腰椎間盤突出癥的針刀治療課件

腰椎間盤突出癥的針刀治療忠告與思考！1、目前針刀已成為國內(nèi)治療腰椎間盤突出癥的常用方法之一；2、但是絕大多數(shù)在針刀治療的同時會配合其他方法；如封閉、骶管注射、推拿和牽引等。3、其中針刀療法的理論基礎(chǔ)和操作的主觀性較強！4、有些理論基礎(chǔ)多為推測和臆斷！5、針刀操作也多是憑操作者手下的感覺而定！6、缺乏客觀性，也缺乏解剖學(xué)基礎(chǔ)的支持！7、一些論述自相矛盾，如是否切割黃韌帶、是否刺入椎管?一、椎間盤的組成腰部椎間盤有5個；即L1~2、L2~3、L3~4、L4~5、L5~S1。腰椎應(yīng)用解剖椎間盤由；

纖維環(huán)、髓核、透明軟骨終板和sharpey纖維組成。纖維由堅韌的纖維組織環(huán)繞而成，外層主要是I型膠原纖維，排列密集，部分膠原纖維插入椎體；內(nèi)層主要是較低密度的Ⅱ型膠原纖維，與外層相比，缺乏明顯的板狀排列。髓核；

位置；腰部位于椎間盤中心的稍后方，

外觀；呈半透明的凝膠狀，

組成；軟骨基質(zhì)膠原纖維，

通過Sharpey纖維附于椎體骺環(huán)。透明軟骨終板是椎體的上、下軟骨面，構(gòu)成椎體的上、下界，與相鄰椎體分開。Sharpey纖維圍繞于椎間盤的最外層，主要由膠原纖維組成，無軟骨基質(zhì)。椎間盤通過固定相鄰的椎體穩(wěn)定脊柱并維持其排列，允許椎骨間的相互運動，同時吸收加載到脊柱上的載荷和能量。腰椎間盤與其周圍組織如脊神經(jīng)有緊密聯(lián)系，椎間盤突出或退行性變可繼發(fā)周圍組織的病理變化，引起腰腿痛。在幼兒期，髓核的結(jié)構(gòu)與纖維環(huán)可明顯分開，到老年時，由于椎間盤纖維變粗，兩者的分界不明顯。不同年齡段髓核的密度不同，密度隨年齡的增長而增大。胎兒時期，椎間盤的血管來自周圍組織和椎體，椎體的血管穿過軟骨板至纖維環(huán)的深部；出生后，血管逐漸閉鎖，12歲左右完全閉鎖。成人除纖維環(huán)周邊外，其他部分無血管存在，髓核和纖維環(huán)的營養(yǎng)靠周邊組織滲透供應(yīng)。二、椎間盤的解剖特點腰椎間盤的矢狀斷面，中部膨出，前后兩端較大，稍內(nèi)有一縮窄，全體猶如橫置的花瓶，兩側(cè)如瓶口、瓶底及其頸部。同一椎間盤上、下椎體軟骨終板斷面的厚度，在左、右矢狀面前、中、后三點處的厚度差異無顯著性。不同平面的椎間盤上、下椎體軟骨板厚度略有不同，L1~2較薄，L4~5較厚，L5~S1較L4~5又略薄。性別之間椎間盤面積有明顯差異：男性椎間盤面積大于女性，下腰椎椎間盤面積L3~4稍大于L4~5，而L4~5又稍大予L5~S1。椎間盤與相鄰腰椎椎體高度比值，成人為0.3~0.6。腰骶椎間盤的后緣正常呈平直或輕度后凸。在腰骶椎間盤的后緣與硬膜囊的前面之間有豐富的硬膜外脂肪，這對解釋CT圖像有很大幫助，顯影清晰的硬膜外靜脈通常見于這些脂肪層內(nèi)。三、椎間盤的血管和神經(jīng)成人椎間盤幾乎無血管，僅纖維環(huán)周圍有來自節(jié)段性動脈分支的小血管穿入，多在椎間盤的前后緣。在胎兒和幼兒時期，每個椎間盤皆由三條動脈供血。椎間盤的神經(jīng)分布與血管相似，在纖維環(huán)的周邊有豐富的神經(jīng)末梢，其深部、軟骨板和髓核內(nèi)無神經(jīng)纖維。前部和兩側(cè)部主要接受竇椎神經(jīng)的纖維。竇椎神經(jīng)多發(fā)自脊神經(jīng)后支，也可發(fā)自總干，接受交感神經(jīng)小支后經(jīng)椎間孔返回椎管，故又名返神經(jīng)。竇椎神經(jīng)先貼行于椎間盤后面，發(fā)升、降支沿后縱韌帶兩側(cè)上、下行，可各跨兩個椎間盤，共分布至四個椎體，其橫支可與對側(cè)吻合。竇椎神經(jīng)分布于椎管內(nèi)諸結(jié)構(gòu)，組織學(xué)觀察，其感覺神經(jīng)末梢在；該結(jié)構(gòu)可解釋側(cè)隱窩狹窄、腰椎間盤突出壓迫而造成的劇烈疼痛。后縱韌帶、硬脊膜的前部、神經(jīng)根袖、椎管內(nèi)前靜脈叢的靜脈壁等

