膽總管結(jié)石的護(hù)理查房.doc

護(hù)士長(zhǎng)：今天我們查房的內(nèi)容是討論膽總管結(jié)石的有關(guān)知識(shí)及護(hù)理，首先來回憶一下結(jié)石的分類及夏柯氏三聯(lián)征，請(qǐng)xx來回答李婭：結(jié)石分三類；膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、混合性結(jié)石夏柯氏三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸下面請(qǐng)責(zé)任護(hù)士xxx作簡(jiǎn)要的病例介紹。余川艷：膽總管結(jié)石的護(hù)理 一、術(shù)前護(hù)理:1飲食：病人選用低脂肪、高蛋白、高糖飲食。因?yàn)橹撅嬍晨纱龠M(jìn)膽囊收縮排出消化，會(huì)加劇疼痛。2.術(shù)前用藥：嚴(yán)重的膽石癥發(fā)作性疼痛可使用鎮(zhèn)痛劑和解痙劑緩解，但應(yīng)避免使用嗎啡，因嗎啡有收縮膽總管的作用，可加重病情。3.病情觀察：對(duì)于膽石癥急性發(fā)作病人應(yīng)注意觀察其T、P、R、BP尿量及腹痛情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無感染性休克征兆。注意病人皮膚有無黃染、糞便顏色變化，以確定膽道梗阻。4.術(shù)前宣教：為病人進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備及宣教，如備皮、配血、禁食水、腸道準(zhǔn)備等，為病人講解大概的手術(shù)過程及術(shù)后的活動(dòng)、飲食等情況。二、護(hù)理診斷（術(shù)前）P1.疼痛：與膽絞痛有關(guān)P2.焦慮: 與擔(dān)心手術(shù)有關(guān)P3知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)前準(zhǔn)備及本疾病的相關(guān)知識(shí)。護(hù)理措施：P1疼痛：目標(biāo)：病人主訴疼痛有所緩解，病人能運(yùn)用有效方法減輕疼痛。護(hù)理措施：1.為病人提供安靜、舒適的休息環(huán)境，在平時(shí)的工作中做到“四輕”，即說話輕、走路輕、操作輕、關(guān)門輕。2.建議病人使用緩解疼痛的方法，如聽喜歡的音樂轉(zhuǎn)移注意力等，做好與病人家屬的溝通工作，使其能夠給予病人充足的心理支持。3.遵醫(yī)囑正確使用解痙止痛藥物并觀察療效。P2.焦慮: 目標(biāo)：病人能說出焦慮的原因及自我感覺，病人恢復(fù)對(duì)治療的信心，積極配合。措施：耐心詳細(xì)地介紹檢查、治療、病區(qū)環(huán)境，介紹有關(guān)的醫(yī)護(hù)人員，同室病友。 鼓勵(lì)家屬陪伴，對(duì)病人的理解和合作及時(shí)給予肯定。向病人解釋焦慮情緒對(duì)疾病的不利影響。對(duì)病人的主訴采取同感性傾聽，以親切的語言予以安慰，解釋病情和手術(shù)方式，手術(shù)經(jīng)過及術(shù)中配合，減少患者心理緊張，消除思想顧慮，使其處于最佳狀態(tài)接受手術(shù)。 4.經(jīng)常與病人談心，將治療上的進(jìn)展及時(shí)反饋給病人，增強(qiáng)病人對(duì)疾病的了解，介紹有相同疾病手術(shù)后病人的良好預(yù)后信息樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。O1：患者主訴腹痛緩解O2患者積極接受手術(shù)治療，康復(fù)愿望強(qiáng)烈護(hù)理診斷（術(shù)后）P1. 生活自理能力缺陷與手術(shù)及術(shù)后放置引流管有關(guān)P2. 疼痛:與手術(shù)切口疼痛有關(guān)P3. 有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后留置引流有關(guān)P4. 