急性創(chuàng)傷的診斷、治療原則及搶救流程.ppt

急性致命性創(chuàng)傷搶救流程Trauma 江油市第二人民醫(yī)院急診外科 急性創(chuàng)傷有輕傷 輕微創(chuàng)傷易于處置 嚴重創(chuàng)傷 尤其是致命性創(chuàng)傷死亡率較高 創(chuàng)傷后死亡第一高峰 創(chuàng)傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘內 死亡的創(chuàng)傷包括 大腦 腦干 高位脊髓 心臟 主動脈 大血管的嚴重撕裂傷 該類傷員極少有機會存活 除非進行及時正確的院前急救 盡快轉送至有條件進行手術治療的醫(yī)療單位 創(chuàng)傷后死亡第二高峰 大約有12種創(chuàng)傷在1小時內可能導致死亡 創(chuàng)傷后死亡第三高峰 指死亡發(fā)生在創(chuàng)傷后數(shù)天至數(shù)周內 死亡原因主要為感染 敗血癥 多臟器功能衰竭 致命性創(chuàng)傷后死亡時間分三個高峰 多發(fā)傷 多發(fā)傷 multipleinjury polytrauma 是對全身狀態(tài)影響較大 病理生理變化急劇且危及生命的一種損傷 傷員多因嚴重休克 大出血 呼吸功能衰竭而死亡 多發(fā)傷 凡機體同時遭受兩個以上解剖部位的損傷都可稱為多發(fā)傷 多發(fā)傷至少應包括以下三個內容 兩個以上解剖部位或臟器同時或相繼發(fā)生創(chuàng)傷 各部位傷中至少有一處較嚴重即使單獨存在也可威脅傷員的生命 各個部位傷中均為機械因素造成 多發(fā)傷與復合傷 多部位傷 多處傷的區(qū)別 復合傷 指由兩種以上不同致傷因素作用于機體造成的損傷 解剖部位可以是單一的 也可以是多部位 多臟器 多部位傷 指在同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷 如由投射物所致的小腸多處穿孔 多處傷 指同一致傷因素引起同一解剖部位兩處臟器以上的損傷 如投射物造成的腸穿孔和實質臟器的破裂 平戰(zhàn)時多發(fā)傷均常見 發(fā)生率一般在30 左右 平時多為交通事故傷 墜落傷 擠壓傷所致 其發(fā)生率在交通事故中為65 高處墜落傷更高 如從5樓墜落的傷員中100 導致多發(fā)傷 多發(fā)傷傷情評估 目前國際上公認的使用最多的多發(fā)傷評分方法是損傷嚴重度記分 injuryseverityscore ISS ISS方法中的解剖部位分為 頭 面部 五官和面骨 頸部 胸部 包括膈肌和肋骨架 腹部 脊柱 上肢 下肢 體表 各部位傷中至少有一處較嚴重 即使單獨存在也可威脅傷員的生命時才符合多發(fā)傷標準 也就是較嚴重的兩個解剖部位以上的損傷 較嚴重傷 ISS方法評分至少在16以上才算嚴重傷 多發(fā)傷的臨床特征 一 生理紊亂嚴重 早期死亡率高二 傷勢重 休克發(fā)生率高三 嚴重的低氧血癥 四 早期診斷困難 容易誤漏診 因多發(fā)傷有三個特點 一是損傷部位多 二是傷情復雜 三是傷勢重 造成診斷困難 誤漏診率在12 15 左右 容易誤漏診的原因有以下幾個方面 1 傷員伴意識障礙 病史收集困難 2 深在的和隱蔽的癥狀與體征易被忽視 僅注意到局部創(chuàng)傷 而對局部創(chuàng)傷可能引發(fā)的全身應急反應及合并癥重視不夠 3 腹部空腔臟器傷易誤漏診 4 各?？