慢穩(wěn)定心絞痛診療規(guī)范.doc

慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南心絞痛是由于暫時性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的最常見表現(xiàn)。通常見于冠狀動脈至少一支主要分支管腔直徑狹窄在50以上的患者，當(dāng)體力或精神應(yīng)激時，冠狀動脈血流不能滿足心肌代謝的需要，導(dǎo)致心肌缺血，而引起心絞痛發(fā)作，休息或含服硝酸甘油可緩解。慢性穩(wěn)定性心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無顯著變化的患者。心絞痛也可發(fā)生在瓣膜病(尤其主動脈瓣病變)、肥厚型心肌病和未控制的高血壓以及甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等患者。冠狀動脈“正?！闭咭部捎捎诠跔顒用}痙攣或內(nèi)皮功能障礙等原因發(fā)生心絞痛。某些非心臟性疾病如食道、胸壁或肺部疾病也可引起類似心絞痛的癥狀，臨床上需注意鑒別。一、病史及體格檢查1病史：對胸痛患者的評估，病史是最重要的第一步，醫(yī)生需詳細(xì)了解胸痛的特征，包括如下幾個方面：部位：典型的心絞痛部位是在胸骨后或左前胸，范圍常不局限，可以放射到頸部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂及左手指內(nèi)側(cè)，也可以放射至其他部位，心絞痛還可以發(fā)生在胸部以外如上腹部、咽部、頸部等。每次心絞痛發(fā)作部位往往是相似的。性質(zhì)：常呈緊縮感、絞榨感、壓迫感、燒灼感、胸憋、胸悶或有窒息感、沉重感，有的患者只述為胸部不適，主觀感覺個體差異較大，但一般不會是針刺樣疼痛，有的表現(xiàn)為乏力、氣短。 持續(xù)時間：呈陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，一般不會超過10分鐘，也不會轉(zhuǎn)瞬即逝或持續(xù)數(shù)小時。誘發(fā)因素及緩解方式：慢性穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)作與勞力或情緒激動有關(guān)，如走快路、爬坡時誘發(fā)，停下休息即可緩解，多發(fā)生在勞力當(dāng)時而不是之后。舌下含服硝酸甘油可在25分鐘內(nèi)迅速緩解癥狀。在收集與胸痛相關(guān)的病史后，還應(yīng)了解冠心病相關(guān)的危險因素：如吸煙、高脂血癥、高血壓、糖尿病、肥胖、早發(fā)冠心病家族史等。二 體格檢查：穩(wěn)定性心絞痛體檢常無明顯異常，心絞痛發(fā)作時可有心率增快、血壓升高、焦慮、出汗，有時可聞及第四心音、第三心音或奔馬律，或出現(xiàn)心尖部收縮期雜音，第二心音逆分裂，偶聞雙肺底噦音。體檢尚能發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)情況，如心臟瓣膜病、心肌病等非冠狀動脈粥樣硬化性疾病，也可發(fā)現(xiàn)高血壓、脂質(zhì)代謝障礙所致的黃色瘤等危險因素，頸動脈雜音或周圍血管病變有助于動脈粥樣硬化的診斷。體檢尚需注意肥胖(體重指數(shù)及腰圍)，以助了解有無代謝綜合征。1了解冠心病危險因素：空腹血糖、血脂檢查，包括TC、HDLC、LDL-C及TG。必要時查糖耐量試驗(yàn)。2了解有無貧血(可能誘發(fā)心絞痛)：血紅蛋白。3甲狀腺：必要時檢查甲狀腺功能。4行尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、肝炎相關(guān)抗原、人類免疫缺陷病毒(HIV)檢查及梅毒血清試驗(yàn)，需在冠狀動脈造影前進(jìn)行。5胸痛較明顯患者，需查血心肌肌鈣蛋白(cTnT或cTnI)、肌酸激酶(OK)及同工酶(CK-MB)，以與急性冠狀動脈綜合征相鑒別。三、心電圖檢查1所有胸痛患者均應(yīng)行靜息心電圖檢查。2在胸痛發(fā)作時爭取心電圖檢查，緩解后立即復(fù)查。靜息心電圖正常不能除外冠心病心絞痛，但如果有sTT改變符合心肌缺血時，特別是在疼痛發(fā)作時檢出，則支持心絞痛的診斷。心電圖顯示陳舊性心肌梗死時，則心絞痛可能性增加。靜息心電圖有sT段壓低或T波倒置但胸痛發(fā)作時呈“假性正?；?，也有利于冠心病心絞痛的診斷。24小時動態(tài)心電圖表現(xiàn)如有與癥狀相一致ST-T變化，則對診斷有參考價值。四、胸部x線檢查胸部X線檢查對穩(wěn)定性心絞痛并無診斷性意義，一般情況都是正常的，但有助于了解心肺疾病的情況，如有無充血性心力衰竭、心臟瓣膜病、心包疾病等。五、負(fù)荷試驗(yàn)對有癥狀的患者，各種負(fù)荷試驗(yàn)有助于慢性穩(wěn)定性心絞痛的診斷及危險分層。