有體液不足的危險(xiǎn)：與術(shù)后禁食，手術(shù)失血導(dǎo)致水和電解質(zhì)丟失有關(guān)。下面請(qǐng)李崇慶補(bǔ)充護(hù)理診斷：P5. 清理呼吸道低效：與傷口疼痛、咳嗽無力，痰粘稠有關(guān)P6. 知識(shí)缺乏：與缺乏術(shù)后飲食與保健知識(shí)有關(guān)P1生活自理能力缺陷目標(biāo)：病人生活需要能得到滿足，并能恢復(fù)病情允許下的最佳自理水平，舒適感增加。措施：備常用物品置病人床邊易取到的地方，術(shù)后協(xié)助床上大小便、洗漱、更衣、擦浴。保持病人身體清潔，傷口敷料保持干燥，保持床鋪平整干燥。提供合適的就餐體位，食物溫度在38左右，軟硬適中。及時(shí)鼓勵(lì)病人逐步完成病情允許下的部分自理活動(dòng)。P2 疼痛目標(biāo)：病人引起疼痛的刺激因素減弱或消除，病人痛感減輕或消失。措施：1. 評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、強(qiáng)度、持續(xù)、緩解時(shí)間及患者對(duì)疼痛的耐受程度2. 保持環(huán)境的安靜舒適，病人取舒適的體位，保證充足的休息3.轉(zhuǎn)移病人的注意力，如給病人聽音樂、讀報(bào)、聽廣播或者多與病人聊天以分散其注意力4.指導(dǎo)和協(xié)助病人用手或枕頭護(hù)住腹部，腹帶保護(hù)傷口，以減輕深呼吸、咳嗽、或變換體位所引起的胸痛5.遵醫(yī)囑予以止痛劑，觀察用藥后的療效及不良反應(yīng)P3有感染的危險(xiǎn)目標(biāo)：病人發(fā)熱的相關(guān)因素消除，體溫維持在正常范圍1.密切觀察手術(shù)切口有無紅腫熱痛的典型體征，病人有無體溫升高、脈搏加快、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高等感染的表現(xiàn)2.保持傷口敷料的清潔干燥無污染，有滲出潮濕污染，及時(shí)換藥。定期消毒傷口及其周圍皮膚，正確合理應(yīng)用抗生素預(yù)防感染3.保持引流管在位，引流通暢，每日更換引流袋，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)，防止醫(yī)源性交叉感染，引流袋中膽汁不能過滿，及時(shí)傾倒，防止膽汁逆流。4.翻身變換體位、搬運(yùn)病人時(shí)，應(yīng)防止引流管與引流袋分離，保持引流袋位置低于引流管開口。避免傷口受壓，咳嗽或變換體位時(shí)用手護(hù)住傷口防止其受牽拉5.預(yù)防外源性感染： 保持病室整潔、空氣清新、定時(shí)開窗通風(fēng)，紫外線消毒，矚病人注意保暖，防止受涼。6.用藥護(hù)理 ：遵醫(yī)囑用抗生素治療，給藥時(shí)間和藥量準(zhǔn)確，確保有效的血藥濃度，同時(shí)注意用藥反應(yīng)。 7.按時(shí)測(cè)體溫，觀察體溫的走向及熱型。保證水分及營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，保持口腔清潔P4. 有體液不足的危險(xiǎn)目標(biāo)：明確病人體液不足的原因，對(duì)癥處理，合理安排輸液，維持體液平衡。措施：1.禁食期間靜脈補(bǔ)充液體、電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維持水、電解質(zhì)平衡，并用抗生素預(yù)防感染，合理安排調(diào)節(jié)輸液順序、速度和量。避免過多、過快輸液。必要時(shí)用輸液泵控制輸液速度和量。2.減少液體損失的措施：調(diào)節(jié)室溫在1822，控制體溫減少排汗，傷口滲出多時(shí)及時(shí)換藥加壓包扎。3.定期復(fù)查體重和血生化指標(biāo)。.P5 清理呼吸道低效：目標(biāo)：患者痰液稀薄易咳出，呼吸通暢措施：1.環(huán)境： 提供整潔舒適的環(huán)境，減少不良刺 激。保持室內(nèi)空氣新鮮潔凈，維持合適的室溫和濕度，注意保暖，避免塵埃刺激2. 