椎骨骨膜及硬脊膜側(cè)部

硬脊膜囊后部及黃韌帶內(nèi)部密度最高次之最為稀少四、腰椎間盤穿刺入路解剖要點1、L4~5椎間盤的毗鄰；L4~5椎間盤的左前面為腹主動脈，右前面為下腔靜脈，左、右交感干分別位于椎間盤與腹主動脈、下腔靜脈之間，兩側(cè)為腰大肌及其筋膜、后腹膜及腹腔臟器，腰叢位于腰大肌深部、橫突的前方，腰叢與橫突間隔以少量的肌纖維。2．L5～S1椎間盤的毗鄰；L5～S1椎間盤前厚后薄，前面隔后腹膜與腹腔臟器相鄰，兩側(cè)為髂腰肌、L5神經(jīng)根、髂總靜脈。L5神經(jīng)根自L5～S1椎間孔穿出后走行于第5腰椎橫突、髂腰韌帶與骶骨翼之間形成的拱形隧道內(nèi)。腰5根動脈大都是髂腰動脈的分支，少數(shù)直接由髂總或髂外動脈發(fā)出，進入椎間孔，根靜脈匯入髂腰靜脈或髂總靜脈。在此拱形隧道內(nèi)，神經(jīng)根居于內(nèi)側(cè)，血管在外側(cè)。何國棟將L5～S1椎間盤穿刺區(qū)分為前區(qū)、側(cè)區(qū)和后外側(cè)區(qū)。前區(qū)間隙寬，面積大，穿刺安全，缺點是需經(jīng)過腹腔，操作時要用腹腔鏡引導(dǎo)。側(cè)區(qū)由于周圍神經(jīng)、血管的位置差異，以及髂腰靜脈或其屬支的出現(xiàn)率頗高，位置和行程變化莫測，有40％刺傷神經(jīng)或血管的可能性，若刺破髂總靜脈或髂腰靜脈主干有大出血的危險。當(dāng)穿刺角度大于90度時，穿刺針有可能傷及盲腸。后外側(cè)穿刺人路淺，采用直針穿刺時無需在髂骨上鉆孔，操作簡便，不經(jīng)過腹腔，所以L5～S1椎間盤宜首選側(cè)后方入路。五、椎體腰椎椎體有5塊，因負重較大，所以椎體體積大，呈腎行，橫徑大于矢狀徑；又因發(fā)生腰曲的緣故，其前后緣高度之比較低，僅為0.88。但自腰1以下逐漸升高，腰5最大，達1.17，男女基本相同。腰椎的椎弓根伸向后外，椎上切跡較小，自腰1向下矢狀徑順序下降，而椎下切跡較大．上下區(qū)別不大。椎弓板較厚，略向下后傾斜。椎孔呈三角形，較小。腰椎的上關(guān)節(jié)突由椎弓根發(fā)出，向內(nèi)與上一節(jié)腰椎的下關(guān)節(jié)突相接，椎間關(guān)節(jié)的方向呈矢狀位，但向下逐漸變成斜位。橫突關(guān)節(jié)突間部稱狹部。第三腰椎橫突最長，附于其上的肌肉若強烈收縮，可產(chǎn)生撕托性骨折。腰椎的棘突呈板狀，水平伸向后方。六、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)1、結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)又稱椎間關(guān)節(jié)或小關(guān)節(jié)，是由相鄰位椎骨的上、下關(guān)節(jié)突構(gòu)成的關(guān)節(jié)，屬滑膜關(guān)節(jié)，其允許兩椎骨之間做一定范圍的活動。腰部椎間關(guān)節(jié)破壞，可引起腰椎不穩(wěn)和腰痛。此關(guān)節(jié)增生肥大，可使椎間孔相對變小而壓迫脊神經(jīng)。胎兒和嬰兒時期，腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面幾近冠狀，以后由于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的外側(cè)緣逐漸向矢狀方向生長，使關(guān)節(jié)面變成弧形且以矢狀方向為主。上位腰椎的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面呈矢狀位，而下位的呈冠狀位，特別是第5腰椎。腰椎關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)兩傾斜度變化較大，兩側(cè)常不對稱。第5腰椎上關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面多呈凹形，少數(shù)呈平面形；下關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面變化也較大，以凸面形和平面性為主，其次是凹面形和波浪形(S形)。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面上覆蓋一層軟骨，隨年齡增長軟骨變薄，關(guān)節(jié)面下部的骨質(zhì)也變得不規(guī)則、增生和硬化。2、血管和神經(jīng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的血液供應(yīng)來自腰動脈，走行至椎弓峽部附近穿入椎板發(fā)出分支到上、下關(guān)節(jié)突。上、下關(guān)節(jié)突的相應(yīng)靜脈則與椎外靜脈匯成椎弓靜脈，在椎間孔處注入椎內(nèi)或椎板靜脈叢。腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配來自腰神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支，向后穿過一骨纖維管，分布予椎間關(guān)節(jié)及其周圍的結(jié)構(gòu)，其整個行程大致為“S”形，以骨纖維管為標(biāo)志可分為3段：①骨纖維管前段：自起始部至骨纖維管入口，為“S”形的第一個彎曲。②骨纖維管內(nèi)段：位于骨纖維管內(nèi)，構(gòu)成“S”形行程的中間轉(zhuǎn)折部。③骨纖維管后段：自骨纖維管出口至神經(jīng)分為終末肌支，該段構(gòu)成“S”段的第二個彎曲，依次分出第一關(guān)節(jié)支、棘支、第二關(guān)節(jié)支、棘支和第三關(guān)節(jié)支。腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的行程大致為“S”形，這種結(jié)構(gòu)可大大增加其伸縮能力，使神經(jīng)在運動過程中緩沖牽拉以避免損傷。腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)接受同位或上位甚至上兩位神經(jīng)干前支、后支的分支支配，并有豐富的節(jié)段性吻合，為多源雙節(jié)段分布。從腰神經(jīng)的后外側(cè)支的行程來看，有下列易損因索：①骨纖維管入口的邊緣與后內(nèi)側(cè)緊密相貼。②骨性纖維管“S”形轉(zhuǎn)折部最狹窄。③下位節(jié)段骨纖維管骨化變窄。④神經(jīng)穿行骨纖維管時如同繩索在狹窄彎曲的管內(nèi)滑動、摩擦。因此，當(dāng)骨纖維管及其周圍的結(jié)構(gòu)有炎癥或其他病變時，易引起神經(jīng)損傷而繼發(fā)腰痛。由于一椎間關(guān)節(jié)病變可涉及數(shù)個節(jié)段的腰神經(jīng)，所以，腰痛的定位不太明確。3、關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊主要位于關(guān)節(jié)突的后外側(cè)部，而前內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)囊大部分由黃韌帶代替，關(guān)節(jié)囊的最內(nèi)層為關(guān)節(jié)滑膜，滑膜組織向關(guān)節(jié)間隙內(nèi)突出形成皺褶。椎間關(guān)節(jié)囊較緊張，有一定的活動度，囊外有多裂肌附著，內(nèi)側(cè)與黃韌帶相連。關(guān)節(jié)囊分為纖維層和滑膜層，滑膜層呈光滑半透明狀，貼纖維層內(nèi)面，不易分開。滑膜層約l/3起自關(guān)節(jié)軟骨邊緣，滑膜起點與關(guān)節(jié)軟骨緣之間由結(jié)締組織連接，關(guān)節(jié)腔狹小密閉?；釉谙噜応P(guān)節(jié)面之間雙層突入形成滑膜皺褶，伸至關(guān)節(jié)腔內(nèi)。關(guān)節(jié)滑膜皺褶出現(xiàn)率為90％，依組織結(jié)構(gòu)分為兩類：滑膜脂肪型和纖維軟骨型。依滑膜皺褶根部與關(guān)節(jié)面緣的關(guān)系即上、下、內(nèi)、外四側(cè)緣，分為4型；Ⅰ型：滑膜的皺褶僅出現(xiàn)在關(guān)節(jié)的一側(cè)緣；Ⅱ型：滑膜皺褶出現(xiàn)在兩側(cè)緣，如上、下側(cè)緣；Ⅲ型：滑膜皺褶根部出現(xiàn)三側(cè)緣，如前、后、外側(cè)緣；Ⅳ型：滑膜根部出現(xiàn)四側(cè)(全)緣?；ぐ欛薜纳砉δ埽禾畛鋲|托作用，墊在相鄰兩關(guān)節(jié)面之間，或關(guān)節(jié)軟骨表兩的凹窩內(nèi)，使關(guān)節(jié)面平坦光滑有利關(guān)節(jié)的滑動；滑膜層和滑膜皺褶能產(chǎn)生和吸收滑液，潤滑和營養(yǎng)關(guān)節(jié)。若關(guān)節(jié)滑膜皺褶被擠壓到相鄰的關(guān)節(jié)面之間，可產(chǎn)生劇烈疼痛，稱為關(guān)節(jié)滑膜嵌頓綜合征。正常情況下，關(guān)節(jié)囊的上、后及外側(cè)有縱行的多裂肌附著，脊柱運動時相應(yīng)節(jié)段的多裂肌纖維收縮，牽拉關(guān)節(jié)囊?guī)踊ぐ欛薏恢虑队陉P(guān)節(jié)面之間；若已有腰椎間盤突出癥或腰椎退行性變的患者，在脊柱強烈或不當(dāng)運動后，突感腰背部劇烈疼痛，可能是滑膜皺褶的炎癥、腫脹或移位擠壓在相鄰關(guān)節(jié)面的緣故。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊外層纖維組織內(nèi)包含有豐富的神經(jīng)末梢，其中以有髓纖維形式存在的機械感受器閾值較低，其對正常生理條件下產(chǎn)生的應(yīng)力敏感；而另一類以無髓鞘的C纖維形式存在的傷害感受器具有較高的閾值，其受到較強的機械與化學(xué)刺激時才反應(yīng)，這種感受器可能與腰痛的發(fā)生過程有關(guān)。七、椎管椎管是由游離椎骨的椎間孔和骶骨的骶管與其間的連接共同圍成的纖維性管道，其內(nèi)容物主要有；脊髓及馬尾、脊神經(jīng)根、硬膜囊、硬膜外腔及其內(nèi)的結(jié)締組織和椎內(nèi)靜脈叢、蛛網(wǎng)膜下腔及其內(nèi)的腦脊液。腰段椎管的形態(tài)各異，腰1、腰2多呈卵圓形，腰3、腰4多呈三角形，腰5多呈三葉形。其前后徑的正常測量范圍是15～25mm。椎管由于多種原因發(fā)生骨性和纖維性結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致一處或多處椎管狹窄，壓迫脊髓、馬尾及神經(jīng)根。向椎管內(nèi)突出物除椎間盤外，結(jié)構(gòu)性的突出物還有后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚、椎板增厚、關(guān)節(jié)突骨質(zhì)增生、椎體后緣骨質(zhì)增生等。而這些變化又常繼發(fā)于椎間盤退變或外傷因素。腰部脊神經(jīng)根行于腰椎管的側(cè)隱窩和盤黃聞隙內(nèi)，椎間盤突出、黃韌帶肥厚、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變增生，均可壓迫腰脊神經(jīng)根，引起腰腿痛。體位對椎管的容積有一定的影響，腰椎從伸直位到前屈位，椎間孔容積增加3.5—6.0ml；后伸位時，因后壁縮短容積減小，椎間盤后突、黃韌帶前凸，使本以受壓的神經(jīng)根壓迫加重。因此，在后伸位時按壓腰部更容易找到壓痛點。八、腰神經(jīng)根管1、腰神經(jīng)通道腰神經(jīng)通道是指腰神經(jīng)自離開硬膜囊后直至從椎間孔(管)外口，這一較狡窄的骨性纖維性通道。