生理鹽水沖管保持通暢，并重新固定，嚴(yán)禁將脫出的導(dǎo)管回送。導(dǎo)管完全脫出：測(cè)量導(dǎo)管的長(zhǎng)度，觀察導(dǎo)管有無損傷或斷裂；評(píng)估穿刺部位是否有血腫及滲血，用無菌棉簽壓迫穿刺部位，直到完全止血；消毒穿刺點(diǎn)，用無菌敷貼覆蓋；評(píng)估滲出液的性狀、量；根據(jù)需要重新置管。導(dǎo)管斷裂：如為體外部分?jǐn)嗔眩尚迯?fù)導(dǎo)管或拔管；如為體內(nèi)部分?jǐn)嗔?，?yīng)立即用止血帶扎于上臂；如導(dǎo)管尖端已飄移至心室，應(yīng)制動(dòng)患者，在X線透視下確定導(dǎo)管位置，以介入手術(shù)取出導(dǎo)管。（8）自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）導(dǎo)管：立即檢查導(dǎo)管末端是否完整，報(bào)告經(jīng)管醫(yī)生及麻醉師進(jìn)行處理，密切觀察病情及生命體征變化。3.處理程序發(fā)生脫管應(yīng)急處理并立即報(bào)告醫(yī)生協(xié)助醫(yī)生處理，必要時(shí)重新置管密切觀察病情變化查找原因、防止再次脫管做好記錄及交接班。（七）窒息防范與應(yīng)急處理1.防范措施（1）評(píng)估患者誤吸的高危因素：意識(shí)障礙；吞咽、咳嗽反射障礙；嘔吐物不能有效排出；鼻飼管脫出或食物返流；頭頸部手術(shù)；氣管插管或氣管切開；小兒、年老、體弱及進(jìn)食過快者等。對(duì)誤吸的高?；颊撸才詡涑槲燃本妊b置。（2）指導(dǎo)患兒家屬避免使用容易引起誤吸的玩具和食物。（3）對(duì)意識(shí)、吞咽、咳嗽障礙的患者，遵醫(yī)囑鼻飼流汁，注意妥善固定管道，防止其移位、脫出。（4）患者嘔吐時(shí)，應(yīng)彎腰低頭或頭偏于一側(cè)，及時(shí)清理嘔吐物。（5）不能自行排痰的患者，及時(shí)抽吸口鼻、氣道分泌物和痰液，保持呼吸道通暢。（6）指導(dǎo)患者及家屬選擇合適的食物，進(jìn)食速度宜慢，進(jìn)食過程中避免談笑、責(zé)罵、哭泣等情緒波動(dòng)。2.處理措施（1）患者發(fā)生窒息時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，查找窒息的原因。（2）針對(duì)導(dǎo)致窒息的原因采取相應(yīng)的搶救措施。誤吸：意識(shí)尚清醒的患者可采用立位或坐位，搶救者站在患者背后雙臂環(huán)抱患者，一手握拳，使拇指掌關(guān)節(jié)突出點(diǎn)頂住患者腹部正中線臍上部位，另一只手的手掌壓在拳頭上，連續(xù)快速向內(nèi)、向上推壓沖擊610次(注意勿傷及肋骨)?；杳缘沟氐幕颊卟捎醚雠P位，搶救者騎跨在患者髖部，按上法推壓沖擊臍上部位。通過沖擊上腹部，突然增大腹內(nèi)壓力，可以抬高膈肌，使氣道瞬間壓力迅速加大，肺內(nèi)空氣被迫排出的同時(shí)阻塞氣管的食物(或其他異物)上移并被驅(qū)出。如果無效，隔幾秒鐘后，可重復(fù)操作一次。（2）幼兒喉部異物：現(xiàn)場(chǎng)人員應(yīng)沉著冷靜，迅速抓住幼兒雙腳將其倒提，同時(shí)用空心掌擊拍其背部，如異物不能取出，應(yīng)緊急氣管切開或手術(shù)取異物。（3）咯血導(dǎo)致的窒息：應(yīng)立即有效解除呼吸道阻塞，清除氣道內(nèi)的血液，保持氣道通暢。若發(fā)現(xiàn)咯血過程中咯血突然減少或停止，患者煩躁、表情恐懼、紫紺等窒息先兆時(shí)應(yīng)立即用吸引器吸出咽喉及支氣管血塊。（4）頭頸部手術(shù)或氣管切開術(shù)后：應(yīng)迅速報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行緊急處理。（5）呼吸困難者應(yīng)立即吸氧，必要時(shí)行氣管內(nèi)插管、氣管切開術(shù)或呼吸機(jī)輔助呼吸。（6）監(jiān)測(cè)患者病情變化，出現(xiàn)意識(shí)喪失、呼吸心跳停止時(shí)，立即進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇搶救。（7）做好記錄并詳細(xì)交接班。3.處理程序發(fā)生窒息立即清理呼吸道、吸氧、報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行針對(duì)性處理監(jiān)測(cè)病情護(hù)理記錄交接病情。（八）燙傷防范與應(yīng)急處理1.