指導(dǎo)病人深呼吸采取有效咳嗽方式，協(xié)助其翻身、拍背，有利于分泌物排出3.指導(dǎo)病人掌握正確的咳嗽排痰的技巧：病人取半臥位或坐位，先進(jìn)行深呼吸，然后深吸氣，按壓傷口或使用腹帶包扎傷口的同時(shí)用力進(jìn)行幾次短促的咳嗽，將痰從深部咳出，必要時(shí)給予示范。P6知識(shí)缺乏目標(biāo)：病人出院時(shí)能初步掌握飲食和保健知識(shí)措施：1.指導(dǎo)患者術(shù)后應(yīng)去枕平臥6h，禁食，禁食期間做好口腔護(hù)理，肛門排氣后方可進(jìn)流質(zhì)飲食，然后根據(jù)病情逐步升級(jí)。2.給予患者高營(yíng)養(yǎng)、低脂、低蛋白、易消化的飲食、高熱量、高碳水化合物及大量的維生素如瘦肉、魚類、豆制品及各種蔬菜、水果等以保證機(jī)體對(duì)能量及營(yíng)養(yǎng)的需要。3.告知患者應(yīng)多飲水、多吃米湯、藕粉、豆?jié){等食物，以降低膽汁黏稠度，有利于膽汁的分泌和排泄。4.術(shù)后七天內(nèi)平臥時(shí)引流管的高度不能高于腋中線，站立或活動(dòng)時(shí)引流袋不能高過膽管平面，以避免膽汁逆流引起感染。 5.指導(dǎo)患者床上活動(dòng)時(shí)注意引流管的位置，避免因引流管扭曲、打折或受壓而引流不暢。 6.指導(dǎo)患者進(jìn)低脂飲食做到5禁忌，即禁暴飲暴食，忌食偏酸食物，忌高脂飲食，禁吸煙、飲酒及咖啡等，忌不吃早餐。 請(qǐng)xxx回答T管引流的護(hù)理1.手術(shù)方法 ：在膽總管探查或切開取石術(shù)后，于膽總管切開處放置T型引流管，一端通向肝管，另一端通向十二指腸，經(jīng)腹壁穿口至體外，接無菌引流袋。引流管一般手術(shù)后23周拔除，我院為一個(gè)月左右2護(hù)理1. 妥善固定引流管，防止導(dǎo)管扭曲、折疊、受壓、脫落等，搬動(dòng)患者動(dòng)作要輕柔，并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。對(duì)麻醉未醒的患者需適當(dāng)約束肢體，防止患者燥動(dòng)時(shí)將管拉出。清醒患者要反復(fù)告誡其翻身或下床活動(dòng)時(shí)要保護(hù)好T型管。引流管長(zhǎng)短要適宜，過長(zhǎng)易扭曲，有礙膽汁流出，增加膽道或吻合口壓力，容易發(fā)生膽瘺；過短則限制病人翻身活動(dòng)，致引流管脫出，造成膽瘺。更換引流袋時(shí)須小心牽拉，防止T型管移位。如有脫出，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。2. 保持引流通暢 平臥時(shí)引流管的高度不能高于腋中線，站立或活動(dòng)時(shí)引流袋不能高過膽管平面，以避免膽汁逆流引起感染。指導(dǎo)患者床上活動(dòng)時(shí)注意引流管的位置，避免因引流管扭曲、打折或受壓而引流不暢。檢查通暢情況，并檢查衍接處有無松脫。若引流出膽汁內(nèi)含有泥沙樣的結(jié)石，為了不引起T型管的阻塞，可用生理鹽水給適當(dāng)沖洗。方法是：用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_洗，注意壓力不可過大。5、引流3-4天后如膽汁清亮可逐步抬高引流袋至肩部，有利于膽汁回輸有助消化。6. 如果T形管引流通暢，膽汁色淡黃、清亮、無渣且無腹痛無發(fā)熱等癥狀飲食情況恢復(fù)，大小便正常，膽汁引流量逐漸減少，顏色呈透明黃色或黃綠色，無結(jié)石、無沉渣及絮狀物，一般術(shù)后1014天可夾閉管道。開始每天23小時(shí)，無不適可逐漸延長(zhǎng)時(shí)間，直至全日夾管。在此過程要觀察病人的情況，有無體溫增高，腹痛，惡心，嘔吐及黃疸等。7、一個(gè)月左右后，行T型管造影，若造影無異物，殘石、狹窄，膽腸吻合口通暢情況下，則于造影后再引流1-2日，以及時(shí)排出造影劑。經(jīng)引流觀察無特殊反應(yīng)，可拔除T形管。拔管后，注