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腦出血教學(xué)查房 CerebralHaemorrhageTeachingRound 病例特點總結(jié)定位診斷定性診斷 鑒別診斷 病例特點總結(jié) 老年男性 突發(fā)起病 突發(fā)右側(cè)肢體無力 言語含糊 意識不清4小時 既往高血壓病史4年 血壓控制不佳 3個月前右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血 遺留左側(cè)肢體活動不利 需攙扶行走 體格檢查總結(jié) 入院查體 T 36 6 P 119次 分R 20次 分BP 188 99mmHg 淺昏迷 失語 雙眼左側(cè)凝視 雙側(cè)瞳孔等大等圓 直徑3mm 直 間接對光反應(yīng)存在 左側(cè)肌張力高 右肢肌張力正常 右側(cè)肢體肌力0級 左側(cè)肢體刺痛可收縮 左側(cè)腱反射 左踝陣攣 右側(cè)腱反射 雙側(cè)Hoffmann征 右側(cè)Babinshi征 Oppenheim征 Chaddock征 Gordon征 左側(cè)病理征陰性 雙側(cè)Kernig征 Brudzinski征 共濟運動檢查不合作 陽性體征 雙眼左側(cè)凝視 右側(cè)病理征陽性 診斷 定位 1 上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng) 關(guān)注丘腦 2 皮質(zhì)腦干束3 皮質(zhì)脊髓束4 皮質(zhì)側(cè)視中樞定性診斷 腦出血 影像學(xué)資料 CTandMRI 診斷與評估 腦出血的診斷與評估包括 病史與體征 影像學(xué)檢查 實驗室檢查 疾病診斷及病因分型等 推薦意見 1 對疑似腦卒中患者應(yīng)盡快行CT或MRI檢查以明確診斷 I級推薦 A級證據(jù) 2 盡早對腦出血患者進行全面評估 包括病史 一般檢查 神經(jīng)系統(tǒng)檢查和有關(guān)實驗室檢查 特別是血常規(guī) 凝血功能和影像學(xué)檢查 I級推薦 C級證據(jù) 在病情和條件許可時 應(yīng)進行必要檢查以明確病因 I級推薦 C級證據(jù) 3 確診腦出血患者 在有條件的情況下盡早收入神經(jīng)?？撇》炕蛏窠?jīng)重癥監(jiān)護病房 I級推薦 A級證據(jù) 診斷與評估 4 腦出血后數(shù)小時內(nèi)常出現(xiàn)血腫擴大 加重神經(jīng)功能損傷 應(yīng)密切監(jiān)測 I級推薦 A級證據(jù) CTA和增強CT的 點樣征 spotsign 有助于預(yù)測血腫擴大風(fēng)險 必要時可行有關(guān)評估 級推薦 B級證據(jù) 5 如懷疑血管病變 如血管畸形等 或腫瘤者 可選擇行CTA CTV 增強CT 增強MRI MRA MRV或DSA檢查 以明確診斷 級推薦 B級證據(jù) 6 可應(yīng)用GCS或NIHSS量表等評估病情嚴重程度 級推薦 C級證據(jù) 腦出血分型 1 部位分型 1 基底節(jié)區(qū)出血 殼核出血 尾狀核頭出血 2 丘腦出血 3 腦葉出血 額葉出血 頂葉出血 顳葉出血 枕葉出血 4 腦干出血 腦橋出血 中腦出血 延髓出血 5 垂體出血 6 小腦出血 7 腦室出血 2 病因分型 1 原發(fā)性腦出血 主要是指高血壓性腦出血 占80 以上 少數(shù)為腦淀粉樣變性及不明原因的腦出血 2 繼發(fā)性腦出血 是指繼發(fā)于以下原因的腦出血 如血管畸形 動脈瘤 凝血功能障礙 抗凝或抗血小板藥物治療后 溶栓治療后 梗死后出血轉(zhuǎn)化 血液病 煙霧病 原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤 靜脈竇血栓形成 血管炎 妊娠及其他明確的病因 出血量的計算 2020 1 29 17 可編輯 腦出血治療 腦出血的治療包括內(nèi)科治療和外科治療 大多數(shù)患者均以內(nèi)科治療為主 如果病情危重或發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)原因 且有手術(shù)適應(yīng)證者 則應(yīng)該進行外科治療 腦出血治療 一 血壓管理推薦意見 1 應(yīng)綜合管理腦出血患者的血壓 分析血壓升高的原因 再根據(jù)血壓情況決定是否進行降壓治療 I級推薦 C級證據(jù) 2 當急性腦出血患者收縮壓 220mmHg時 應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓 當患者收縮壓 180mmHg時 可使用靜脈降壓藥物控制血壓 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度 160 90mmHg可作為參考的降壓目標值 級推薦 C級證據(jù) 早期積極降壓是安全的 其改善患者預(yù)后的有效性還有待進一步驗證 級推薦 B級證據(jù) 3 在降壓治療期間應(yīng)嚴密觀察血壓水平的變化 每隔5 15分鐘進行1次血壓監(jiān)測 I級推薦 C級證據(jù) 腦出血治療 二 血糖管理推薦意見 血糖值可控制在7 7 10 0mmol L的范圍內(nèi) 應(yīng)加強血糖監(jiān)測并相應(yīng)處理 1 血糖超過10mmol L時可給予胰島素治療 2 血糖低于3 3mmol L時 可給予10 一20 葡萄糖口服或注射治療 目標是達到正常血糖水平 腦出血治療 二 血糖管理推薦意見 血糖值可控制在7 7 10 0mmol L的范圍內(nèi) 應(yīng)加強血糖監(jiān)測并相應(yīng)處理 1 血糖超過10mmol L時可給予胰島素治療 2 血糖低于3 3mmol L時 可給予10 一20 葡萄糖口服或注射治療 目標是達到正常血糖水平 腦出血治療 三 藥物治療推薦意見 