防范措施（1）設(shè)立醒目的標(biāo)識(shí)（如熱水、開水等）。（2）對(duì)相關(guān)患者進(jìn)行預(yù)防燙傷的健康教育，強(qiáng)化對(duì)兒童和老人的安全宣教。（3）教會(huì)患者和家屬正確使用保暖用具。如：使用熱水袋時(shí)用厚毛巾包裹，不直接接觸皮膚，經(jīng)常查看熱水袋的位置及蓋子是否擰緊；熱水袋溫度成人不超過60，嬰幼兒、老年人、術(shù)后麻醉未醒、感覺遲鈍、末梢循環(huán)不良、昏迷等患者低于50。（4）新生兒燙傷: 嚴(yán)禁直接使用熱水袋為新生兒復(fù)溫。新生兒沐浴時(shí)必須經(jīng)過兩次試溫；嚴(yán)禁戴手套為新生兒沐浴，因消毒隔離需要必須戴手套操作時(shí)，只能選擇盆浴，并測(cè)好水溫后方可進(jìn)行操作。（5）電器灼傷: 安全使用各類醫(yī)療電器，防止因局部潮濕（汗水、血液等）導(dǎo)致電灼傷。使用溫療儀時(shí)，護(hù)士應(yīng)熟練掌握使用方法，密切監(jiān)測(cè)溫度的變化，觀察治療部位的局部情況，告知患者和家屬不隨意調(diào)節(jié)儀器。（6）教會(huì)患者和家屬正確使用生活設(shè)施:調(diào)節(jié)水溫時(shí)，先開冷水開關(guān)，再開熱水開關(guān)；使用完畢，先關(guān)熱水開關(guān)，再關(guān)冷水開關(guān)。開水瓶放在固定且不易觸碰的地方。2.處理措施（1）脫離熱源，立即用冷水沖洗燙傷部位或?qū)?chuàng)面浸入潔凈的水中浸泡2030分鐘，特殊部位可用冷敷。（2）根據(jù)燙傷程度、面積大小給予適當(dāng)處理。度燙傷：屬于表皮燙傷，皮膚會(huì)有發(fā)紅且疼痛的現(xiàn)象。處理措施：冷敷，可用透明貼或濕潤(rùn)燒傷膏。II度燙傷：淺II度燙傷傷及表皮和真皮淺層，產(chǎn)生水泡，色素沉著；深I(lǐng)I度燙傷可能會(huì)深及表皮下方的真皮層。處理措施：正確處理水泡：避免小水泡破損，大水泡可低位刺破放出水泡液；已破的水泡或污染較重者，應(yīng)徹底消毒、清洗創(chuàng)面，外敷水膠體敷料或濕潤(rùn)燒傷膏。III度燙傷：燙傷直達(dá)皮下組織，皮膚有發(fā)硬、發(fā)白或發(fā)黑的現(xiàn)象，雖然疼痛感并不明顯，但卻是非常嚴(yán)重的燙傷。處理措施：應(yīng)請(qǐng)燒傷科醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)處理、指導(dǎo)治療。（3）查找原因，采取針對(duì)性整改措施，安慰患者并進(jìn)行健康教育，防止類似事件的再次發(fā)生。3.處理程序 發(fā)生燙傷立即脫離熱源正確處理創(chuàng)面遵醫(yī)囑用藥尋找原因及時(shí)整改。（九）壓瘡防范與應(yīng)急處理1.防范措施（1）對(duì)高?；颊哌M(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估，采取針對(duì)性的預(yù)防措施。（2）難免壓瘡患者應(yīng)填寫難免壓瘡申報(bào)表，護(hù)理部指定專人予以監(jiān)測(cè)、追蹤、指導(dǎo)。對(duì)疑難或愈合不佳者組織護(hù)理會(huì)診。（3）保持床單位清潔、干燥、平整。對(duì)大小便失禁患者注意肛周及會(huì)陰部皮膚護(hù)理。（4）定時(shí)更換體位，23小時(shí)翻身1次，按摩骨隆突處或受壓部位。 （5）癱瘓患者或病情不允許翻身的患者，可用多功能按摩床墊，骨隆突處或受壓部位可使用減壓貼等減少局部壓力。（6）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。2.處理措施避免或減少導(dǎo)致壓瘡的因素，根據(jù)壓瘡的程度采取相應(yīng)的措施：（1）可疑深部組織損傷期臨床表現(xiàn)：完整的皮膚色素改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃捥幚泶胧翰扇p壓措施或早期使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)。（2）第期：可疑深部組織損傷期臨床表現(xiàn)：完整的皮膚色素改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃捥幚泶胧翰扇p壓措施或早期使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)。