宮頸癌治療的現(xiàn)狀與策略.ppt

宮頸癌治療的現(xiàn)狀與策略 張國(guó)楠四川省腫瘤醫(yī)院09 6 19重慶 宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷 診斷程序?qū)m頸細(xì)胞病理學(xué)檢查HPVDNA陰道鏡檢查組織病理學(xué)檢查 宮頸癌的治療原則及主要治療方法基本上未變 但有發(fā)展及補(bǔ)充 宮頸癌治療的原則堅(jiān)持個(gè)別對(duì)待 個(gè)體化原則 首次治療至關(guān)重要 考慮宮頸癌治療的重要因素 臨床分期年齡決定治療措施全身狀況合并癥生育要求 高度個(gè)體化原則 宮頸癌的治療方法主要治療方法仍然是放射治療和手術(shù)治療 不論放療或手術(shù)均有很大發(fā)展 新輔助化療 包括全身化療及動(dòng)脈化療 其它治療 如熱療等 尚未列入主要的輔助治療 手術(shù)與放療的選擇原則仍無(wú)改變 宮頸癌的放射治療 目前標(biāo)準(zhǔn)的宮頸癌根治性放射治療方案 盆腔體外照射加腔內(nèi)近距離照射 同時(shí)應(yīng)用以鉑類為基礎(chǔ)的化療 早期患者根治術(shù)后如存在手術(shù)切緣不凈 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 宮旁浸潤(rùn)等高危因素需術(shù)后輔助同步放化療 如有深層間質(zhì)浸潤(rùn) 淋巴血管間隙受侵等應(yīng)予輔助盆腔放療 放化療 NIH臨床公告 2 99 放化療始終能使生存獲益 對(duì)于需要接受放療的宮頸癌患者 需積極考慮放療同時(shí)加用以順鉑為基礎(chǔ)的同步化療 宮頸癌放化療未來(lái)方向 放療同時(shí)更多有效的化療方案 順鉑 紫杉醇 順鉑 吉西他濱 順鉑 西妥昔單抗 順鉑 托泊替康 順鉑 貝伐單抗 Cox 2抑制劑 宮頸癌的手術(shù)治療 1 手術(shù)范圍 宮頸癌的臨床分期是以宮頸原發(fā)癌灶對(duì)宮旁主 骶韌帶和陰道的侵犯而確定的 因此宮頸癌廣泛手術(shù)是以切除對(duì)宮旁主 骶韌帶和陰道的寬度來(lái)確定的 宮頸癌的手術(shù)范圍包括 子宮 宮頸及主 骶韌帶 部分陰道和盆腔淋巴結(jié) 一般不包括輸卵管和卵巢 盆腔淋巴結(jié)清掃手術(shù)范圍 雙側(cè)髂總淋巴結(jié) 髂內(nèi) 外淋巴結(jié) 深腹股溝淋巴結(jié) 閉孔深 淺淋巴結(jié) 不包括腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié) 如果髂總淋巴結(jié)陽(yáng)性 可以清掃腹主動(dòng)脈旁淋巴 宮頸癌的手術(shù)治療 2 手術(shù)類型 分為五種類型 I型擴(kuò)大子宮切除即筋膜外子宮切除術(shù) 型擴(kuò)大子宮切除即次廣泛子宮切除術(shù) 切除1 2骶 主韌帶和部分陰道 型擴(kuò)大子宮切除即廣泛子宮切除術(shù) 靠盆壁切除主 骶韌帶和上1 3陰道 型擴(kuò)大子宮切除即超廣泛子宮切除術(shù) 從骶 主韌帶根部切除 陰道1 2或2 3 型擴(kuò)大子宮切除即盆腔臟器廓清術(shù) 前盆 后盆 全盆 手術(shù)的發(fā)展腹式手術(shù)腹腔鏡手術(shù)陰式手術(shù) Schauta手術(shù)加腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃 根治性宮頸切除術(shù) 保留生育 經(jīng)陰道根治性宮頸切除術(shù) Dargent 加腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù) Schauta手術(shù) Dargent手術(shù) 處理指南宮頸癌試行處理指南 FIGO IGCS 簡(jiǎn)介NCCN腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南 09 FIGO婦癌委員會(huì)對(duì)宮頸癌臨床分期的規(guī)定只能在治療前確定分期 一經(jīng)確定 不能更改 分期根據(jù)盆腔檢查確定 淋巴受累 不影響分期 術(shù)后病理結(jié)果不能改變?cè)制?可另作報(bào)告 分期應(yīng)由兩位有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師同時(shí)檢查后作出 必要時(shí)在麻醉下作盆腔檢查 FIGO強(qiáng)調(diào) 以上臨床分期原則必須嚴(yán)格遵守 FIGO分期應(yīng)用最廣泛 臨床 分期系統(tǒng)在全球范圍應(yīng)用 主要關(guān)注疾病局部浸潤(rùn)范圍 以決定手術(shù)的可行性和根治性 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 盆腔或 和腹主動(dòng)脈旁 PALN 不影響分期 盡管明顯影響疾病預(yù)后 分期不依賴在美國(guó)應(yīng)用最普遍的 現(xiàn)代放射影像 信息主要來(lái)自鱗癌 80 腺鱗癌和腺癌 分期研究與FIGO分期方案脫節(jié) 淋巴結(jié)受累是最重要的的不利預(yù)后因素 