此通道的任何一部分出現(xiàn)病變，均可產(chǎn)生腰腿痛。一般將其分為兩段：第一段稱為神經(jīng)根管，從硬膜囊穿出至椎間管內(nèi)口。該段雖然不長，但有幾個狹窄的間隙，即盤黃間隙、側(cè)隱窩、上關(guān)節(jié)突旁溝與椎弓根下溝，這些結(jié)構(gòu)異常，可壓迫腰神經(jīng)根；第二段為椎間管(孔)。Lee將腰神經(jīng)通道分為三區(qū)，即入口區(qū)、中區(qū)、出口區(qū)。入口區(qū)是腰椎管外側(cè)部最頭端的部分，位于上關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)或下方，此區(qū)僅有前后壁，內(nèi)、外側(cè)面開放。前壁為椎間盤的后面，后壁是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，腰神經(jīng)根居此區(qū)中，被覆以硬脊膜并浸于腦脊液中。正常情況下，由于上關(guān)節(jié)突常位于神經(jīng)根外側(cè)，故此區(qū)很短。在病理狀態(tài)下，上關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)緣和椎弓板上緣的骨贅，均要覆蓋神經(jīng)根，使此區(qū)變得較長。中區(qū)位于椎弓板關(guān)節(jié)間部的下方且低于椎弓根，其前緣為椎體的后面，后緣是椎弓板關(guān)節(jié)間部，內(nèi)側(cè)緣開口向中央椎管。含于此區(qū)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)是脊神經(jīng)根和前根，被覆以硬脊膜的纖維結(jié)締組織，并浸于腦脊液中。與腰神經(jīng)的其他部分相比，脊神經(jīng)節(jié)較大，有較大的空間，對狹窄也更為敏感。出口區(qū)是指椎間孔周圍的區(qū)域，其后緣是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的外側(cè)面，前緣為椎間盤。此區(qū)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎間盤均低于同一腰神經(jīng)入口區(qū)的一個水平。腰神經(jīng)程該區(qū)覆以神經(jīng)外膜。從硬膜囊的神經(jīng)根硬膜袖突出點至椎間管外口為神經(jīng)根管。L4、L5、S1神經(jīng)根管各異，越是離位神經(jīng)根管走行距離越短，走行方向越近水平，發(fā)出點相對較低。L4神經(jīng)根管發(fā)自腰4椎體上半部，不越過椎間盤，只越過A、B兩區(qū)(骨性通道)。L3~4椎間的狹窄病變多不累及L4神經(jīng)根管，僅涉及L4神經(jīng)的硬膜囊內(nèi)部。L5神經(jīng)根管比L4長，走行比L4更趨于垂直，發(fā)出點相對較高，通常始發(fā)于L4~5椎間盤下部，椎間盤下部，即D區(qū)，或稱盤黃間隙下部，然后進入腰5側(cè)隱窩及L5~S1椎間管。腰5神經(jīng)根由盤黃間隙、腰5側(cè)隱窩及L5~S1椎間管三部分構(gòu)成，即經(jīng)三個區(qū)段。S1神經(jīng)根管在三者中最長，近乎于垂直，發(fā)出點也相對較最高，多始于L5~S1椎間盤上緣，故骶1神經(jīng)根管經(jīng)C、D、A、B四區(qū)。L5神經(jīng)起始在D區(qū)，為鉸鏈區(qū)，是狹窄病變的主要部位。該水平的病變常累及L5神經(jīng)根的起始部及位于其后內(nèi)的S1神經(jīng)根的硬膜囊內(nèi)部。2、側(cè)隱窩側(cè)隱窩，即脊神經(jīng)管，為椎管的外側(cè)部，其前部為椎體后外側(cè)緣，后壁為上關(guān)節(jié)突前面與黃韌帶，外界為椎弓根。在腰段，腰椎管的兩側(cè)部分對椎間盤者稱盤黃間隙，平對椎體者稱側(cè)隱窩。側(cè)隱窩向下續(xù)于椎間孔，腰部較狹窄。第5腰椎椎管呈三葉形者，側(cè)隱窩尤為明顯，側(cè)隱窩的前后徑通常為3~5mm；若小于3mm，則可認為側(cè)隱窩狹窄；若大于5mm，則肯定不狹窄。盤黃間隙可困椎間盤后突、黃韌帶肥厚或關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚而縮窄，這時受壓迫的是下一位,甚至是下兩位的脊神經(jīng)根。只有在L4~5和L5~S1盤黃間隙才能同時壓追下位神經(jīng)根硬膜囊外段。由于同序數(shù)的神經(jīng)根并未進入盤黃間隙即轉(zhuǎn)向外出椎間孔，故不受影響，椎間盤突出壓迫神經(jīng)根以L4~5和L5~S1，盤黃間隙處為常見，其壓迫方向有從神經(jīng)根內(nèi)、外側(cè)或前方向后頂三種，但以后者多見。椎間孔上下界為椎弓根，底部從上到下分別為上位椎體的后下緣、椎間盤和下位椎體的后上緣，頂部由黃韌帶構(gòu)成，黃韌帶后面是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，間盤孔的大小與椎間隙的高度有關(guān)。椎間孔內(nèi)有神經(jīng)根、動脈和靜脈等通過。椎間孔內(nèi)下部有一纖維隔，連于椎間盤纖維環(huán)與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)之間，將椎間孔分為上、下兩管：上管有神經(jīng)根、腰骶動脈的椎管內(nèi)支及椎間靜脈上支通過；下管有椎間靜脈下支通道。椎間孔外口中上部另有一纖維隔，連于椎間盤纖維環(huán)及橫突間韌帶，將外口分為上、下兩孔。在高位腰椎外口，纖維隔較高且較?。辉谙挛谎?，位置低且堅厚，呈膜片狀，將外口中部大部分封閉。纖維隔，其作用是分隔脊神經(jīng)與血管，對椎間較薄的椎間靜脈起保護作用，又不至于壓迫神經(jīng)根。如果有外側(cè)型椎間盤突出、骨質(zhì)增生或轉(zhuǎn)移性腫瘤時，可因纖維隔的存在而加重對神經(jīng)根的壓迫。神經(jīng)根發(fā)出后斜向前外，從L1~S1斜度逐漸增加，神經(jīng)根與硬膜囊的夾角出40°降至22°。L3~4神經(jīng)根均位于同序數(shù)的椎弓根內(nèi)面下行。L5、S1神經(jīng)根經(jīng)側(cè)隱窩下行，僅少數(shù)離開硬膜囊后先經(jīng)L4~5盤黃間隙而后進入椎間孔。在椎間孔內(nèi)，橫突上韌帶起自椎弓根與橫突夾角處，止于同位椎體外下緣或椎間盤側(cè)壁，有動、靜脈分支和交感神經(jīng)從韌帶內(nèi)上方的間隙內(nèi)通過；椎孔下韌帶橫跨與椎上切跡，起于上關(guān)節(jié)突前緣骨面，水平向前走行，止于椎體或椎間盤的后外側(cè)，有一靜脈分支由其下方穿出椎間孔，神經(jīng)走行與橫突上韌帶與橫突下韌帶之間；體橫韌帶位于椎間孔外側(cè)，起自橫突向前內(nèi)側(cè)斜行，止于椎體或椎間盤側(cè)壁，體橫韌帶覆蓋在椎間孔和神經(jīng)根外，神經(jīng)根從體橫韌帶的下方穿出椎間孔；在體橫韌帶外面，椎體外靜脈叢和節(jié)段動脈分別發(fā)出2~5個分支相互交織，這些血管從韌帶分隔出的小孔隙中穿過椎間孔或伴隨神經(jīng)根走行。椎間孔韌帶的走向多為水平或斜行，對椎間孔橫經(jīng)的影響較小。椎間孔韌帶將動、靜脈分支與神經(jīng)報分隔開來，當(dāng)椎間孔大小隨脊柱運動發(fā)生時，起止點位于不同椎體上的韌帶的張力會隨之改變，而神經(jīng)根不會單純因椎間孔運動性狹窄而受到這些韌帶的卡壓。同時起止點位于同一腰椎的韌帶，其張力不會隨椎間孔運動而改變，但韌帶位置會隨上、下椎體間的相對運動而變化，引起神經(jīng)根穿出孔徑的改變。椎間孔韌帶對神經(jīng)根的活動有一定的限制作用，但正常情況下，神經(jīng)根直徑明顯小于神經(jīng)根孔徑，神經(jīng)根受到壓迫的可能性很??；椎間孔處的血管和小神經(jīng)支受到韌帶的保護，不會因椎間孔和神經(jīng)根之間的相互運動受到影響。腰椎退行性變后，椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和黃韌帶等形態(tài)結(jié)構(gòu)改變會導(dǎo)致椎間孔韌帶形態(tài)和位置的變化，這些變化會增加血管和神經(jīng)根受壓的危險性。有作者提出，腰5椎間盤退變可引起體橫韌帶下移卡壓L5神經(jīng)前支引起腰腿痛。另外，椎間孔韌帶本身的炎癥腫脹、瘢痕形成和增生鈣化也可引起椎間孔變形和狹窄。臨床上，中年以上的腰腿痛患者，若直腿抬高試驗陽性，CT、MRI顯示椎間盤無明顯突出或髓核摘除術(shù)后效果欠佳的病例，應(yīng)考慮椎間孔韌帶的病理作用。引起椎間管狹窄的原因可以是發(fā)育性的，這時椎弓根變短，同時伴有側(cè)隱窩狹窄，但最常見的是椎間盤的病變。椎間隙狹窄后，上關(guān)節(jié)突上移、前傾，因磨擦進而骨質(zhì)增生肥大，頂壓其后面的神經(jīng)根。這種情況主要發(fā)生在骶1的上關(guān)節(jié)突，導(dǎo)致L5～S1椎間管狹窄；另一種情況是，髓核退變引起的椎間隙狹窄，松弛的纖維向后方突出，將同序數(shù)的神經(jīng)卡壓于纖維環(huán)與椎弓根下切跡之間的溝內(nèi)(椎弓根下溝)，使神經(jīng)根扭曲受壓，此情況多見于椎間盤退變兩側(cè)不對稱塌陷時。椎間盤退變塌陷還導(dǎo)致橫韌帶松弛、增生、肥厚，成為神經(jīng)根受壓的重要因素。3、腰段脊神經(jīng)后支通道腰神經(jīng)出椎間管后即分成前支和后支，后支及其分支在行程中有數(shù)處穿過骨性纖維性管道，神經(jīng)在任何一處受到卡壓即可引起腰腿痛。腰神經(jīng)后支骨性纖維管位于椎間孔外方，橫突根部上緣處。L1~4神經(jīng)后支的骨性纖維管，其內(nèi)下骨壁為下位腰椎上關(guān)節(jié)突根部外側(cè)緣與橫突根部上緣之間的骨面組成，外上壁由橫突間韌帶內(nèi)緣和纖維膜圍成。L5神經(jīng)后支的骨性纖維管分前后兩段，前段的下內(nèi)壁為骶，上關(guān)節(jié)突根部前外側(cè)骨面，上外側(cè)為纖維膜。后段的內(nèi)、上、外壁為骶1上關(guān)節(jié)突和骶骨翼形成的溝內(nèi)，上壁為髂腰韌帶的一部分。腰神經(jīng)后支于骨性纖維管處卡壓在L5者多見。L5神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支行經(jīng)同側(cè)腰骶關(guān)節(jié)的后下方。L5~S1椎間盤退變后，腰5下關(guān)節(jié)突下沉，可擠壓該內(nèi)側(cè)支。彎腰時該內(nèi)側(cè)支略上升，當(dāng)猛然伸腰時神經(jīng)來不及退下即被下沉的下關(guān)節(jié)突卡壓，引起急性疼痛。后支性腰痛機理:腰后支出骨纖維孔時，緊貼橫突間韌帶，毗鄰橫突、關(guān)節(jié)突，周圍僅有少許脂肪組織;在經(jīng)橫突時被纖維束固定于橫突上，周圍無明顯脂肪組織，這一段為相對固定段，是后支性腰痛的解剖學(xué)基礎(chǔ)，也是神經(jīng)牽拉損傷的生物力學(xué)基礎(chǔ).后支在腰椎前屈，對側(cè)彎，對側(cè)旋轉(zhuǎn)時受牽拉，且隨運動范圍加大牽拉力也逐漸加大，這可能是因為同側(cè)橫突間韌帶隨運動范圍加大而緊張，對后支的支頂、壓迫也逐漸加大，便后支所受牽拉力加大。腰推正位x線片上出現(xiàn)雙側(cè)椎弓根不對稱，雙側(cè)小關(guān)節(jié)間隙不對稱，側(cè)位x線片上出現(xiàn)椎體后緣重影時，后支所受拉力隨這些征象的明顯而加大，因此上述x陽性發(fā)現(xiàn)是后支性腰痛診斷的客觀參考依據(jù)。但由于腰痛的復(fù)雜性，診斷必須結(jié)合臨床檢查。