茣\時只顧本科的局限性方面 缺少整體觀念 只見樹木 不見森林 5 缺乏火器傷創(chuàng)傷彈道學知識 對遠離傷道和遠隔部位 遠達效應 的損傷易誤漏診 6 未行必要的輔助檢查 五 處理予盾多六 嚴重多發(fā)傷的處理上困難七 并發(fā)癥多 感染發(fā)生率高早期多死于頑固性休克 ARDS MOF等 另一重要問題是感染發(fā)生率高 感染發(fā)生率一般在10 22 左右 創(chuàng)傷后由于嚴重感染造成傷員后期死亡的占78 以上 多發(fā)傷的正確檢診 創(chuàng)傷急救醫(yī)師應牢記 CRASHPLAN 的檢診程序 1 C Cardiac 心臟評價循環(huán)狀況 有無休克及組織低灌注 2 R Respiration 呼吸有無呼吸困難 氣管有無偏移 胸部有無傷口 畸形 反常呼吸 皮下氣腫及壓痛 3 A Abdomen 腹部4 S Spine 脊柱脊柱有無畸形 壓痛及叩擊痛 運動有無障礙 四肢感覺 運動有無異常 5 H Head 頭部意識狀況 有無傷口及血腫 凹陷 十二對顱神經(jīng)檢查有無異常 肢體肌力 肌張力是否正常 生理反射和病理反射的情況 6 P Pelvis 骨盆7 L Limbs 肢體8 A Arteries 動脈9 N Nerves 神經(jīng) 簡單 快速 有效的檢診方法 即 一看 二摸 三穿刺 一看 面部及結膜顏色 瞳孔大小 呼吸情況 傷部情況 二摸 摸皮膚 脈搏 氣管 壓痛及反跳痛 異?；顒?三穿刺 對可疑有胸腹部臟器損傷或昏迷傷員 進行胸腹腔多部位的穿刺 多發(fā)傷的救治原則 一 院前急救 一 急救1 保持呼吸道通暢2 及時止血 防止休克發(fā)生或加重3 防止附加損傷 二 優(yōu)先后送的原則 二 院內急救國外有人提出了多發(fā)傷的VIP救治程序 Ventilation 通氣 Infusion 灌注 Pulsation 搏動C Controlbleeding 控制出血O Operation 手術 急性致命性創(chuàng)傷搶救流程Trauma 各種機制的突發(fā)嚴重機體損傷 緊急評估A 有無氣道梗阻B 有無呼吸 呼吸的頻率和程度B 有無體表可見大量出血C 有無脈搏 循環(huán)是否充分S 神志是否清楚 呼吸異常 體表可見大出血 呼之無反應 無脈搏 氣道阻塞 清除氣道異物 保持氣道通暢 大管徑管吸痰氣管切開或者插管 心肺復蘇 緊急止血措施 二次評估快速全面體格檢查 CRSAHPLAN 同時重點病史詢問X光片 超聲 CT及必要實驗室檢查 必要的診斷性穿刺操作 其他特殊檢查初步判斷出血情況及出血量 須重復評估發(fā)現(xiàn)新問題 并發(fā)現(xiàn)原問題是否惡化 無上述情況或經(jīng)過上述處理接觸危及生命的情況 V Ventilation 保持通氣指保持呼吸道通暢 通氣和給氧 保持血氧飽和度95 以上 I Infusion 補液擴容以及防止休克快速輸注晶體液 生理鹽水和林格液 和500 1000ml膠體液 羥乙基淀粉和低分子右旋糖酐 補充血容量緊急配血備血 出血過度 血紅蛋白 100g L時應考慮緊急輸血 可酌情選用紅細胞或新鮮全血 血漿補足液體后血壓仍不穩(wěn) 可選血管活性藥 如多巴胺 糾正凝血障礙 新鮮冰凍血漿 血小板 冷沉淀 P Pulsation 監(jiān)護并保證循環(huán)穩(wěn)定監(jiān)護心臟搏動 維護心泵功能以保證循環(huán)穩(wěn)定 C Control 立即控制明顯的外出血包括局部加壓包扎 臨時指壓止血 填塞止血 抬高肢體止血 強屈關節(jié) 止血帶 休克庫 O Operation 手術治療損傷控制性手術 包括手術控制出血 控制感染 簡易閉合胸腹腔傷口 固定重要部位的骨折及術后處理 確定性修復手術 絕對臥床休息 頭偏向一側 口于最低位避免誤吸 拒探視建立大靜脈通道 可能需要建立多個靜脈通道 必要時建立骨通道安置尿管和胃管 記每小時出入量 特別是尿量 監(jiān)護心電 血壓 脈搏和呼吸 力爭生命征保持在理想狀態(tài)預防破傷風 其他的止血措施 藥物 血液制品等 處理嚴重酸中毒 凝血功能障礙保溫和糾正低體溫止痛鎮(zhèn)靜 地西泮5 10mg或勞拉西泮1 2mg肌肉或靜脈注射 致命性創(chuàng)傷可按部位和系統(tǒng)分為3類12種 