手術(shù)分期作為 金標(biāo)準(zhǔn) 放射影像學(xué)進(jìn)展 包括PET 播散方式相當(dāng)程度上可預(yù)測(cè) 總則宮頸癌指南 手術(shù)和放療是主要的治療模式 局部 區(qū)域治療 對(duì)于早期別病變手術(shù)與放療等效 非常早期的病變有可能行保留生育功能手術(shù) 局部晚期病變 IB2 IVA 適用放療 放療同時(shí)需考慮含鉑類的同步化療 單純化療不能治愈明確的疾病 應(yīng)避免三學(xué)科治療方式的毒性反應(yīng) 尤其是根治手術(shù) 根治性放療 若實(shí)施術(shù)后輔助放療或放化療的可能性很大 選擇初始放化療更好 自然病程 相當(dāng)程度上可預(yù)測(cè)的模式 局限于宮頸 鱗柱交接部浸潤(rùn)前病變 主要依據(jù)巴氏涂片檢查 微小浸潤(rùn) 癌 肉眼可見的浸潤(rùn)癌 局部擴(kuò)散 宮旁 陰道 子宮底轉(zhuǎn)移 盆腔 然后腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié) 膀胱 直腸粘膜受侵少見 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 放射參數(shù) 外照射必須覆蓋受累的 有累及風(fēng)險(xiǎn)的淋巴結(jié) 近距離放療很關(guān)鍵 當(dāng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作時(shí)HDR 高劑量率 與LDR 低劑量率 等效 注意劑量 總治療時(shí)間 IMRT 調(diào)強(qiáng)放射治療 作為初始治療尚未成熟 可考慮在再次照射時(shí)使用 臨床分期 CERV 1 病史和體檢全血細(xì)胞計(jì)數(shù) 血小板檢查宮頸活檢 病理檢查如有指征 行錐切活檢胸片 PET掃描 CT MRI IB1期者可選擇性做 肝 腎功能檢查選擇性檢查項(xiàng)目 IB2期 麻醉下檢查膀胱鏡 直腸鏡檢查 IA1期 IA2期IB1期IIA期 4cm 部分巨塊型 IB2期 IIA期IIB期IIIA IIIB期IVA期 單純子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的宮頸浸潤(rùn)癌 見初始治療 CERV 2 見初始治療 CERV 2 見初始治療 CERV 4 見初始治療 CERV 7 檢查 臨床分期 IB2期IIA期 4cm 見初始治療 CERV 2 胸片常規(guī)做 CT MRI IB1期可選擇做 PET掃描可選擇性做 臨床分期 CERV 1 病史和體檢全血細(xì)胞計(jì)數(shù) 血小板檢查宮頸活檢 病理檢查如有指征 行錐切活檢胸片 PET掃描 CT MRI IB1期者可選擇性做 肝 腎功能檢查選擇性檢查項(xiàng)目 IB2期 麻醉下檢查膀胱鏡 直腸鏡檢查 IA1期 IA2期IB1期IIA期 4cm 部分巨塊型 IB2期 IIA期IIB期IIIA IIIB期IVA期 單純子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的宮頸浸潤(rùn)癌 見初始治療 CERV 2 見初始治療 CERV 2 見初始治療 CERV 4 見初始治療 CERV 7 檢查 臨床分期 IB2期IIA期 4cm 見初始治療 CERV 2 微小浸潤(rùn)癌須錐切活檢診斷 初始治療1 CERV 2 IA1期 IA2期 IB1期和IIA期 4cm IB2期和IIA期 4cm 見CERV 4 筋膜外子宮切除術(shù)或如果患者要求生育或不宜手術(shù) 僅當(dāng)錐切活檢切緣陰性時(shí) 可觀察或如果淋巴脈管侵犯 行改良根治性子宮切除術(shù) 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) 2B類 根治性子宮切除術(shù) 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣或近距離放療 盆腔放療 A點(diǎn)劑量 75 80Gy 或根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 根治性子宮切除術(shù) 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 1類 或盆腔放療 近距離放療 A點(diǎn)劑量 80 85Gy 或病灶 2cm IB1期 者行根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 根治性子宮切除術(shù) 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 2B類 或盆腔放療 順鉑為主的同步化療 近距離放療 A點(diǎn)劑量 85Gy 1類 或盆腔放療 順鉑為主的同步化療 近距離放療 A點(diǎn)劑量 75 80Gy 輔助性子宮全切術(shù) 3類 見監(jiān)測(cè) CERV 8 見手術(shù)發(fā)現(xiàn) CERV 3 見手術(shù)發(fā)現(xiàn) CERV 3 見手術(shù)發(fā)現(xiàn) CERV 3 