一、定義；

腰椎間盤突出癥是椎間盤變性纖維環(huán)破裂髓核突出因刺激或壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)出的一種綜合癥腰椎間盤突出癥二、概說；腰椎間盤突出癥；是臨床常見病和引起腰腿痛最主要原因給患者的工作和生活帶來諸多痛苦甚至造成殘疾而喪失勞動能力。腰椎間盤突出癥；是骨科臨床最為多見的疾病之一；占骨科門診下腰痛患者的10-15%；是因腰腿痛住院病例的25-40%；以L4-5、L5-S1間隙發(fā)病率最高，約占90%—96%，多個椎間隙同時發(fā)病者僅占5-22%。三、病因；內(nèi)因；隨著年齡的增長，椎間盤的纖維環(huán)降低了彈性和韌性，或椎間盤有發(fā)育上的缺陷。外因；1、積累外傷；是引起腰椎間盤突出癥的主要原因；長期負重，如體力勞動者、運動員、駕駛員等。當(dāng)向前彎腰時，髓核就向后移動，由于受到體重、肌肉和韌帶緊張力的影響，髓核產(chǎn)生強大的反抗性彈力，如彈力過大就有可能使髓核沖破纖維環(huán)向側(cè)后方突出；2、急性損傷；一次的急性損傷不會引起腰椎間盤突出，嚴重的脊柱骨折也很少有椎間盤纖維環(huán)破裂的，所以急性外傷是一個誘發(fā)因素。椎間盤組織本身缺乏血供，修復(fù)能力極差，加之負重大活動多。一般在20歲以后，椎間盤就開始發(fā)生退行性改變，纖維環(huán)的韌性及彈性均逐漸減退。此時如遇外傷，尤其是積累性勞損，則成為纖維環(huán)破裂的誘因。也有不少病例并無外傷史，而是在著涼后，肌肉和韌帶的緊張性增強，是椎間盤的內(nèi)壓增加，促進已萎縮的纖維環(huán)發(fā)生破裂。輪胎理論—北京積水潭醫(yī)院脊柱外科；劉亞軍通俗的講，椎間盤的結(jié)構(gòu)類似輪胎一樣；“外胎”是比較堅韌的纖維環(huán)組織，“內(nèi)胎”則是像膠凍一樣的髓核組織。很多人腰痛是因為纖維環(huán)結(jié)構(gòu)有了退化和損傷，相當(dāng)于“外胎”有了小的裂縫，里面膠凍樣的髓核組織則有少量的滲出，加上椎間盤內(nèi)壓力增大，刺激了周圍神經(jīng)組織，導(dǎo)致神經(jīng)炎癥，產(chǎn)生腰痛甚至下肢放射痛等癥狀。這種情況下只要注意休息，不做劇烈運動，適當(dāng)?shù)乃幬镏委熅涂梢韵搜装Y，緩解癥狀。如果不恰當(dāng)?shù)拇直┌茨?，椎間盤被暴力擠壓或者扭轉(zhuǎn)，反而容易導(dǎo)致“爆胎”；如果爆胎導(dǎo)致膠凍狀的髓核脫出，椎間盤內(nèi)的壓力迅速下降，腰痛確實可以迅速緩解。但這并不是因為把突出的椎間盤按了回去，而是按了出來。脫落的髓核組織比較柔軟，不會導(dǎo)致明顯的神經(jīng)壓迫和損傷，經(jīng)過一段時間休息，脫落的組織被吸收，患者確實比較幸運，癥狀可以緩解。如果脫落的是堅韌的纖維環(huán)組織，患者就沒有那么幸運了，堅韌的組織直接擠壓神經(jīng)，可以很快導(dǎo)致神經(jīng)的損傷壞死，馬尾神經(jīng)損傷還可以導(dǎo)致更麻煩的大小便功能障礙。病因

退行性變是基本因素隨年齡增長纖維環(huán)和髓核含水量逐漸減少，使髓核張力下降、椎間盤變薄，同時透明質(zhì)酸及角化硫酸鹽減少，低分子量糖蛋白增加，膠原纖維變性及膠原纖維沉積增加，髓核失去彈性，椎間盤結(jié)構(gòu)松弛軟骨板囊性變MRI證實20歲青少年已可發(fā)生椎間盤退行性變損傷積累損傷是椎間盤變性的主要原因也是椎間盤突出的誘因積累損傷中反復(fù)彎腰扭轉(zhuǎn)動作最易引起椎間盤損傷故本癥與某些職業(yè)工種有密切關(guān)系遺傳因素有色人種發(fā)病率低；小于20歲的青少年患者中約%有陽性家族史妊娠好發(fā)人群；

(1)年齡：好發(fā)于青壯年。(2)性別：男性的發(fā)病率高于女性，男性與女性之比為4～12∶1。(3)體型：過于肥胖或過于瘦弱的。(4)職業(yè)：以勞動強度較大的產(chǎn)業(yè)工人多見。目前腦力勞動者的發(fā)病率也并不很低。(5)姿勢：工作姿勢不良。伏案工作人員及經(jīng)常站立的售貨員、紡織工人等較多見。(6)生活和工作環(huán)境：經(jīng)常處于寒冷或潮濕的環(huán)境，都可誘發(fā)腰椎間盤突出癥。(7)女性的不同時期：產(chǎn)前、產(chǎn)后及更年期為女性腰椎間盤突出的危險期。(8)先天性腰椎發(fā)育不良或畸形的人；⑼其他;精神過于緊張的人易患腰腿痛，吸煙的人可能與咳嗽會引起椎間盤內(nèi)壓及椎管內(nèi)的壓力增高，使其易于發(fā)生退行性改變有關(guān)。誘發(fā)因素①腹壓增高;如劇烈咳嗽便秘時用力排便等②姿勢不當(dāng);當(dāng)腰部處于屈曲位時如突然加以旋轉(zhuǎn)則易誘發(fā)髓核突出③突然負重;在未有充分名氣準(zhǔn)備時突然使腰部負荷增加易引起髓核突出④腰部外傷;急性外傷時可波及纖維環(huán)軟骨板等結(jié)構(gòu)而促使已退變的髓核突出⑤職業(yè)因素;如汽車駕駛員長期處于坐位和顛簸狀態(tài)易誘發(fā)椎間盤突出⑥身高與體重;⑦環(huán)境因素;如受涼濕冷

