食品流通許可申請(qǐng)書.doc

上海市食品藥品監(jiān)督管理局食品流通許可申請(qǐng)表名 稱經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所（住所）所屬街道負(fù)責(zé)人張三聯(lián)系電話固定電話移動(dòng)電話主體類型申請(qǐng)副本數(shù)量經(jīng)營(yíng)面積平方米產(chǎn)權(quán)人房屋使用期限房屋使用方式E-mail郵政編碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所分類經(jīng)營(yíng)業(yè)態(tài)許可范圍經(jīng)營(yíng)方式：經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目：本單位（本人）承諾，申請(qǐng)流通許可證所提交材料真實(shí)有效，謹(jǐn)此對(duì)真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日負(fù)責(zé)人情況登記表姓名性別民族居住地戶籍登記住址身份證號(hào)碼職務(wù)任免單位聯(lián)系電話固定電話移動(dòng)電話身份證復(fù)印件粘貼處負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日備注：食品經(jīng)營(yíng)單位負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。負(fù)責(zé)人承諾（聲明）： 本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法第九十二條第二款的規(guī)定。 謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容真實(shí)，所提供的身份證件復(fù)印件與原價(jià)一致，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。 簽字（蓋章）： 年 月 日注：負(fù)責(zé)人范圍請(qǐng)參照填報(bào)說明第2條食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況登記表人員分類姓名性別民族戶籍登記住址身份證件號(hào)碼職務(wù)（電話）食品安全專業(yè)技術(shù)人員證件號(hào)碼：證件號(hào)碼：證件號(hào)碼：食品安全管理人員姓名性別民族戶籍登記住址身份證件號(hào)碼職務(wù)（電話）證件號(hào)碼：證件號(hào)碼：證件號(hào)碼：備注食品經(jīng)營(yíng)單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容真實(shí)，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字：（蓋章）： 年 月 日銀行開戶信息銀行開戶名開戶銀行銀行帳號(hào)許可范圍表經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所分類經(jīng)營(yíng)類別許可范圍經(jīng)營(yíng)方式：經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目：核發(fā)食品流通許可證情況登記表注：指定代表或委托代理人領(lǐng)取許可證時(shí)，可不再提交領(lǐng)取人身份證件復(fù)印件發(fā)證人員簽字發(fā)證日期 年 月 日領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取