見手術(shù)發(fā)現(xiàn) CERV 3 見監(jiān)測(cè) CERV 8 見監(jiān)測(cè) CERV 8 見監(jiān)測(cè) CERV 8 臨床分期 初始治療 初始治療1 CERV 2 IA1期 IA2期 IB1期和IIA期 4cm IB2期和IIA期 4cm 見CERV 4 筋膜外子宮切除術(shù)或如果患者要求生育或不宜手術(shù) 僅當(dāng)錐切活檢切緣陰性時(shí) 可觀察或如果淋巴脈管侵犯 行改良根治性子宮切除術(shù) 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) 2B類 根治性子宮切除術(shù) 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣或近距離放療 盆腔放療 A點(diǎn)劑量 75 80Gy 或根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 根治性子宮切除術(shù) 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 1類 或盆腔放療 近距離放療 A點(diǎn)劑量 80 85Gy 或病灶 2cm IB1期 者行根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 根治性子宮切除術(shù) 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 2B類 或盆腔放療 順鉑為主的同步化療 近距離放療 A點(diǎn)劑量 85Gy 1類 或盆腔放療 順鉑為主的同步化療 近距離放療 A點(diǎn)劑量 75 80Gy 輔助性子宮全切術(shù) 3類 見監(jiān)測(cè) CERV 8 見手術(shù)發(fā)現(xiàn) CERV 3 見手術(shù)發(fā)現(xiàn) CERV 3 見手術(shù)發(fā)現(xiàn) CERV 3 見手術(shù)發(fā)現(xiàn) CERV 3 見監(jiān)測(cè) CERV 8 見監(jiān)測(cè) CERV 8 見監(jiān)測(cè) CERV 8 臨床分期 初始治療 采用HDR腔內(nèi)放療 A點(diǎn)劑量50Gy 5球5腔 初始治療1 CERV 2 IA1期 IA2期 IB1期和IIA期 4cm IB2期和IIA期 4cm 見CERV 4 筋膜外子宮切除術(shù)或如果患者要求生育或不宜手術(shù) 僅當(dāng)錐切活檢切緣陰性時(shí) 可觀察或如果淋巴脈管侵犯 行改良根治性子宮切除術(shù) 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) 2B類 根治性子宮切除術(shù) 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣或近距離放療 盆腔放療 A點(diǎn)劑量 75 80Gy 或根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 根治性子宮切除術(shù) 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 1類 或盆腔放療 近距離放療 A點(diǎn)劑量 80 85Gy 或病灶 2cm IB1期 者行根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 根治性子宮切除術(shù) 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 2B類 或盆腔放療 順鉑為主的同步化療 近距離放療 A點(diǎn)劑量 85Gy 1類 或盆腔放療 順鉑為主的同步化療 近距離放療 A點(diǎn)劑量 75 80Gy 輔助性子宮全切術(shù) 3類 見監(jiān)測(cè) CERV 8 見手術(shù)發(fā)現(xiàn) CERV 3 見手術(shù)發(fā)現(xiàn) CERV 3 見手術(shù)發(fā)現(xiàn) CERV 3 見手術(shù)發(fā)現(xiàn) CERV 3 見監(jiān)測(cè) CERV 8 見監(jiān)測(cè) CERV 8 見監(jiān)測(cè) CERV 8 臨床分期 初始治療 如錐切切緣陽(yáng)性 則重復(fù)錐切 或筋膜外子宮切除 初始治療1 CERV 2 IA1期 IA2期 IB1期和IIA期 4cm IB2期和IIA期 4cm 見CERV 4 筋膜外子宮切除術(shù)或如果患者要求生育或不宜手術(shù) 僅當(dāng)錐切活檢切緣陰性時(shí) 可觀察或如果淋巴脈管侵犯 行改良根治性子宮切除術(shù) 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) 2B類 根治性子宮切除術(shù) 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣或近距離放療 盆腔放療 A點(diǎn)劑量 75 80Gy 或根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 根治性子宮切除術(shù) 