腰椎間盤突出癥的病理變化過程大致可分為三個階段：1、突出前期髓核因退變和損傷可變成碎塊或呈瘢痕樣結(jié)締組織；變性的纖維環(huán)可因反復(fù)損傷而變薄變軟或產(chǎn)生裂隙，這些變化可引起腰部不適和疼痛。青少年患者可在無退變時因強大暴力引起纖維環(huán)破裂和髓核突出病理2、椎間盤突出期外傷或正常的活動使椎間盤內(nèi)壓力增加時，髓核從纖維環(huán)薄弱處或破裂處突出，突出物刺激或壓迫神經(jīng)組織引起腰腿痛，嚴重者引起大小便功能障礙。老年患者整個纖維環(huán)變得軟弱松弛椎間盤可向周圍膨出，該平面椎管前后徑變小。3、突出晚期腰椎間盤突出后病程較長者其椎間盤本身和所有其他鄰近結(jié)構(gòu)均可發(fā)生各種繼發(fā)性病理改變；⑴椎間盤突出物纖維化或鈣化⑵椎間隙變窄、椎體骨質(zhì)增生⑶后縱韌帶增厚和骨化⑷黃韌帶肥厚鈣化甚至骨化⑸椎小關(guān)節(jié)退變：因椎間隙變窄和失穩(wěn)、椎小關(guān)節(jié)負荷增加引起關(guān)節(jié)突過度肥大、增生、關(guān)節(jié)囊韌帶增生骨化發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎⑹繼發(fā)椎管狹窄四、突出類型；1、根據(jù)髓核突出的方向；⑴、向后突出；一般所稱椎間盤突出即是此型。因向后突出的髓核可壓迫神經(jīng)根產(chǎn)生明顯癥狀，為三類中最重的。⑵、向前突出；不引起癥狀，無臨床意義；⑶、向椎體內(nèi)突出；髓核向軟骨板突出，突出物壓入椎骨的松質(zhì)骨，形成杯狀缺口，經(jīng)時較久后，缺口邊緣可以硬化，多發(fā)于青年期。2、向后突出，根據(jù)突出部位分型；⑴、單側(cè)型；最多見，髓核突出和神經(jīng)根受壓只限于一側(cè)；⑵、雙側(cè)型；髓核向后縱韌帶兩側(cè)突出，兩側(cè)下肢皆有坐骨神經(jīng)痛，但往往是一先一后。當(dāng)一側(cè)癥狀出現(xiàn)時，另一側(cè)的癥狀多已減輕或消失，似有交替現(xiàn)象。兩側(cè)癥狀同時存在時，多是一輕一重，或最后一側(cè)癥狀消失，一側(cè)存留。此類型在臨床上較少見。⑶、中央型；

椎間盤自后中部突出。若突出物較小，在突出平面，左右神經(jīng)根均不受壓，僅馬尾神經(jīng)受壓。因此無論突出平面為L3-4/L4-5/L5-S1，受壓者恒為S3-5神經(jīng)，所產(chǎn)生癥狀多為鞍區(qū)麻痹和大小便功能障礙。除非突出很大，一般不會引起雙側(cè)的典型坐骨神經(jīng)痛。3、根據(jù)髓核突出的程度分型；⑴、幼弱型（隱藏型）；為纖維環(huán)不完全破裂，環(huán)自內(nèi)向外形成裂縫，但裂縫不大，外層尚保持完整，其破裂部受椎間壓力之?dāng)D壓，髓核可自裂縫部向外膨出。其癥狀時輕時重，這是突出物大小變化帶來的臨床表現(xiàn)。⑵、成熟型（破裂型）；即纖維環(huán)完全破裂，髓核從破裂纖維的斷處，自椎間隙向外膨出。有的突出物上被以薄膜，從而與附近組織隔開，不至于發(fā)生粘連。有的外無被摸，其突出的斷端可能與附近組織發(fā)生粘連。也有的突出物與破裂纖維環(huán)的斷端一蒂相連，游離于椎管內(nèi)，造成對神經(jīng)根壓迫位置的改變，以致發(fā)生脊柱側(cè)彎忽左忽右的變換。有時破裂的纖維環(huán)組織和髓核大塊突出，可壓迫馬尾神經(jīng)，表現(xiàn)為中央型突出的癥狀。⑶、移行型（突出型）；介于幼弱與成熟型之間，纖維環(huán)接近完全破裂，髓核膨出較大，可轉(zhuǎn)變?yōu)槌墒焱耆怀龌蚩s回椎間隙而消失。4、根據(jù)突出物與神經(jīng)根的位置分型；⑴、腋下型；椎間盤突出在神經(jīng)根內(nèi)側(cè)時，神經(jīng)根所受壓力可因脊柱側(cè)凸向健側(cè)而緩解；⑵、肩上型；椎間盤突出在神經(jīng)根外側(cè)時，神經(jīng)根所受壓力可因脊柱側(cè)凸向患側(cè)而緩解。5、腰椎間盤突出、膨出、脫出；⑴膨出；椎間盤纖維環(huán)環(huán)狀均勻性超出椎間隙范圍，椎間盤組織沒有呈局限性突出；⑵突出；椎間盤組織局限性移位超過椎間隙，移位椎間盤組織尚與原椎間盤組織相連，其基底連續(xù)部直徑大于超出椎間隙的移位椎間盤部分；⑶脫出；移位椎間盤組織的直徑大于基底連續(xù)部，并移向于椎間隙之外，脫出的椎間盤組織塊大于破裂的椎間盤間隙，并通過此裂隙位于椎管內(nèi)。五、腰椎間盤突出癥神經(jīng)癥狀產(chǎn)生機制；1、機械受壓學(xué)說；2、自身免疫學(xué)說；3、化學(xué)性神經(jīng)根炎學(xué)說；4、竇椎神經(jīng)的返支受刺激致痛；5、硬膜靜脈叢（靜脈瘀滯）及脂肪受壓（炎癥）學(xué)說等。癥狀及體征

癥狀1、腰痛及放射性腿痛是大多數(shù)本癥患者別人最先出現(xiàn)的容易癥狀發(fā)生率約91%多數(shù)病人先有腰痛后有腿痛，部分病人腰痛和腿痛同時發(fā)生少數(shù)病人炎癥只有腿痛腰椎間盤突出引起腰腿痛具有下列特點⑴根性放射痛①腰4～5椎間盤突出壓迫腰神經(jīng)根疼痛沿臀部大腿后側(cè)放散至小腿前外側(cè)足背和趾②腰5～1骶椎間盤突出壓迫骶神經(jīng)根疼痛放射至小腿后外側(cè)足跟足底和足外側(cè)因腰和骶神經(jīng)根參與坐骨神經(jīng)構(gòu)成腿痛又稱坐骨神經(jīng)痛③腰3～4椎間盤突出壓迫腰神經(jīng)根引起股神經(jīng)痛疼痛放射至大腿前外側(cè)膝前部和小腿前內(nèi)側(cè)⑵疼痛與腹壓有關(guān)：使腹壓和腦脊液壓力增高的動作可使腰腿痛加重幸運如咳嗽打噴嚏排便用力等⑶疼痛與活動有關(guān)：活動和勞累后很貴加重臥床休息減輕嚴重而且者活動困難水平⑷疼痛與體位的很不關(guān)系：為了剛剛緩解疼痛地方病人常被迫采取某一體位多為健側(cè)臥位并屈髖屈膝少數(shù)患側(cè)臥位屈腿仰臥位屈腿床上跪位下蹲位等⑸疼痛與天氣變化的關(guān)系：部分受不病人遇到談話刮風(fēng)下雨或氣溫驟降時加重而且遇暖減輕2、麻木無力受累神經(jīng)根受到較重損害時所支配的肌肉力量減弱感覺著想減退輕者可出現(xiàn)痛覺過敏重者肌肉癱瘓出現(xiàn)無力可貴癥狀3、大小便功能變化椎間盤突出壓迫硬膜囊較重時馬尾神經(jīng)損害可引起便秘排便好轉(zhuǎn)困難尿頻尿急尿潴留或尿失禁會陰部感覺急病減退或消失以及性功能障礙4、腰部表現(xiàn)腰部僵硬活動受限或側(cè)彎畸形查體由于是間歇性發(fā)病腰椎間盤突出患者的查體所見可能是多種多樣的通常在疼痛急性發(fā)作時表現(xiàn)為椎旁肌肉明顯痙攣肌肉痙攣在行走活動時仍持續(xù)存在，腰椎可出現(xiàn)側(cè)彎或傾斜，許多患者可能腰椎生理前凸消失急性期過后肌痙攣明顯減輕腰前凸可能成為唯一的體征⑴立位檢查①步態(tài)：較重的病人常有跛行，嚴重者扶拐不能站立和行走②腰部畸形和活動范圍受限：腰部畸形包括生理前凸變小、消失后凸或側(cè)彎活動受限程度因不同方向而異

【診斷】

一、腰痛和一側(cè)下肢放射痛是該病的主要癥狀。腰痛常發(fā)生于腿痛之前，也可二者同時發(fā)生;大多有外傷史，也可無明確之誘因。疼痛具有以下特點：1.放射痛沿坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)，直達小腿外側(cè)、足背或足趾。如為腰3-4間隙突出，因腰4神經(jīng)根受壓迫，產(chǎn)生向大腿前方的放射痛。2.一切使腦脊液壓力增高的動作，如咳嗽、噴嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。3.活動時疼痛加劇，休息后減輕。臥床體位：多數(shù)患者采用側(cè)臥位，并屈曲患肢;個別嚴重病例在各種體位均疼痛，只能屈髖屈膝跪在床上以緩解癥狀。合并腰椎管狹窄者，常有間歇性跛行。

二、脊柱側(cè)彎畸形：主彎在下腰部，前屈時更為明顯。側(cè)彎的方向取決于突出髓核與神經(jīng)根的關(guān)系：如突出位于神經(jīng)根的前方，軀干一般向患側(cè)彎。

左：髓核突出位于神經(jīng)根內(nèi)前方，脊柱向患側(cè)彎，如向健側(cè)的彎則疼痛加劇。右：髓核突出位于神經(jīng)根外前方，脊柱向健側(cè)彎，如向患側(cè)的彎則疼痛加劇。