（3）第II期：表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮層。臨床表現(xiàn)：疼痛、水皰或破皮。處理措施：避免局部繼續(xù)受壓，定時(shí)更換體位，使用氣墊床。妥善處理創(chuàng)面，預(yù)防感染，有條件者可使用水膠體敷料。促進(jìn)上皮組織修復(fù)，有條件者可使用表皮生長(zhǎng)因子。（4）第III期：表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，但尚未穿透筋膜及肌肉層。臨床表現(xiàn)：有不規(guī)則的深凹，傷口基部與傷口邊緣連接處可能有潛行凹洞，可有壞死組織及滲液，但傷口基部基本無痛感。處理措施：根據(jù)創(chuàng)面情況進(jìn)行換藥，保持局部清潔，必要時(shí)清創(chuàng)，可使用潰瘍貼等敷料，促進(jìn)傷口濕性愈合。（5）第IV期：全皮層損害，涉及筋膜、肌肉、骨。臨床表現(xiàn)：肌肉或骨暴露，可有壞死組織、潛行、瘺管，滲出液較多。處理措施：清創(chuàng)，去除壞死組織；促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，必要時(shí)手術(shù)治療。（6）不可分期臨床表現(xiàn)：失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被傷口床的腐痂和(或)痂皮覆蓋處理措施：根據(jù)情況選擇清創(chuàng)或者保留干痂，創(chuàng)面處理同潰瘍期3.處理程序評(píng)估壓瘡高危患者采取防范措施根據(jù)壓瘡分期進(jìn)行處理做好記錄及交接班。（十）用藥錯(cuò)誤防范與應(yīng)急處理 1.防范措施（1）妥善保管藥物 藥物的放置符合藥物存儲(chǔ)要求，專柜（專屜）、分類、原包裝存放（在使用前不能去掉包裝和標(biāo)簽）；高危藥物單獨(dú)存放，有醒目標(biāo)識(shí)。留存基數(shù)的品種和數(shù)量宜少不宜多。（2）杜絕過期藥物 堅(jiān)持“先進(jìn)先出”、“需多少領(lǐng)多少”的原則，定時(shí)清理，及時(shí)更換快過期藥物，報(bào)廢過期藥物。（3）杜絕不規(guī)范處方與口授處方（非緊急情況下），及時(shí)識(shí)別和糾正有問題的醫(yī)囑，從源頭杜絕或減少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。（4）正確執(zhí)行醫(yī)囑 做到正確的時(shí)間、正確的患者、正確的劑量、正確的途徑和正確的方式給藥，認(rèn)真觀察患者用藥后的反應(yīng)。（5）嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度 堅(jiān)持“三查八對(duì)”，嚴(yán)格檢查藥品質(zhì)量。（6）用藥前再次核對(duì)床號(hào)、姓名及藥物，詢問患者用藥史和藥物過敏史，傾聽患者主訴，如有疑問，停止用藥，再次查對(duì)無誤，方可執(zhí)行。（7）加強(qiáng)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，不斷提高和更新臨床藥學(xué)知識(shí)，提高用藥水平。2.處理措施（1）發(fā)現(xiàn)藥物錯(cuò)誤或用藥對(duì)象錯(cuò)誤后，立即停止藥物的使用，報(bào)告醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)，迅速采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施，盡量避免對(duì)患者身體造成損害，將損害降至最低程度。（2）發(fā)現(xiàn)輸液瓶?jī)?nèi)有異物、絮狀物，疑為真菌或其他污染物質(zhì)時(shí)，立即停止液體輸入，更換輸液器，遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)的處理，如抽患者血樣做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)，抗真菌、抗感染治療等。（3）保存剩余藥物備查及輸液裝置備查。（4）密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，完善各種記錄。采取補(bǔ)救措施過程中，盡量不驚動(dòng)患者，避免正面沖突影響補(bǔ)救措施的實(shí)施。