抗生素耐受和醫(yī)用藥物政策.ppt

1 抗生素耐受和醫(yī)用藥物政策 Dr KenHarvey澳大利亞墨爾本LaTrobe大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 2 Dr Harvey對(duì)中國(guó)的這次訪(fǎng)問(wèn)由世界衛(wèi)生組織贊助由北京兒童醫(yī)院的楊永紅教授和中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)的李大魁教授接待 3 演講的要點(diǎn) 為什么關(guān)注抗生素耐受 抗生素耐受的歷史 微生物學(xué)和社會(huì)學(xué)的決定因素抗生素耐受的對(duì)策包括 微生物學(xué)的監(jiān)督 抗生素使用的研究和其他干預(yù)一個(gè)國(guó)家的措施 澳大利亞藥物政策的核心 藥物的高質(zhì)量使用當(dāng)前面臨的挑戰(zhàn) 利用信息技術(shù)更進(jìn)一步地提高抗生素的使用價(jià)值 4 藥物耐受性的威脅是逆轉(zhuǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展 現(xiàn)在能夠治愈的疾病 從喉嚨痛和耳朵感染到肺結(jié)核和瘧疾 正有成為不可治愈的危險(xiǎn) 一份新的報(bào)告警告 藥物耐受性的增加可能使世界控制流行病和治愈疾病的機(jī)會(huì)喪失 5 抗生素耐受的起點(diǎn) 盤(pán)尼西林 年弗萊明Fleming 年弗洛里Florey 錢(qián)恩Chain 6 耐藥性的歷史 1941青霉素1960甲氧苯青霉素1943鏈霉素1962林可霉素1945頭孢菌素1962喹諾酮類(lèi)1950四環(huán)素1970青霉烯類(lèi)1952紅霉素1980單環(huán) 內(nèi)酰胺類(lèi)1956萬(wàn)古霉素2010抗生素時(shí)代的終結(jié) 7 細(xì)菌的進(jìn)化和人類(lèi)才智的對(duì)抗 成年人有1014個(gè)細(xì)胞 其中只有10 是人類(lèi)自身的細(xì)胞 其余的都是細(xì)菌 抗生素的使用促進(jìn)了有抵抗力的細(xì)菌種類(lèi)的達(dá)爾文式選擇進(jìn)化 細(xì)菌有有效的基因轉(zhuǎn)移機(jī)制來(lái)傳遞對(duì)藥物的抵抗力 細(xì)菌每20分鐘增殖一代 人類(lèi)則是每30年 新抗生素的開(kāi)發(fā)速度已經(jīng)減慢了 有抗性的微生物正在增加 8 對(duì)耐受性的監(jiān)督 澳大利亞 從全澳大利亞29個(gè)實(shí)驗(yàn)室搜集資料 范圍包括公共的醫(yī)院和私有的實(shí)驗(yàn)室 包括大城市和農(nóng)村地區(qū) 澳大利亞和中國(guó)一樣 都是世界衛(wèi)生組織抗生素耐受數(shù)據(jù)庫(kù) A R InfoBank 資料的提供國(guó)家 http oms2 b3e jussieu fr arinfobank 9 2000年澳大利亞的細(xì)菌耐受性狀況 在醫(yī)院抗萬(wàn)古霉素的腸道球菌 VAE s 甲氧苯青霉素多重抗性的金黃色葡萄球菌 MRSA 萬(wàn)古霉素抗性的金黃色葡萄球菌已經(jīng)在日本和美國(guó)發(fā)現(xiàn) 但在澳大利亞還沒(méi)有 在社區(qū)肺炎鏈球菌Strep Pneumoniae 對(duì)青霉素15 不敏感 2 耐受 對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)和四環(huán)素類(lèi)抗生素20 耐受流感嗜血桿菌Haemophilisinfluenzae 對(duì)青霉素20 耐受 對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)和四環(huán)素類(lèi)抗生素10 耐受大腸桿菌E coli 對(duì)羥氨芐青霉素 阿莫西林 45 耐受 對(duì)開(kāi)放型羥氨芐青霉素10 耐受 對(duì)磺胺類(lèi)藥15 耐受 10 2000年世界的細(xì)菌耐藥性狀況 在很多東南亞地區(qū) 淋病細(xì)菌譜系對(duì)青霉素的耐受性已經(jīng)有報(bào)告高達(dá)98 在愛(ài)沙尼亞 拉脫維亞以及俄羅斯和中國(guó)的部分地區(qū) 高于10 的肺結(jié)核病人帶有抗兩種最有效的肺結(jié)核治療藥物的細(xì)菌譜系 由于耐受性 泰國(guó)有三種最常用于治療瘧疾的藥物已經(jīng)失去了作用 少量但是在持續(xù)增加的病人已經(jīng)顯示出對(duì)疊氮胸苷 AZT 和其他新的治療艾滋病感染的藥物的耐受性的趨勢(shì) 11 抗生素耐受性的后果 發(fā)病率和死亡率增加在感染的檢查結(jié)果出來(lái)之前 猜測(cè)最適用 的治療方法會(huì)失敗 以致病人的情況惡化某些感染沒(méi)有抗生素治療更多的衛(wèi)生保健費(fèi)用需要更多的調(diào)查和研究需要使用更加昂貴的 