三、脊柱活動受限：髓核突出，壓迫神經(jīng)根，使腰肌呈保護性緊張，可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。由于腰肌緊張，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動受限制，前屈或后伸時可出現(xiàn)向一側(cè)下肢的放射痛。側(cè)彎受限往往只有一側(cè)，據(jù)此可與腰椎結(jié)核或腫瘤鑒別。⑵仰臥位檢查

①下肢神經(jīng)功能（肌力、感覺、反射）檢查：②坐骨神經(jīng)牽拉試驗：③增加腰椎管壓力試驗（挺腹試驗）：以枕部雙肘部和雙足跟為著力點用力挺腹抬臀使腹壓和椎管內(nèi)壓力升高出現(xiàn)根性放射痛為陽性⑶俯臥位檢查①腰部壓痛點檢查

股神經(jīng)牽拉試驗：在髖和膝關(guān)節(jié)伸直位被動抬腿過伸髖關(guān)節(jié)牽拉股神經(jīng)出現(xiàn)股前部放射痛為陽性腰2～3和腰4～5椎間盤突出多呈陽性輔助檢查盡管可通過病史和物理檢查作出腰椎間盤突出的診斷但仍需要進行影像學(xué)檢查以排除其他病變?nèi)?；腫瘤或感染等X線平片：一般需要常規(guī)拍腰椎正側(cè)位X線片疑有腰椎弓峽部不連者還需拍腰椎左右斜位片在腰椎X線平片上部分腰椎間盤突出病人可無異常變化部分病人可有一些非特異性變化因此不能依靠X線平片作為診斷腰椎間盤突出癥的依據(jù)但可以借助X線片排除一些脊椎骨性疾患如結(jié)核腫瘤脊柱滑脫等CT：高分辨率的CT檢查，圖像可清楚地；顯示椎間盤突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬膜囊受壓、移位的形象同時可顯示椎板及黃韌帶肥厚小關(guān)節(jié)增生肥大椎管及側(cè)隱窩狹窄等情況CT對椎間盤突出診斷準(zhǔn)確率為%～%CT檢查對病人的照射劑量小可列為基本無害的診斷手段MRI：目前腰椎間盤突出最有效的檢查手段是MRI其他檢查：脊髓造影B超肌電圖等

22.1常見部位的腰椎間盤突出癥具有定位意義的癥狀及體征如下：

(1)腰3～腰4椎間盤突出:腰4神經(jīng)根受壓,腰背、骶髂部、髖、大腿前外側(cè)、小腿前側(cè)痛，小腿前內(nèi)側(cè)麻木，伸膝無力。(2)腰4～腰5椎間盤突出：

腰5神經(jīng)根受壓,腰背、骶髂部、髖部、大、小腿的后外側(cè)疼痛，小腿外側(cè)或足背母趾麻木，偶可足下垂，母趾背伸無力。(3)腰5～骶1椎間盤突出：

骶1神經(jīng)根受壓,腰背、骶髂部、髖部、大腿和小腿后外側(cè)痛；小腿后外側(cè)及外側(cè)三足趾的足背麻木，偶有足跖屈及屈趾無力。(4)中央型腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn):馬尾神經(jīng)受累；腰背、雙側(cè)大腿及小腿后側(cè)疼痛，雙側(cè)大腿、小腿后側(cè)、足底及會防區(qū)麻木，膀胱及直腸及直腸括約肌無力或麻木，以至二便失常。CT檢查可快速識別腰椎間盤突出的具體位置和大小，但CT檢查必須與臨床征象相結(jié)合，這樣才能準(zhǔn)確的找到致病的位置，因為有的腰椎間盤突出并不引起臨床征象，這在我們的臨床實踐中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)癥狀消除了，復(fù)查CT，腰椎間盤仍然突出，就說明了這一點，因此我們針刀醫(yī)師必須認識一點，CT只是參考，臨床征象才是我們定位的主要依據(jù)

2.2仔細觸診，精確定位在針刀臨床中，僅用腦子去看病是遠遠不夠的，更重要的是用手去診病。仔細的尋找壓痛點、條索、硬結(jié)，觸摸其范圍、方向和層次，精確定位，是針刀治療的關(guān)鍵之所在，也是我們針刀大夫的基本功。所以，我們檢查診斷的時間往往比針刀手術(shù)的時間要長，就說明這個基本功的重要性。3、腰椎常見病變部位的定位腰椎間盤突出癥的疼痛及疼痛放射部位，除了與夾脊、足太陽膀胱經(jīng)非常密切外，還與足陽明胃經(jīng)及足少陽膽經(jīng)，足少陰腎經(jīng)在下肢的循行非常一致。故臨床上應(yīng)當(dāng)將病變的部位與中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)循行相結(jié)合進行治療