（5）妥善處理后選擇時(shí)機(jī)與患者和/或家屬進(jìn)行溝通，爭(zhēng)取取得理解和配合。（6）如患者或家屬有異議，在醫(yī)患雙方在場(chǎng)時(shí)封存剩余液體，及時(shí)送檢。（7）當(dāng)事人填寫“護(hù)理不良事件報(bào)告表”，科室及時(shí)討論、分析，針對(duì)事件引發(fā)原因進(jìn)行整改，根據(jù)情節(jié)和對(duì)患者的影響提出處理意見。護(hù)士長(zhǎng)按照護(hù)理不良事件報(bào)告制度的要求在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)上報(bào)護(hù)理部等職能部門。3.處理程序用藥錯(cuò)誤停止用藥報(bào)告醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)積極采取救治措施觀察病情變化完善各項(xiàng)記錄患者或家屬有異議封存藥物送檢填寫“護(hù)理不良事件報(bào)告表”科室討論、提出整改意見向護(hù)理部等職能部門報(bào)告。 （十一）針刺傷防范與應(yīng)急處理1.防范措施（1）加強(qiáng)職業(yè)安全防護(hù)培訓(xùn)，糾正不安全注射行為。尤其對(duì)新上崗人員強(qiáng)化經(jīng)血液傳播疾病知識(shí)、防護(hù)用物（如手套等）的應(yīng)用、醫(yī)療銳器的處理、銳器刺傷后的處理措施等，提高護(hù)士的自我防護(hù)意識(shí)。（2）改善工作環(huán)境，提供足量、有效的防護(hù)用品。（3）建立醫(yī)院職業(yè)暴露報(bào)告系統(tǒng)。醫(yī)護(hù)人員在針刺意外或黏膜接觸患者血液等職業(yè)暴露后要向有關(guān)部門報(bào)告，以便及時(shí)采取有效措施，減少職業(yè)感染的危險(xiǎn)性。2.處理措施（1）緊急處理：不慎被尖銳物體劃傷或刺破時(shí)，用流動(dòng)水和/或肥皂液立即沖洗被污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜；如有傷口，應(yīng)在傷口旁端以離心方向輕輕擠出血液，用肥皂液和流動(dòng)水沖洗，再用23%碘酊、0.5%碘伏或75%乙醇消毒，并包扎傷口，必要時(shí)外科處理，如為艾滋病、乙肝、丙肝等血液被暴露的粘膜，應(yīng)反復(fù)用生理鹽水沖洗。（2）傷情評(píng)估：按照職業(yè)暴露的級(jí)別和暴露源的病毒載量水平分為一、二、三級(jí)和輕度型、重度型及暴露源不明型，分級(jí)分型確定詳見衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）。（3）預(yù)防性用藥：被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺破后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)抽血查乙肝、丙肝抗體。同時(shí)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，按1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月接種乙肝疫苗。艾滋病病毒職業(yè)暴露時(shí)根據(jù)傷情實(shí)施預(yù)防性用藥方案。（4）追蹤隨訪：乙肝、丙肝追蹤隨訪6個(gè)月，梅毒追蹤隨訪3個(gè)月。被HIV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷時(shí)，應(yīng)進(jìn)行血源性傳播疾病的血清學(xué)水平的基線檢查，在24小時(shí)內(nèi)抽血查HIV抗體，并報(bào)告院內(nèi)感染科、保健科進(jìn)行登記、追訪等，按第4周、第8周、第12周及6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)復(fù)查病毒抗體，作相應(yīng)處理。3.處理程序立即沖洗、消毒處理傷口傷情評(píng)估針對(duì)性地進(jìn)行實(shí)驗(yàn)檢查和預(yù)防用藥登記、上報(bào)追蹤隨訪。（十二）跌倒防范與應(yīng)急處理1.防范措施（1）定期檢查病房設(shè)施，保持設(shè)施完好，杜絕安全隱患。（2）病房環(huán)境光線充足，地面平坦干燥，特殊情況有防滑警示牌。