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 1類 或盆腔放療 近距離放療 A點(diǎn)劑量 80 85Gy 或病灶 2cm IB1期 者行根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 根治性子宮切除術(shù) 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 2B類 或盆腔放療 順鉑為主的同步化療 近距離放療 A點(diǎn)劑量 85Gy 1類 或盆腔放療 順鉑為主的同步化療 近距離放療 A點(diǎn)劑量 75 80Gy 輔助性子宮全切術(shù) 3類 見監(jiān)測(cè) CERV 8 見手術(shù)發(fā)現(xiàn) CERV 3 見手術(shù)發(fā)現(xiàn) CERV 3 見手術(shù)發(fā)現(xiàn) CERV 3 見手術(shù)發(fā)現(xiàn) CERV 3 見監(jiān)測(cè) CERV 8 見監(jiān)測(cè) CERV 8 見監(jiān)測(cè) CERV 8 臨床分期 初始治療 小于45歲患者可保留雙側(cè)卵巢 如考慮術(shù)后需盆腔放療 則行卵巢側(cè)方移位 并作標(biāo)記 初始治療1 CERV 2 IA1期 IA2期 IB1期和IIA期 4cm IB2期和IIA期 4cm 見CERV 4 筋膜外子宮切除術(shù)或如果患者要求生育或不宜手術(shù) 僅當(dāng)錐切活檢切緣陰性時(shí) 可觀察或如果淋巴脈管侵犯 行改良根治性子宮切除術(shù) 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) 2B類 根治性子宮切除術(shù) 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣或近距離放療 盆腔放療 A點(diǎn)劑量 75 80Gy 或根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 根治性子宮切除術(shù) 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 1類 或盆腔放療 近距離放療 A點(diǎn)劑量 80 85Gy 或病灶 2cm IB1期 者行根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 根治性子宮切除術(shù) 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 2B類 或盆腔放療 順鉑為主的同步化療 近距離放療 A點(diǎn)劑量 85Gy 1類 或盆腔放療 順鉑為主的同步化療 近距離放療 A點(diǎn)劑量 75 80Gy 輔助性子宮全切術(shù) 3類 見監(jiān)測(cè) CERV 8 見手術(shù)發(fā)現(xiàn) CERV 3 見手術(shù)發(fā)現(xiàn) CERV 3 見手術(shù)發(fā)現(xiàn) CERV 3 見手術(shù)發(fā)現(xiàn) CERV 3 見監(jiān)測(cè) CERV 8 見監(jiān)測(cè) CERV 8 見監(jiān)測(cè) CERV 8 臨床分期 初始治療 小于45歲患者可保留雙側(cè)卵巢 如考慮術(shù)后需盆腔放療 則行卵巢側(cè)方移位 并作標(biāo)記 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除范圍 至腸系膜下動(dòng)脈水平 初始治療1 CERV 2 IA1期 IA2期 IB1期和IIA期 4cm IB2期和IIA期 4cm 見CERV 4 筋膜外子宮切除術(shù)或如果患者要求生育或不宜手術(shù) 僅當(dāng)錐切活檢切緣陰性時(shí) 可觀察或如果淋巴脈管侵犯 行改良根治性子宮切除術(shù) 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) 2B類 根治性子宮切除術(shù) 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣或近距離放療 盆腔放療 A點(diǎn)劑量 75 80Gy 或根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 根治性子宮切除術(shù) 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 1類 或盆腔放療 近距離放療 A點(diǎn)劑量 80 85Gy 或病灶 2cm IB1期 者行根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 根治性子宮切除術(shù) 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 2B類 或盆腔放療 順鉑為主的同步化療 近距離放療 A點(diǎn)劑量 85Gy 1類 或盆腔放療 順鉑為主的同步化療 近距離放療 A點(diǎn)劑量 75 80Gy 輔助性子宮全切術(shù) 3類 