(1)腰3～腰4椎間盤突出:定點以L４～５椎旁＋足少陰腎經(jīng)的橫骨、陰谷、太溪等(２)腰4～腰5椎間盤突出：定點以L４～５椎旁＋足太陽膀胱經(jīng)的背腧穴、秩邊、委陽＋足少陽經(jīng)的環(huán)跳、風(fēng)市、陽陵泉、懸鐘＋足陽明經(jīng)的足三里為主(3)腰5～骶1椎間盤突出：定點以L5～S１椎旁＋足太陽膀胱經(jīng)的背腧穴、邊、委陽、承山、昆侖為主另外，阿是穴也是小針刀治療定點的重要參考，針刀操作技巧：腰椎解剖部位比較復(fù)雜，臀部有重要神經(jīng)血管通過，肌肉豐滿，在外行看來，似乎針刀操作難度更大。稍不小心就會損傷神經(jīng)血管，然而，筆者在多年的針刀臨床和與同行的廣泛交流中，摸索出一套即安全又有效的針刀松解法，這種方法的操作要領(lǐng)是：嚴格執(zhí)行小針刀四步進程，針刀快速進入皮下，然后分層次突破，先突破淺筋膜，再突破深筋膜，最后到骨面，而不是一刀直刺骨面。每到達一個層次后稍停，不要忙于鏟切，而是仔細感受刀下的硬度，一旦碰到硬結(jié)，就快速突破。不大幅擺動，不在骨面上刺激。并且，根據(jù)病人的感覺調(diào)整進針的方向和層次。這種手法的優(yōu)點是：能松解到各個層次的病灶，又很少損傷和出血，更能最低限度的減輕病人痛苦。臀部血管分布豐富，在分離松解中損傷是必然的，要有思想準(zhǔn)備，最簡單的方法就是：每次出針后立即壓迫止血，15分鐘后，檢查局部無異常，才能讓病人離開。針刀治療簡介；目前針刀已經(jīng)成為治療腰椎間盤突出癥的常用方法之一；但是絕大多數(shù)同時配合其他療法如；推拿、牽引、中藥外敷、封閉和骶管注射等。缺點與不足；1、針刀療法的基礎(chǔ)理論及操作的主觀性較強，有些方面存在著推測與臆斷；2、針刀操作也多是憑操作者手下的感覺而定，尚缺乏客觀性，也缺乏解剖學(xué)基礎(chǔ)的支持；3、某些論述自相矛盾，如是否切割黃韌帶？是否刺入椎管內(nèi)？4、定點數(shù)量、間隔日數(shù)及具體療程等。一、概述；中醫(yī)針刺與西醫(yī)手術(shù)融為一體的閉合性手術(shù)。具有痛苦小、見效快、方法簡便等特點。針刀療法在治療多種慢性軟組織損傷性疾病方面取得了較為滿意的療效。針刀為臨床上治療腰椎間盤突出癥增添了一種新的治療手段；具有療程短、見效快、費用低、創(chuàng)傷小、不破壞脊柱的穩(wěn)定性和療效鞏固等優(yōu)點。尤其是側(cè)突型，效果尤佳，值得推廣運用。文獻；有效率90%以上，治愈率70-90以上。20世紀80年代水針刀；通過針刀的松解剝離消除組織粘連；通過封閉藥物的注射消炎達到治療目的。近年來激光針刀；是以針刀作為載體，將激光輸入人體特定的穴位或病變部位，通過不同功率產(chǎn)生不同的刺激作用，以加強針感和產(chǎn)生灸的治療效果；同時借助針刀介入組織，選擇性作用于神經(jīng)感受器而達到止痛和修復(fù)創(chuàng)面的目的。目的是最大的發(fā)揮激光的光效應(yīng)和針刀的微創(chuàng)松解效應(yīng)；以解除軟組織的粘連和痙攣、阻斷對血管神經(jīng)的惡性刺激，恢復(fù)局部組織的動態(tài)平衡。二、針刀治療腰椎間盤突出癥的機理；腰N出椎間后分為脊膜支、前支、后支；后支經(jīng)骨纖維孔至橫突間肌內(nèi)側(cè)緣分為后內(nèi)側(cè)支和后外側(cè)支。后內(nèi)側(cè)支較細，自后支分出后，繞上關(guān)節(jié)突的外側(cè)緣，進入乳突和副突之間的骨纖維管至椎板后面，分布于棘間肌、多裂肌、黃韌帶、小關(guān)節(jié)囊、棘上韌帶和棘間韌帶等組織結(jié)構(gòu)。椎間盤突出后致椎間隙狹窄，上下關(guān)節(jié)突錯位，椎間孔上下徑和前后徑減少，使腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支扭曲、牽拉或擠壓；同時可使突出節(jié)段的小關(guān)節(jié)損傷和創(chuàng)傷性滑膜炎，腰椎小關(guān)節(jié)屬滑膜關(guān)節(jié)，損傷后可引起充血、水腫或積液等炎癥反應(yīng)。繼而出現(xiàn)無菌性炎癥，炎癥刺激所致的粘連可使腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支卡壓而產(chǎn)生腰痛。而慢性滑膜炎可致滑膜肥厚、增生和攣縮，導(dǎo)致局部組織粘連、增生、瘢痕等病理改變，可卡壓或牽拉神經(jīng)，刺激腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支及后外側(cè)支而誘發(fā)癥狀，引起腰腿痛。慢性滑膜炎—滑膜肥厚、增生和攣縮—局部組織粘連、增生、瘢痕—卡壓、牽拉N，刺激腰N后內(nèi)側(cè)支及后外側(cè)支—誘發(fā)腰腿痛；椎間盤退變—脊柱生物力學(xué)的改變—局部軟組織攣縮或弛緩—脊柱失衡—血供不足、缺氧、乏能—代謝產(chǎn)物堆積—缺血性肌痛—腰椎小關(guān)節(jié)壓迫神經(jīng)根—釋放化學(xué)致痛物—腰腿痛、酸、麻、脹等癥狀。㈠、針刀的松解作用；1、脊神經(jīng)根離開硬膜至椎間孔外口要經(jīng)過一骨纖維管道，包括兩個部分；側(cè)隱窩和由其向前外下方延伸至椎間孔的神經(jīng)管。管內(nèi)有神經(jīng)根、動、靜脈通過，還有由結(jié)締組織構(gòu)成的一些纖維隔。纖維隔在椎間孔管外口附著于橫突根部及橫突間韌帶，將外口分為上、下二孔，神經(jīng)根由下孔通過。外口與神經(jīng)根的面積看起來似乎懸殊甚大，特別是縱向較橫向尤為明顯，似有較大的活動空間，但實際上椎間孔外口為鑰匙眼形，有效空間很小，加之存在有纖維隔，神經(jīng)根被固定在一個比較窄小的孔道內(nèi)，尤其在下腰椎，纖維隔位置低而堅厚。此外，神經(jīng)根由硬膜囊發(fā)出后有鞘袖包繞。鞘袖腹側(cè)有韌帶附著于后縱韌帶和椎體后骨膜。在外側(cè)，神經(jīng)根有纖維束帶附著在椎間孔的外口。神經(jīng)根的這些附著組織是腰椎間盤突出時妨礙神經(jīng)根避讓而導(dǎo)致神經(jīng)根牽張性損傷的原因。針刀可松解椎間孔外口纖維隔及神經(jīng)根纖維束的附著部，減輕神經(jīng)根的緊張度，使過度牽張的神經(jīng)根松弛，腰腿痛得以緩解。2、腰椎間盤突出癥是一種神經(jīng)卡壓性損傷。一條神經(jīng)的近側(cè)受到卡壓或損傷除了引起相應(yīng)的臨床癥狀外，還使神經(jīng)的遠端對卡壓性損傷的易感性增強，原來并不引起神經(jīng)損傷的壓迫和牽拉，即可使該神經(jīng)受到卡壓性損傷，即神經(jīng)雙卡綜合癥。目前認為該機制是卡壓導(dǎo)致神經(jīng)軸流障礙所致。腰椎間盤突出癥引起的神經(jīng)痛，并不是沿整條神經(jīng)根纖維的均等疼痛，而是其分支途徑易卡壓處為疼痛常見部位，如；①腰脊神經(jīng)后支及后內(nèi)側(cè)支在途徑橫突根部及副突—乳突間骨纖維管時易受卡壓——腰痛和椎旁壓痛；②L4—S1神經(jīng)根纖維組成的臀上神經(jīng)在跨過坐骨大孔之上緣后反折向上易受卡壓——臀部疼痛和臀中肌內(nèi)側(cè)肌束的緊張及壓痛；③腓淺神經(jīng)斜穿腓骨表面易受卡壓——小腿外側(cè)麻木和疼痛。以上三個部位的卡壓是引起腰椎間盤突出癥腰腿痛的常見原因。突出的椎間盤對神經(jīng)根的卡壓是原發(fā)性卡壓，而后三個部位為是繼發(fā)性卡壓。有些腰椎間盤突出癥術(shù)后殘留癥狀與上述三個部位吻合。這是由于繼發(fā)性卡壓點慢性炎癥改變，局部產(chǎn)生粘連、增生或瘢痕形成。雖然原發(fā)卡壓解除，而繼發(fā)卡壓點由于自身的病理改變，局部神經(jīng)卡壓表現(xiàn)未能隨之解除所致?！樀犊伤山饫^發(fā)性神經(jīng)卡壓點—消除腰腿痛①部位明確—繼發(fā)性卡壓點一般局部壓痛明顯；②針刀易達—繼發(fā)性卡壓的多在骨面附近病灶；③無菌炎癥—神經(jīng)與周圍組織卡壓、粘連。3、椎間盤的損傷、退變、髓核突出后壓迫神經(jīng)根/硬膜囊/釋放的組織胺所引起的化學(xué)炎癥可引起充血、水腫或積液反應(yīng)。形成慢性滑膜炎時可增生、肥厚或攣縮。如何使神經(jīng)根及周圍無菌性炎癥得到有效控制。使用針刀松解、疏通、刺激這一系列的反射傳導(dǎo)，可達到消炎、鎮(zhèn)痛和活血的目的。從而調(diào)整內(nèi)在平衡，達到“以松為通，痛則不通”的目的。針刀治療定位準(zhǔn)確，在病變部位施術(shù)，所以能較徹底地解除肌肉、韌帶、筋膜的粘連、攣縮、瘢痕，減輕椎間盤內(nèi)壓力，有利于機體的恢復(fù)。針刀治療并不是針對突出的椎間盤，但可有效地解除引起腰腿痛的一些環(huán)節(jié)；如松解椎管外的軟組織，通過閉合性手術(shù)松解粘連及對一些肌肉、韌帶的高應(yīng)力點進行松解；從而阻斷了疼痛與肌痙攣之間的惡性循環(huán)，解除肌攣性缺血，改善血循環(huán)，氧供充分，能量產(chǎn)生趨于正常，恢復(fù)腰椎的動態(tài)平衡，無菌炎癥的消除疼痛也隨之消失。故能起到良好的止痛效果。針刀能有效地改善脊柱兩旁肌肉和韌帶的緊張和痙攣，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，有助于椎管內(nèi)外動態(tài)平衡的恢復(fù)，使神經(jīng)根恢復(fù)到正常位置。針刀能快速松解肌組織間的粘連、恢復(fù)肌組織動態(tài)平衡疼痛隨之消失。針刀可直接松解患處粘連組織，直達受脫出物擠壓之神經(jīng)根袖膜進行松解，解除對神經(jīng)根的壓迫，消除神經(jīng)根局部水腫、緩解癥狀。㈡針刀鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)神經(jīng)機能的作用；1、松解壓痛點；壓痛點處松解，疼痛隨之消失。機理；針刀對病變組織機械刺激，產(chǎn)生微熱量效應(yīng)，這種熱能可使局部毛細血管擴張，血流量增加，微循環(huán)暢通，病灶局部血運豐富后，能迅速帶走病變部位堆積的致痛物質(zhì)，如；乳酸、緩激肽和無羥色胺等。2、針刀的機械刺激可使局部組織蛋白分解，末梢神經(jīng)介質(zhì)增加，使局部毛細血管擴張，血流量增加，微循環(huán)通暢，淋巴循環(huán)加快，從而提高局部新陳代謝能力，增強組織器官活動能力。針刀剝離松解病變椎間盤的周圍組織，深入到椎管外的V叢、A支及N根出椎間孔后的背支N，這些組織來自椎管內(nèi)的N血管，當(dāng)針刀刺激椎管外側(cè)椎間小關(guān)節(jié)處的韌帶及黃韌帶、棘間韌帶、橫突間韌帶等軟組織時，此處的神經(jīng)血管感受器必將引起椎管內(nèi)和椎間盤周圍的神經(jīng)血管相應(yīng)的保護性修復(fù)。3、腰椎間盤突出后，腰部各組織的解剖位置發(fā)生微細的錯動，從而破壞了組織間的動態(tài)平衡，病變組織間充血、水腫、粘連、結(jié)疤。人體自身的保護作用，對病變處進行修復(fù)，日久產(chǎn)生“能量”的堆積。經(jīng)針刀松解、疏通、剝離，產(chǎn)生酸麻重脹感覺，并沿一定方向傳導(dǎo)，這是神經(jīng)病變組織堆積“能量”的釋放，壓痛點隨之消失。4、針刀深入椎管內(nèi)及神經(jīng)根鞘膜，調(diào)動機體自身的防御和自身的修復(fù)機制，使神經(jīng)根的位置發(fā)生相對改變與周圍組織的粘連得到松解或部分松解；并可激活內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，降低組織對痛覺的分辨能力，提高耐痛能力。針刀機械觸激直接作用于椎管內(nèi)，所產(chǎn)生的熱能直達病所，毛細血管擴張，新陳代謝能力提高，逐步減輕或消除了神經(jīng)根水腫或無菌性炎癥刺激。所以能達到解除癥狀治療疾病的目的。5、腰椎間盤突出癥壓痛點—多位于華佗夾脊穴、棘間阿是穴、腰眼穴；臀部壓痛點—多位于臀大肌下緣、環(huán)跳穴；下肢壓痛點—多位于承扶、殷門、承山穴下約2cm處。上述穴位可觸及筋結(jié)或條索狀、攣縮狀粘連。在相應(yīng)的椎間隙、椎旁或棘突旁軟組織內(nèi)?？蓲屑敖罱Y(jié)、筋索狀反應(yīng)物，并有壓痛。這些慢性軟組織損傷改變是導(dǎo)致椎間盤突出、膨出、變性的主要因素。利用針刀來松解這些軟組織的結(jié)節(jié)、條索狀陽性反應(yīng)物，使局部血管活性物質(zhì)的合成與分泌具有良性調(diào)節(jié)作用，使其恢復(fù)到正常水平從而使炎癥局部微循環(huán)障礙得以改善或恢復(fù)。同時可疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)整平衡，激活淤滯的神經(jīng)末梢，使其達到新的靜態(tài)和動態(tài)平衡。㈢、針刀的“減壓”作用；①在椎間孔內(nèi)口松解時，緊貼小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面的切割鏟磨有助于削磨少量增生的骨質(zhì)，達到減壓；②針刀從椎間孔外口到達硬膜囊前間隙進行切削能松解突出物和神經(jīng)根、硬脊膜及周圍組織的粘連。③針刀在松解椎間孔的過程中也切割了黃韌帶，對因黃韌帶增生、肥厚、攣縮而造成的神經(jīng)根受壓得到緩解。松解黃韌帶和側(cè)隱窩，一方面松解了攣縮、增生的黃韌帶；另一方面也降低了椎管的壓力，椎管內(nèi)血循環(huán)得到改善無菌性炎癥消退，從而減輕了對神經(jīng)根的刺激和卡壓，使疼痛緩解或消失；④針刀松解椎間孔外口的神經(jīng)根及纖維隔，特別是切割椎間孔纖維隔來解除受到限制的神經(jīng)根；⑤神經(jīng)根周圍的無菌性炎癥導(dǎo)致大量滲出物填充在椎間孔及其周圍的軟組織中使其組織間增高，針刀貫通椎間孔后可引起流減壓的作用；⑥松解關(guān)節(jié)囊及脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支穿過的乳—副突管韌帶，使關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓降低，關(guān)節(jié)囊內(nèi)無菌性炎癥消退，消除了對脊神經(jīng)根和脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支炎性刺激和卡壓，使腰腿痛癥狀迅速緩解；⑦針刀松解棘上、棘間和黃韌帶起到椎管或減壓作用，椎管相應(yīng)擴大，減輕了對硬膜囊、神經(jīng)根的壓迫。㈣、恢復(fù)脊椎內(nèi)外組織的動態(tài)平衡和生物力學(xué)平衡；①針刀治療是多孔道的小創(chuàng)傷，不僅為新生的小血管開創(chuàng)了新的通道，同時也使局部病灶產(chǎn)生新的創(chuàng)傷性、化學(xué)性和免疫性反應(yīng)，從而調(diào)整了病變處的不良反應(yīng)，促使神經(jīng)根處炎性水腫的吸收和病變椎間盤的修復(fù)，從而達到脊椎內(nèi)外組織的動態(tài)平衡和生物力學(xué)平衡。②針刀可直接松解痙攣組織，剝離肌肉和韌帶、神經(jīng)、血管之間粘連和松解肌肉。松解粘連及一些肌肉、韌帶的高反應(yīng)力點,切碎結(jié)節(jié)及鈣化物，改善局部血液循環(huán)，解除粘連的纖維組織對神經(jīng)根的牽拉好壓迫，改善突出的椎間盤與神經(jīng)根的相互位置，使椎旁肌肉、韌帶、筋膜、神經(jīng)的病理狀態(tài)得以糾正，以達到解痙止痛的目的③對椎間盤突出損傷的棘間韌帶和橫突間韌帶等進行松解修復(fù)，以恢復(fù)脊柱及椎間隙的平衡，促使突出的椎間盤組織回縮，減輕壓迫與刺激。在痛點或痛性結(jié)節(jié)進行針刀的切割剝離治療，而這些痛點或痛性結(jié)節(jié)的松解是保證腰椎間盤突出癥的脊柱力學(xué)恢復(fù)平衡的關(guān)鍵；④通過剝離椎管外的腰及下肢軟組織附著點和壓痛點，使肌肉和韌帶間的各種粘連解除，使微循環(huán)恢復(fù)，恢復(fù)肌肉之間的動態(tài)平衡。從而達到新的脊柱的三維應(yīng)力平衡而解除疼痛；⑤針刀在椎間孔周圍松解，能改變神經(jīng)根與其周圍組織的位置，從而調(diào)整外部肌肉、關(guān)節(jié)的平衡來逐步達到改善椎間盤內(nèi)部的平衡，減輕對神經(jīng)根的卡壓和刺激。三、適應(yīng)癥、禁忌癥和注意事項；1、不適合針刀治療的；⑴、腰椎間盤突出癥發(fā)病一個月以內(nèi)的；⑵、病程較長，反復(fù)發(fā)作3次以上，估計突出物與周圍組織粘連較嚴重者；⑶、突出髓核巨大或髓核脫出；⑷、合并馬尾綜合癥，出現(xiàn)鞍區(qū)麻木或大小便功能障礙；⑸、合并椎管狹窄者。2、椎間孔松解的適應(yīng)癥；