但必須配備嚴(yán)密的監(jiān)測及搶救設(shè)備。六冠狀動脈造影術(shù) ：對心絞痛或可疑心絞痛患者，冠狀動脈造影可以明確診斷及血管病變情況并決定治療策略及預(yù)后。治 療慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療的主要目的是:預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存；減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。在選擇治療藥物時，應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡。此外，應(yīng)積極處理危險因素。(一)改善預(yù)后的藥物1.阿司匹林:通過抑制環(huán)氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成達(dá)到抗血小板聚集的作用，所有患者只要沒有用藥禁忌證都應(yīng)該服用。隨機(jī)對照研究證實(shí)了慢性穩(wěn)定性心絞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的風(fēng)險。阿司匹林的最佳劑量范圍為7515Omg/d。其主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作為替代治療。2.氯毗格雷:通過選擇性的不可逆的抑制血小板ADP受體而阻斷ADP依賴激活的GPIIb/IIIa復(fù)合物，有效地減少ADP介導(dǎo)的血小板激活和聚集。主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌證的患者。該藥起效快，頓服30Omg后2小時即能達(dá)到有效血藥濃度。常用維持劑量為75mg/d，l次口服。3.受體阻滯劑:最近公布的多種受體阻滯劑對死亡率影響的薈萃分析顯示，心肌梗死后患者長期接受受體阻滯劑二級預(yù)防治療，可降低相對死亡率24。受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個體化，從較小劑量開始，逐級增加劑量，以能緩解癥狀，心率不低于50次/min為宜。4.調(diào)脂治療:從TC4.68mmol/L(180mg/dl)開始,TC水平與發(fā)生冠心病事件呈連續(xù)的分級關(guān)系，最重要的危險因素是LDL-C。多個隨機(jī)雙盲的一級或二級預(yù)防臨床試驗(yàn)表明，他汀類藥物能有效降低TC和LDL-C，并因此降低心血管事件。高甘油三脂血癥或低高密度脂蛋白血癥的高?；颊呖煽紤]聯(lián)合服用降低LDL-C藥物和一種貝特類藥物(非諾貝特)或煙酸。在應(yīng)用他汀類藥物時，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟損害和肌病。采用強(qiáng)化降脂治療時，更應(yīng)注意監(jiān)測藥物的安全性。(二)減輕癥狀、改善缺血的藥物減輕癥狀及改善缺血的藥物應(yīng)與預(yù)防心肌梗死和死亡的藥物聯(lián)合使用，其中有一些藥物，如受體阻滯劑，同時兼有兩方面的作用。目前減輕癥狀及改善缺血的主要藥物包括三類：受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣拮抗劑。l.受體阻滯劑：受體阻滯劑能抑制心臟腎上腺素能受體，從而減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓，以減少心肌耗氧量，可以減少心絞痛發(fā)作和增加運(yùn)動耐量。用藥后要求靜息心率降至5560次/min，嚴(yán)重心絞痛患者如無心動過緩癥狀，可降至50次/min。2.硝酸酯類:硝酸酯類藥為內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而改善心絞痛癥狀。硝酸酯類藥會反射性增加交感神經(jīng)張力使心率加快。因此常聯(lián)合負(fù)性心率藥物如受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑治療慢性穩(wěn)定性心絞痛。聯(lián)合用藥的抗心絞痛作用優(yōu)于單獨(dú)用藥。3.鈣拮抗劑:鈣拮抗劑通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧起緩解心絞痛作用，對變異性心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物。地爾硫卓和維拉帕米能減慢房室傳導(dǎo)，常用于伴有心房顫動或心房撲動的心絞痛思者，這兩種藥不應(yīng)用于己有嚴(yán)重心動過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)