見監(jiān)測(cè) CERV 8 見手術(shù)發(fā)現(xiàn) CERV 3 見手術(shù)發(fā)現(xiàn) CERV 3 見手術(shù)發(fā)現(xiàn) CERV 3 見手術(shù)發(fā)現(xiàn) CERV 3 見監(jiān)測(cè) CERV 8 見監(jiān)測(cè) CERV 8 見監(jiān)測(cè) CERV 8 臨床分期 初始治療 先靜脈或介入化療1 2療程 或腔內(nèi)放療A點(diǎn)15Gy 再根治性子宮切除 盆腔 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù) 輔助治療1 CERV 3 手術(shù)發(fā)現(xiàn) 輔助治療 淋巴結(jié)陰性 盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性或手術(shù)切緣陽(yáng)性或?qū)m旁組織陽(yáng)性 手術(shù)分期發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性 觀察或盆腔放療 如果合并高危因素如原發(fā)腫瘤大 間質(zhì)浸潤(rùn)深 和 或淋巴脈管間隙受侵 1類 順鉑為主的同步化療 化療為2B類 盆腔放療 含順鉑的同步化療 1類 陰道近距離放療 胸部CT PET掃描 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 如有指征 對(duì)可疑轉(zhuǎn)移部位考慮活檢 陰性 陽(yáng)性 見監(jiān)測(cè) CERV 8 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療 含順鉑的同步化療 盆腔放療 近距離放療 全身治療 個(gè)體化放療 輔助治療1 CERV 3 手術(shù)發(fā)現(xiàn) 輔助治療 淋巴結(jié)陰性 盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性或手術(shù)切緣陽(yáng)性或?qū)m旁組織陽(yáng)性 手術(shù)分期發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性 觀察或盆腔放療 如果合并高危因素如原發(fā)腫瘤大 間質(zhì)浸潤(rùn)深 和 或淋巴脈管間隙受侵 1類 順鉑為主的同步化療 化療為2B類 盆腔放療 含順鉑的同步化療 1類 陰道近距離放療 胸部CT PET掃描 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 如有指征 對(duì)可疑轉(zhuǎn)移部位考慮活檢 陰性 陽(yáng)性 見監(jiān)測(cè) CERV 8 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療 含順鉑的同步化療 盆腔放療 近距離放療 全身治療 個(gè)體化放療 全盆腔小野外照射 出現(xiàn)下列三項(xiàng)危險(xiǎn)因素中任何一項(xiàng) 或標(biāo)準(zhǔn)盆腔野外照射 具有下列三項(xiàng)中2項(xiàng)或以上者 骨盆中平面劑量45Gy 腫瘤較大 4cm 脈管侵犯宮頸肌層浸潤(rùn) 1 2 輔助治療1 CERV 3 手術(shù)發(fā)現(xiàn) 輔助治療 淋巴結(jié)陰性 盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性或手術(shù)切緣陽(yáng)性或?qū)m旁組織陽(yáng)性 手術(shù)分期發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性 觀察或盆腔放療 如果合并高危因素如原發(fā)腫瘤大 間質(zhì)浸潤(rùn)深 和 或淋巴脈管間隙受侵 1類 順鉑為主的同步化療 化療為2B類 盆腔放療 含順鉑的同步化療 1類 陰道近距離放療 胸部CT PET掃描 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 如有指征 對(duì)可疑轉(zhuǎn)移部位考慮活檢 陰性 陽(yáng)性 見監(jiān)測(cè) CERV 8 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療 含順鉑的同步化療 盆腔放療 近距離放療 全身治療 個(gè)體化放療 全盆腔標(biāo)準(zhǔn)野外照射 出現(xiàn)下列三項(xiàng)危險(xiǎn)因素中任何一項(xiàng) 骨盆中平面劑量45 50Gy 同步靜脈化療 順鉑30mg M2 W 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移宮旁浸潤(rùn)切緣陽(yáng)性 宮旁 陰道放療 陰道切緣陽(yáng)性者 補(bǔ)充陰道粘膜下0 5cm處45Gy腔內(nèi)放療 7 5Gy 次 共6次 輔助治療1 CERV 3 手術(shù)發(fā)現(xiàn) 輔助治療 淋巴結(jié)陰性 盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性或手術(shù)切緣陽(yáng)性或?qū)m旁組織陽(yáng)性 手術(shù)分期發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性 觀察或盆腔放療 如果合并高危因素如原發(fā)腫瘤大 間質(zhì)浸潤(rùn)深 和 或淋巴脈管間隙受侵 1類 順鉑為主的同步化療 化療為2B類 盆腔放療 含順鉑的同步化療 1類 陰道近距離放療 胸部CT PET掃描 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 如有指征 對(duì)可疑轉(zhuǎn)移部位考慮活檢 陰性 陽(yáng)性 見監(jiān)測(cè) CERV 8 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療 含順鉑的同步化療 盆腔放療 近距離放療 全身治療 個(gè)體化放療 延伸野照射 髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 2個(gè)或以上盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 或較大的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 上界L1上緣 可用適形野照射 劑量45 50Gy 輔助治療1 CERV 3 手術(shù)發(fā)現(xiàn) 輔助治療 淋巴結(jié)陰性 盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性或手術(shù)切緣陽(yáng)性或?qū)m旁組織陽(yáng)性 手術(shù)分期發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性 觀察或盆腔放療 如果合并高危因素如原發(fā)腫瘤大 間質(zhì)浸潤(rùn)深 和 或淋巴脈管間隙受侵 1類 順鉑為主的同步化療 化療為2B類 盆腔放療 含順鉑的同步化療 1類 陰道近距離放療 胸部CT PET掃描 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 如有指征 對(duì)可疑轉(zhuǎn)移部位考慮活檢 陰性 陽(yáng)性 見監(jiān)測(cè) CERV 8 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療 含順鉑的同步化療 盆腔放療 近距離放療 全身治療 個(gè)體化放療 部分巨塊型IB2期IIA期 4cm IIB期 IIIA期 IIIB期 IVA期 手術(shù)分期 腹膜外或腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù) 2B類 或 僅影像學(xué)檢查 陰性 陽(yáng)性 淋巴結(jié)陰性 淋巴結(jié)陽(yáng)性 盆腔放療 含順鉑的同步化療 1類 近距離放療 見淋巴結(jié)狀況 CERV 5 盆腔放療 含順鉑的同步化療 1類 近距離放療 如果有臨床指征行細(xì)針穿刺活檢 見影像檢查結(jié)果 CERV 6 初始治療2 CERV 4 臨床分期 初始治療 手術(shù)分期發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性 手術(shù)分期發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性 根據(jù)臨床需要行進(jìn)一步影像學(xué)評(píng)估 盆腔放療 含順鉑的同步化療 1類 近距離放療 盆腔放療 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療 含順鉑的同步化療 近距離放療 全身治療 個(gè)體化放療 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 如有指征 對(duì)可疑部位考慮活檢 陰性 陽(yáng)性 部分巨塊型IB2期 IIA期 4cm IIB IIIA IIIB IVA期淋巴結(jié)狀況 初始治療3 CERV 5 初始治療 CT MRI和 或PET發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性淋巴結(jié) 如果臨床有指征行細(xì)針穿刺活檢 盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性 盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 有臨床指征則同時(shí)行活檢證實(shí) 盆腔放療 近距離放療 含順鉑的同步化療 1類 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療f 或 腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù) 考慮腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù) 腹主動(dòng)脈旁陰性 腹主動(dòng)脈旁陽(yáng)性 