有毒副作用的抗菌藥昂貴的隔離衣保護(hù)下護(hù)理 隔離病人 各項(xiàng)程序等等治療的費(fèi)用超出一些第三世界國(guó)家的支付能力 12 治療的費(fèi)用超過(guò)了貧困階級(jí)的承受范圍 十年以前 在印度新德里 傷寒能用三種便宜的藥物治愈 現(xiàn)在 這些藥物對(duì)于這種致命的疾病毫無(wú)用處 同樣的 十年以前 志賀氏細(xì)菌性痢疾的流行能用磺胺甲基異惡唑控制 這種藥很普遍 能夠很便宜地買(mǎi)到 現(xiàn)在 幾乎所有的志賀氏菌都對(duì)這種藥沒(méi)有反應(yīng) 治療一個(gè)因多重耐藥性細(xì)菌感染的肺結(jié)核患者的費(fèi)用是一般細(xì)菌感染的患者的一百倍 在20世紀(jì)90年代早期 紐約市需要花費(fèi)近10億美元來(lái)控制多重耐藥性細(xì)菌性肺結(jié)核的流行 而這個(gè)費(fèi)用對(duì)世界上大多數(shù)的城市來(lái)說(shuō)都是無(wú)法支付的 13 加速耐藥性出現(xiàn)的社會(huì)因素 在貧困地區(qū) 藥物的不足量使用加速了耐藥性的發(fā)展病人支付不起全程的藥物治療低標(biāo)準(zhǔn)的和偽劣的藥物缺乏治療效果在富裕國(guó)家 情況剛好相反 濫用藥物導(dǎo)致了耐藥性的發(fā)展病人提出不必要的用藥需求 而衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都會(huì)立刻滿(mǎn)足他們的要求 同時(shí)制藥工業(yè)的發(fā)展也促進(jìn)了他們這個(gè)愿望的實(shí)現(xiàn)食品生產(chǎn)中抗菌藥的過(guò)量使用也促進(jìn)了耐藥性的出現(xiàn) 現(xiàn)在 50 的抗生素產(chǎn)品用于動(dòng)物管理和水產(chǎn)養(yǎng)殖 全球化 旅游和貿(mào)易的增加使得耐藥性的細(xì)菌譜系很快傳播到各個(gè)角落 也更加促進(jìn)了耐藥性的發(fā)展 14 延遲抗生素時(shí)代的終結(jié) 抗生素使用服務(wù)和指導(dǎo) 謹(jǐn)慎地使用 控制耐藥性微生物和相關(guān)基因的傳播 感染的控制 開(kāi)發(fā)有新作用機(jī)制的抗生素或者圍繞細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的機(jī)制開(kāi)發(fā)新的抗生素 研究 15 抗生素使用服務(wù)和指導(dǎo) 澳大利亞 16 什么是 抗生素使用指南 提供一些建議 用最好的方法解決普通臨床問(wèn)題由國(guó)家的專(zhuān)家撰寫(xiě)基于現(xiàn)實(shí)的證據(jù) 如果沒(méi)有的話(huà) 基于大多數(shù)人的一致意見(jiàn)每2年更新一次由澳大利亞醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)等簽署用于醫(yī)學(xué)教學(xué) 問(wèn)題的檢索和藥物使用的審核 17 藥物審核和策略的改變 比較藥物使用和 指南 的推薦方案 鑒定事實(shí) 形成一致的實(shí)施方法意見(jiàn) 執(zhí)行策略的改變 18 澳大利亞第一次藥物審核 1978 82 調(diào)查了有700張床位的皇家墨爾本醫(yī)院 總共240張床位的樣本包括 3個(gè)普通疾病病房1個(gè)胃腸道病病房1個(gè)血液病 腫瘤病房4個(gè)普通外科病房1個(gè)整形外科病房 19 不恰當(dāng)?shù)挠盟幪幏?一個(gè)施用不必要的藥物的例子 給予一個(gè)懷疑感染的燒傷病人口服2 6 氟氯苯甲異青霉素和青霉素V治療 治療持續(xù)了23天 盡管3次分別從病人患處采取的拭子標(biāo)本不能在培養(yǎng)基上培養(yǎng)出任何菌落 第四次標(biāo)本的培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)基上長(zhǎng)了耐甲氧苯青霉素的金黃色葡萄球菌 20 不恰當(dāng)?shù)挠盟幪幏?藥物施用方法錯(cuò)誤的例子有100個(gè)處方是使用抗生素預(yù)防手術(shù)感染 其中23個(gè)是在手術(shù)2到12小時(shí)后才用藥 這段時(shí)間的延遲使得藥物基本喪失了應(yīng)有的效果 藥物施用不全面不充分的例子用慶大霉素治療一個(gè)病人的腹膜炎 這樣就忽略了腸上的厭氧性細(xì)菌菌群 應(yīng)該合并使用甲硝噠唑 滅滴靈 或者氯林可霉素 21 使用改變后的戰(zhàn)略和措施 經(jīng)過(guò)大輪轉(zhuǎn)和組內(nèi)討論后 審核的結(jié)果信息反饋給開(kāi)處方的醫(yī)生在大學(xué)生和研究生的教學(xué)中使用 抗生素使用指南 重新編寫(xiě)下一輯的 抗生素使用指南 補(bǔ)充加入一些文字段落 澄清解決一些容易混淆的問(wèn)題