（3）對(duì)住院患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，識(shí)別跌倒的高?；颊卟⒂枰灾攸c(diǎn)防范。做好健康宣教，增強(qiáng)患者及家屬的防范意識(shí)。（4）服用鎮(zhèn)靜、安眠藥的患者未完全清醒時(shí)，不要下床活動(dòng)；服用降糖、降壓等藥物的患者，應(yīng)注意觀察用藥后的反應(yīng)，預(yù)防跌倒。（5）長(zhǎng)期臥床、產(chǎn)后、術(shù)后第一次小便時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)在床上小便，確實(shí)需要起床小便，應(yīng)有人在床旁守護(hù)，改變體位時(shí)動(dòng)作要慢，防止因體位性低血壓或體質(zhì)虛弱而致跌倒。（6）對(duì)骨折、截肢等行動(dòng)不便者初次下床行走時(shí)，應(yīng)有人守護(hù)，并告知拐杖等助行器的使用方法。（7）對(duì)于躁動(dòng)不安、意識(shí)不清、年老體弱、嬰幼兒以及運(yùn)動(dòng)障礙等易發(fā)生墜床的患者，應(yīng)予護(hù)欄等保護(hù)裝置，并對(duì)照顧者給予相關(guān)指導(dǎo)。2.處理措施（1）當(dāng)患者突然跌倒時(shí)，護(hù)士立即到患者身邊，評(píng)估患者意識(shí)、受傷部位與傷情、全身狀況等情況，并初步判斷跌傷原因，報(bào)告醫(yī)生。（2）疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)摔傷的部位和傷情采取相應(yīng)的搬運(yùn)方法，協(xié)助醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行處理。（3）患者頭部摔傷，出現(xiàn)意識(shí)障礙等嚴(yán)重情況時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，迅速采取相應(yīng)的急救措施，并嚴(yán)密觀察病情變化。（4）受傷程度較輕者，囑其臥床休息，安慰患者，酌情進(jìn)行檢查和治療。（5）對(duì)于皮膚出現(xiàn)瘀斑者進(jìn)行局部冷敷；皮膚擦傷滲血者用碘伏清洗傷口后，以無菌敷料包扎；出血較多者先用無菌敷料壓迫止血，再由醫(yī)生酌情進(jìn)行傷口清創(chuàng)縫合，并遵醫(yī)囑注射破傷風(fēng)抗毒素。（6）孕婦發(fā)生跌倒，應(yīng)觀察和記錄有無陰道流血、流水和宮縮，早期發(fā)現(xiàn)和處理流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、胎盤早剝等。（7）了解患者跌倒時(shí)的情形，分析跌倒原因，加強(qiáng)巡視，向患者及家屬做好健康宣教，提高防范意識(shí)。3.處理程序患者跌倒評(píng)估傷情報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行必要檢查對(duì)癥處理嚴(yán)密觀察病情變化并記錄認(rèn)真交班強(qiáng)化健康教育。（十三）患者自殺防范與應(yīng)急處理1.防范措施（1）加強(qiáng)巡視，了解患者心理狀況，對(duì)有自殺傾向的患者給予心理疏導(dǎo)并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，進(jìn)行重點(diǎn)交接班。（2）及時(shí)與家屬溝通，密切觀察患者心理狀況、情緒變化，與家屬共同做好患者心理護(hù)理，盡量減少不良刺激；告知家屬需24小時(shí)陪護(hù)不得離開患者，并要求患者家屬在告知書上簽字。（3）檢查患者室內(nèi)環(huán)境、用物，清除不安全的器具和藥品，必要時(shí)對(duì)患者給予保護(hù)性約束。2.處理措施（1）發(fā)現(xiàn)患者自殺，立即判斷患者的情況，就地?fù)尵?；立即?bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任等。（2）保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，清理無關(guān)人員，減少不良影響；保存自殺用具；協(xié)助公安部門調(diào)查取證。（3）對(duì)死亡者做好尸體料理。無家屬在場(chǎng)時(shí)，需兩名醫(yī)務(wù)人員共同清理患者遺物并簽字，暫由護(hù)士長(zhǎng)保存。（4）做好家屬的聯(lián)絡(luò)和安撫工作。