盆腔放療 近距離放療 含順鉑的化療 1類 延伸野放療 近距離放療 含順鉑的化療 延伸野放療 含順鉑的化療 近距離放療 全身治療 個(gè)體化放療 見監(jiān)測(cè) CERV 8 部分巨塊型IB2期 IIA期 4cm IIB IIIA IIIB IVA期影像檢查結(jié)果 初始治療 初始治療4 CERV 6 單純子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的宮頸浸潤(rùn)癌 IA1期 IA1期有淋巴脈管間隙浸潤(rùn)或 IA2期 病理檢查 無(wú)淋巴脈管間隙浸潤(rùn) 見監(jiān)測(cè) CERV 8 病史和體檢全血細(xì)胞計(jì)數(shù) 血小板檢查胸片 PET掃描 CT MRI IB1期者可選擇性做 肝功能 腎功能檢查選擇性檢查項(xiàng)目 IB2期 麻醉下檢查膀胱鏡 直腸鏡檢查 切緣陰性 影像學(xué)檢查陰性 切緣陽(yáng)性殘留病灶大 或影像學(xué)檢查陽(yáng)性 盆腔放療 近距離放療 含順鉑的化療 或 完全宮旁組織切除 盆腔淋巴結(jié)切除 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 影像學(xué)檢查淋巴結(jié)陰性 影像學(xué)檢查淋巴結(jié)陽(yáng)性 淋巴結(jié)陰性 淋巴結(jié)陽(yáng)性或手術(shù)切緣陽(yáng)性或?qū)m旁組織陽(yáng)性 觀察或如原發(fā)腫瘤大 間質(zhì)浸潤(rùn)深 和 或淋巴脈管間隙受侵 行盆腔放療f 陰道近距離放療 盆腔放療 如腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性則給予腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療 含順鉑的同步化療 個(gè)體化近距離放療 如果陰道切緣陽(yáng)性 肉眼可見的增大淋巴結(jié)可考慮手術(shù)減瘤 單純子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的宮頸浸潤(rùn)癌 初始治療 單純子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的宮頸浸潤(rùn)癌 IA1期 IA1期有淋巴脈管間隙浸潤(rùn)或 IA2期 病理檢查 無(wú)淋巴脈管間隙浸潤(rùn) 見監(jiān)測(cè) CERV 8 病史和體檢全血細(xì)胞計(jì)數(shù) 血小板檢查胸片 PET掃描 CT MRI IB1期者可選擇性做 肝功能 腎功能檢查選擇性檢查項(xiàng)目 IB2期 麻醉下檢查膀胱鏡 直腸鏡檢查 切緣陰性 影像學(xué)檢查陰性 切緣陽(yáng)性殘留病灶大 或影像學(xué)檢查陽(yáng)性 盆腔放療 近距離放療 含順鉑的化療 或 完全宮旁組織切除 盆腔淋巴結(jié)切除 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 影像學(xué)檢查淋巴結(jié)陰性 影像學(xué)檢查淋巴結(jié)陽(yáng)性 淋巴結(jié)陰性 淋巴結(jié)陽(yáng)性或手術(shù)切緣陽(yáng)性或?qū)m旁組織陽(yáng)性 觀察或如原發(fā)腫瘤大 間質(zhì)浸潤(rùn)深 和 或淋巴脈管間隙受侵 行盆腔放療f 陰道近距離放療 盆腔放療 如腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性則給予腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療 含順鉑的同步化療 個(gè)體化近距離放療 如果陰道切緣陽(yáng)性 肉眼可見的增大淋巴結(jié)可考慮手術(shù)減瘤 單純子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的宮頸浸潤(rùn)癌 初始治療 陰道殘端切除 監(jiān)測(cè) CERV 8 定期詢問病史和體檢宮頸細(xì)胞學(xué)檢查 第1年每3個(gè)月隨診1次 第2年每4個(gè)月隨診1次 隨后3年每6個(gè)月隨診1次 然后每年隨診1次每年1次胸片 2B類 每6個(gè)月1次全血細(xì)胞計(jì)數(shù) 尿素氮 肌酐檢查 選擇性 有臨床指征時(shí)行CT PET掃描建議放療后使用陰道擴(kuò)張器 疾病持續(xù)或復(fù)發(fā) 盆腔 腹腔 胸部CT PET掃描部分病例可行手術(shù)探查 見復(fù)發(fā)的治療 盆腔復(fù)發(fā) CERV 9 見復(fù)發(fā)的治療 盆腔外或腹主動(dòng)脈旁復(fù)發(fā) CERV 10 監(jiān)測(cè) 檢查 SCCA Ca125 盆腔復(fù)發(fā) CERV 9 盆腔復(fù)發(fā) 無(wú)放療史或既往放療部位之外的復(fù)發(fā) 放療后復(fù)發(fā) 確定性盆腔放療 鉑類為主的化療 近距離放療 中心性復(fù)發(fā) 非中心性復(fù)發(fā) 盆腔廓清術(shù) 術(shù)中放療 IORT 嚴(yán)格挑選的 病灶