不同部位的致命創(chuàng)傷的針對性處理進一步處理其他情況如為感染性疾病 治療嚴重的感染 處理廣泛的軟組織損傷及治療其他的特殊急診問題 低血容量性休克的急救程序 失血漿為主 失水為主 非創(chuàng)傷性失血 創(chuàng)傷失血性 評估診斷 意識淡漠或障礙 皮膚濕冷 口干 面色蒼白 脈搏細速 心率加快 血壓下降 少尿或無尿 保證氣道通暢 吸氧 開放靜脈通道 保證能快速輸液 對生命體征進行監(jiān)測 創(chuàng)傷性內臟破裂出血 創(chuàng)傷性骨折 創(chuàng)傷性血管及軟組織損傷 傷口的包扎 骨折的固定 止血 血型 血交叉 輸液 輸血 晶體 膠體為2 1或1 1 上消化道出血 下消化道出血 肺出血 口腔 鼻腔出血 平臥 頭偏向一側 準備有三腔二囊管 必要時使用 備有五官科器械及材料 鎮(zhèn)靜 合理使用止血劑 必要時行內窺鏡檢查及治療 護理與監(jiān)護 快速靜脈輸液 CVP監(jiān)測 記錄每小時尿量 采取檢查 保暖 原發(fā)病的治療 手術治療 非手術治療 快速輸液 輸血漿 動態(tài)監(jiān)測生命體征及血氣指標 根據(jù)輸液公式精確估計輸液量及輸液種類 急性腹瀉 大面積燒傷 補液 以晶體液為主 動態(tài)監(jiān)測生化及血氣指標 并注意平衡 根據(jù)情況給予止瀉治療 大便培養(yǎng) 根據(jù)藥敏使用抗生素 多發(fā)傷 復合傷 搶救程序 多發(fā)傷的再估計 動態(tài)觀察 發(fā)現(xiàn)隱蔽的深部損傷 繼發(fā)性損傷 并發(fā)癥如十二指腸破裂 胰腺損傷 隱性出血 繼發(fā)顱內 胸內 腹內出血等 病史采集 受傷時間 方式 撞擊部位 落地位置 處理經(jīng)過 上止血帶時間 有否昏迷史 體格檢查 按 CRASHPLAN 原則指導體檢 心臟 呼吸 腹部 脊柱 頭部 骨盆 四肢 動脈神經(jīng) 實驗室檢查 查血型 交叉配血 作血氣電解質 了解酸堿離子失衡 查生化 評價肝腎功能 查血常規(guī) 反復多次 評估出血情況 特殊檢查 X線 超聲 腹腔鏡 CT MRI 腹腔穿刺 V 通氣給氧清除氣道異物糾正舌后墜經(jīng)鼻或口氣管插管環(huán)甲膜切開氣管切開插管 I 輸液抗休克建立靜脈通道1 3條液體復蘇血管活性藥物小劑量堿性藥物 P 心肺腦復蘇呼吸心搏驟停 立即行CPR必要時開胸行胸內心臟按壓 C 控制出血一壓二捏三上鉗四吻合 修補 二捏后快速輸血補液抗休克 再行進一步治療 O 確定性手術治療 胸部損傷連枷胸 反常呼吸者 棉墊加壓固定 呼吸機正壓通氣行氣道內固定 肋骨牽引外固定 血氣胸 行胸腔閉式引流 一次性引出1000 1500ml以上血量或引流3h內 引流速度在200ml h以上者 剖胸探查心臟損傷 及時修補 腹部損傷診斷明確 及時行剖腹探查動態(tài)觀察 做兩手準備 四肢 骨盆 脊柱損傷四肢開放性骨折 充分復蘇 盡早清創(chuàng) 一期切復內固定術閉合性骨折 外固定 病情穩(wěn)定后再進一步處理骨盆骨折 單純性一般臥床處理 合并血管 神經(jīng) 盆腔內臟器損傷 及時手術治療脊柱骨折 單純性臥床休息 骨折不穩(wěn)定 移位或合并脊髓損傷時 盡早行椎板減壓 脊髓探查 內固定術 其它損傷對癥處理 顱腦損傷開放性顱腦損傷 顱骨凹陷性骨折 顱內血腫 腦疝等明確需要手術治療的 應積極術前準備 盡早手術不需要或不適應手術治療的 行保守治療 初步控制窒息 休克 大出血后行進一步評估 各部位傷的確定性治療 初期搶救VIPCO程序 心搏呼吸驟停者行CPR 神志昏迷者保持呼吸道通暢 注意生命體征 心搏呼吸驟停者行CPR 神志昏迷者保持呼吸道通暢 注意生命體征 排除呼吸道梗阻 休克 大出血等致命現(xiàn)象 傷員 搶救現(xiàn)場 急診室 進行快速 全面的初步評估 嚴重胸外傷搶救程序 