3.處理程序患者自殺就地?fù)尵?、逐?jí)上報(bào)協(xié)助取證清理死亡患者遺物安撫家屬。（十四）患者走失防范與應(yīng)急處理1.防范措施（1）做好入院告知：對(duì)新入院患者及家屬詳細(xì)介紹入院須知，患者或家屬在告知書上簽字并留下聯(lián)系電話。特殊情況外出前需征得經(jīng)管醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)同意并交代回歸時(shí)間注明屬于個(gè)人行為后方可離開。（2）加強(qiáng)巡視和交接班，對(duì)有走失危險(xiǎn)的高?；颊撸ㄈ缇?、智能障礙者、無陪幼兒、老年患者等），及時(shí)與家屬溝通。（3）及時(shí)了解患者的病情及心理變化。對(duì)于精神或心理有異常的患者，要求家屬24小時(shí)陪伴，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、科主任。2.處理措施（1）發(fā)現(xiàn)患者走失，及時(shí)尋找。了解患者走失前狀況、有無異常表現(xiàn)，查看患者物件（留言、信件等），尋找有幫助價(jià)值的線索。（2）確認(rèn)患者走失時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)及保衛(wèi)部 (晚夜班報(bào)告總值班)等，同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部備案。與家屬盡快聯(lián)系，共同尋找。24小時(shí)尋找未果應(yīng)報(bào)警。（3）患者返回后立即通知院總值班室或相關(guān)部門。（4）病人外出確屬未歸，分析患者走失的原因，進(jìn)行相關(guān)處理。（5）24小時(shí)外出未歸屬于自動(dòng)出院，遵醫(yī)囑辦理自動(dòng)出院手續(xù)。3.處理程序 患者走失了解情況，聯(lián)系家屬確認(rèn)走失報(bào)告?zhèn)浒腹餐瑢ふ曳治鲎呤г蜻M(jìn)行相關(guān)處理。意外事故緊急狀態(tài)時(shí)的護(hù)理應(yīng)急處理 （一）停水的應(yīng)急處理1接到停水通知后，做好停水準(zhǔn)備包括：告訴患者停水時(shí)間并節(jié)約用水?；颊邆浜檬褂盟惋嬘盟?。病房熱水爐燒好熱水備用，同時(shí)盡可能多備使用水。2突然停水時(shí)，白天與維修部門聯(lián)系，夜間與院總值班聯(lián)系，匯報(bào)停水情況，查詢?cè)?，及時(shí)維修。3加強(qiáng)巡視患者，隨時(shí)解決患者飲水及用水需求。 （二）泛水的應(yīng)急處理1立即尋找泛水的原因，如能自行解決應(yīng)立即解決。2如不能自行解決，立即找維修部門，夜間可通知院總值班協(xié)助找維修部門值 班人員。3協(xié)助維修人員的工作，白天可通知病室清潔人員及時(shí)清掃泛水；夜間要主動(dòng)將污水清理。4設(shè)置防滑警示牌提醒患者，不可涉足泛水區(qū)或潮濕處，防止跌倒。 （三）停電的應(yīng)急處理1通知停電后，立即做好停電準(zhǔn)備，備好應(yīng)急燈、手電筒等，如有搶救患者使用電動(dòng)力機(jī)器時(shí)，需找替代的方法。在允許請(qǐng)況下切斷電源，待電路恢復(fù)正常后再投入使用。2突然停電后，立即尋找搶救患者機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)的動(dòng)力方法，維持搶救工作,并開啟應(yīng)急燈照明等。3使用呼吸機(jī)的患者，應(yīng)在呼吸機(jī)旁備有簡(jiǎn)易呼吸器及應(yīng)急電源，以備突然停電；如發(fā)生突然停電時(shí)，立即將呼吸機(jī)脫開，使用簡(jiǎn)易呼吸器維持呼吸。使用電動(dòng)吸痰的患者，用50ML注射器接吸痰管吸痰；上監(jiān)護(hù)儀者采用人工測(cè)血壓、脈搏。4通過電話與電工組聯(lián)系，查詢停電的原因。5加強(qiáng)巡視病房，安撫患者，同時(shí)注意防火、防盜。 （四）失竊的應(yīng)急處理1發(fā)現(xiàn)失竊，保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)。2電話通知保衛(wèi)處來現(xiàn)場(chǎng)處理，夜間通知院總值班。3協(xié)助保衛(wèi)人員進(jìn)行調(diào)查工作。4維持病室秩序，保證患者醫(yī)療護(hù)