由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚不確定 且可能增加血栓栓塞的風(fēng)險 不推薦常規(guī)使用 I級推薦 A級證據(jù) 神經(jīng)保護劑 中藥制劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實 級推薦 C級證據(jù) 腦出血治療 四 病因治療推薦意見 1 使用抗栓藥物發(fā)生腦出血時 應(yīng)立即停藥 I級推薦 B級證據(jù) 2 對口服抗凝藥物 華法林 相關(guān)腦出血 靜脈應(yīng)用維生素K I級推薦 C級證據(jù) 新鮮凍干血漿和PCC 級推薦 B級證據(jù) 各有優(yōu)勢 可根據(jù)條件選用 對新型口服抗凝藥物 達比加群 阿哌沙班 利伐沙班 相關(guān)腦出血 目前缺乏快速有效拮抗藥物 3 不推薦rFVIIa單藥治療口服抗凝藥相關(guān)腦出血 IV級推薦 D級證據(jù) 4 對普通肝素相關(guān)腦出血 推薦使用硫酸魚精蛋白治療 級推薦 C級證據(jù) 5 對溶栓藥物相關(guān)腦出血 可選擇輸注凝血因子和血小板治療 級推薦 B級證據(jù) 目前尚無有效藥物治療抗血小板相關(guān)的腦出血 6 對于使用抗栓藥物發(fā)生腦出血的患者 何時 如何恢復(fù)抗栓治療需要進行評估 權(quán)衡利弊 結(jié)合患者具體情況決定 級推薦 C級證據(jù) 并發(fā)癥治療 1 顱內(nèi)壓增高的處理推薦意見 顱內(nèi)壓升高者 應(yīng)臥床 適度抬高床頭 嚴密觀察生命體征 I級推薦 c級證據(jù) 需要脫水除顱壓時 應(yīng)給予甘露醇靜脈滴注 而用量及療程依個體化而定 I級推薦 c級證據(jù) 同時 注意監(jiān)測心 腎及電解質(zhì)情況 必要時 也可用呋塞米 甘油果糖和 或 白蛋白 級推薦 B級證據(jù) 并發(fā)癥治療 2 癇性發(fā)作推薦意見 1 有癲癇發(fā)作者應(yīng)給予抗癲癇藥物治療 I級推薦 A級證據(jù) 2 疑擬為癲癇發(fā)作者 應(yīng)考慮持續(xù)腦電圖監(jiān)測 級推薦 B級證據(jù) 如監(jiān)測到癇樣放電 應(yīng)給予抗癲癇藥物治療 級推薦 C級證據(jù) 3 不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物 級推薦 B級證據(jù) 4 腦卒中后2 3個月再次出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者應(yīng)接受長期 規(guī)律的抗癲癇藥物治療 級推薦 D級證據(jù) 并發(fā)癥治療 3 深靜脈血栓形成 DVT 和肺栓塞的防治推薦意見 1 臥床患者應(yīng)注意預(yù)防深靜脈血栓形成 I級推薦 c級證據(jù) 如疑似患者 可進行D 二聚體檢測及多普勒超聲檢查 I級推薦 C級證據(jù) 2 鼓勵患者盡早活動 腿抬高 盡可能避免下肢靜脈輸液 特別是癱瘓側(cè)肢體 IV級推薦 D級證據(jù) 3 可聯(lián)合使用彈力襪加間歇性空氣壓縮裝置預(yù)防深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件 級推薦 B級證據(jù) 4 對易發(fā)生深靜脈血栓的高?；颊?排除凝血功能障礙所致的腦出血患者 證實出血停止后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防深靜脈血栓形成 但應(yīng)注意出血的風(fēng)險 級推薦 B級證據(jù) 外科治療 一 腦實質(zhì)出血推薦意見 對于大多數(shù)原發(fā)性腦出血患者 外科治療的有效性尚不能充分確定 不主張無選擇地常規(guī)使用外科或微創(chuàng)手術(shù) 級推薦 B級證據(jù) 以下臨床情況 可個體化考慮選擇外科手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)治療 1 出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者 無論有無腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn) 都應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫 級推薦 B級證據(jù) 不推薦單純腦室引流而不進行血腫清除 11級推薦 C級證據(jù) 2 對于腦葉出血超過30ml且距皮質(zhì)表面1cm范圍內(nèi)的患者 可考慮標準開顱術(shù)清除幕上血腫 級推薦 B級證據(jù) 或微創(chuàng)手術(shù)清除血腫 級推薦 D級證據(jù) 外科治療 3 發(fā)病72h內(nèi) 血腫體積20 40ml GCS 9分的幕上高血壓腦出血患者 在有條件的醫(yī)院 經(jīng)嚴格選擇后可應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流清除血腫 級推薦 B級證據(jù) 4 40ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致意識障礙惡化者 可考慮微創(chuàng)手術(shù)清除血腫 級推薦 D級證據(jù) 5 病因未明確的腦出血患者行微創(chuàng)手術(shù)前應(yīng)行血管相關(guān)檢查 CTA MRA DSA 排除血管病變 規(guī)避和降低再出血風(fēng)險 級推薦 D級證據(jù) 外科治療 二 腦室出血推薦意見 目前缺乏足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦治療腦室內(nèi)出血的手術(shù)治療方法 腦室內(nèi)運用rt PA治療方法的有效性有待進一步研究 級推薦 B級證據(jù) 三 腦積水推薦意見 對伴有