護理與監(jiān)護 心包穿刺 心包減壓抗休克緊急開胸手術 加壓包扎使用呼吸機氣道內固定糾正反常呼吸 患側胸部第2 3肋間與鎖骨中線交點處用粗針頭 16 18號 穿刺排氣減壓胸腔閉式引流 搶救措施 胸部外傷史 低血壓頸靜脈怒張心音低而遙遠奇脈 極度呼吸困難 煩躁不安 發(fā)紺 呼吸三凹癥有皮下氣腫 縱膈氣腫患側呼吸音減弱 叩診出現(xiàn)高清音氣管向健側移位低血壓 胸壁浮動呼吸困難 出現(xiàn)反常呼吸紫紺 低氧血癥氣管向健側移位患側呼吸音減弱低血壓休克 胸壁可見開放性傷口呼吸困難煩躁不安 血壓下降傷側呼吸音消失 叩診實音氣管向健側移位低血容量性休克 急性失血性休克心包填塞癥狀失血性休克 心包填塞同時存在 胸外傷 進一步診斷 就地取材 用無菌敷料封閉傷口 胸腔閉式引流 抗休克治療 手術準備 抗休克 解除心包填塞 緊急開胸手術 半臥位保持呼吸道通暢 吸氧迅速建立靜脈通道急做血型 血交叉心電監(jiān)護觀察病情及T P R BP SPO2的變化嚴格記出入量有條件行CVP監(jiān)測鎮(zhèn)靜 止痛藥物的使用和觀察合理正確使用呼吸機做好術前準備 心臟大血管損傷 開放性氣胸 張力性氣胸 連枷胸 心包填塞 手術分類 第一類緊急手術 解除窒息氣管插管或切開制止大出血四肢大血管損傷止血帶并及早按血管處理方法進行確定性手術 胸腔腹腔內出血 補充血容量的同時快速剖胸腹止血解除心包填塞100ml癥狀150ml即可導致心源性休克 心包穿刺放積血10ml就大有改善 并盡速心包切開封閉開放性氣胸 縱隔擺動 和引流張力性氣胸 縱隔推向對側 胸內大靜脈受壓和扭曲 解除過高顱內壓 第二類優(yōu)先處理 腹腔臟器傷上有止血帶血管傷肌肉完全缺血2 4小時即發(fā)生功能障礙 4 6小時不可恢復性變化 神經(jīng)組織缺血30分鐘功能不全 12 24小時功能完全不能恢復 毛細血管膜缺血3小時即嚴重受損通透性增加 肢體上止血帶6 10小時后縱使循環(huán)恢復 亦難免發(fā)生肌肉缺血性攣縮 壞死和骨筋膜室綜合癥嚴重擠壓傷開放性骨折和關節(jié)傷以及嚴重的軟組織損傷合并休克傷員除大出血抗休克同時手術止血外 休克傷員應待循環(huán)穩(wěn)定后據(jù)傷情從速手術 循環(huán)穩(wěn)定的指標 收縮壓回升到12kPa以上脈壓差不小于2 6kPa脈率100 120次 分以下 如條件允許 最好檢出以下的參數(shù) 中心靜脈壓大于0 4kPa血小板大于100 109 L紅細胞壓積大于25 PaO2大于9 3kPa 第三類及時處理 沒有顱內壓增高的顱腦損傷和脊髓損傷一般的非臟器傷如閉合性骨折或關節(jié)傷無窒息和大出血的頜面頸部傷燒傷 創(chuàng)傷處理原則 平時的外科醫(yī)療工作程序是診斷 治療 而創(chuàng)傷搶救 診斷 治療或搶救與傷情估計同時進行 詳細的診斷和確定性治療 必須在搶救獲得一定成效后 才著手進行 絕不能因進行診斷而延誤了搶救時機 生命 肢體臟器完整 功能 同時有兩個以上威脅生命第一類傷時 如同時有顱內壓增高的腦外傷和大出血的腹部傷 可采用二個手術組同時進行兩個部位的手術 同時有兩個以上的第二類 第三類傷時 也可采用二個或多個手術組同時手術 但是 在做第一類手術時不要同時做第二 三類的手術 以免干擾搶救 在第一類傷手術處理后 第二類優(yōu)先手術的損傷即成為主要問題 如情況許可應即接著施行第二第三類的手術 有氣胸的傷員 盡管氣胸不重 為了避免傷員在麻醉和手術中掙扎發(fā)生張力性氣胸 應在施行其它部位手術前 先做胸腔閉式引流 當背 腰 臀部和胸 腹腔臟器同時有損傷時 應先做胸腹腔大出血手術 否則 先清創(chuàng) 避免體位變動而血壓劇降 嚴重影響循環(huán) 手術過程中 如發(fā)生休克 應暫停手術 積極搶救休克 待循環(huán)穩(wěn)定后再繼續(xù)手術 切不可抱僥幸心理 妄圖闖過