⑴、腰椎間盤突出癥有脊神經(jīng)受壓體征，直腿抬高試驗≤50°、CT或MRI表現(xiàn)與臨床相符⑵單純椎間盤突出癥，無脫出或游離者。⑶、有椎管狹窄癥狀者可松解黃韌帶！3、椎間孔松解禁忌癥；

⑴、腰椎嚴重退變、關(guān)節(jié)突內(nèi)聚、腰椎骨性狹窄者；

⑵、中央型突出、纖維環(huán)外層已破裂，髓核脫出或游離者；⑶、穿刺部位及周圍軟組織感染者，既往有腰椎手術(shù)史，特別是術(shù)后硬膜纖維化者。⑷、年齡大、病程長、病變部位多，⑸、合并嚴重椎管狹窄或髓核游離者。4、注意事項；

⑴、嚴格執(zhí)行無菌操作，仔細檢查針刀狀況；⑵、棘突間施術(shù)時，深度不能超過黃韌帶，以免損傷脊髓；⑶、橫突間施術(shù)時，針刀一定要在骨面上活動，深度不得超過橫突，以免損傷神經(jīng)根和腹內(nèi)臟器；⑷、急性發(fā)作時，不宜做針刀，應(yīng)該絕對臥床休息2周以上，疼痛劇烈者可對癥治療；

⑸、嚴格控制進針深度，進針不可太深！切割不宜過大！避免損傷血管、神經(jīng)；⑹、定點時若無橫突部壓痛，則不取橫突間進針；⑺、術(shù)前進行血常規(guī)、出凝血檢查?、趟?、針刀治療；（一）定點；

腰椎棘突旁、關(guān)節(jié)突、棘間韌帶、棘上韌帶、橫突、椎間孔、腰骶三角區(qū)、臀上皮神經(jīng)出口點、髂嵴后緣、髂嵴最高點、骶骨旁、臀肌起止點（臀大、中、小?。├鏍罴?、坐骨結(jié)節(jié)、闊筋膜張肌、髂脛束、股骨小轉(zhuǎn)子、股骨中點、腘窩、腓骨小頭及前下方、腓骨長短肌、小腿三頭??；沿神經(jīng)根和坐骨神經(jīng)走行尋找敏感壓痛點、硬結(jié)、條索狀物或變硬的肌纖維等為進針點?！耙酝礊殡颉倍嘣诨紓?cè)膀胱經(jīng)循行部位之陽性反應(yīng)點或穴位處為進針點。沿坐骨神經(jīng)進針點；①梨狀肌肌腹中點；②腘窩橫紋外上4cm③腓骨小頭與外髁連線上1/3處,腓深N處。④腓骨小頭—下1/3,淺N⑤外髁以上1cm（二）治療方法；松解明顯壓痛點和條索狀物的部位。針刀深達反應(yīng)點的基部，縱疏橫剝、橫行擺動3~4次，有硬結(jié)者作縱切剝離；順序；先松解腰N后支~棘間韌帶~軟組織；進針點數(shù)；≤3點/次、≤8點/次、≤12點/次療程；1次/d、4~6次/療程、3次后休息一周；10~15天/次、治療1~3次；1次/3天、連續(xù)5次；多數(shù)6次/療程；注意；連續(xù)3次未緩解者，視為治療失?。【唧w操作；1、椎間孔內(nèi)口；體位；患者俯臥、腹部墊枕；定點；腰椎棘突中上1/3處、旁開0.5~1cm進針；穿過黃韌帶有落空感，斜向外下緊貼骨面，探及椎間孔內(nèi)口~放射感；針法；小幅度松解神經(jīng)根與椎間孔內(nèi)口、有觸電或疼痛感時，稍微退針。注意；避免損傷脊髓、神經(jīng)根和大血管！2、椎間孔外口；體位；DO定點；腰椎棘突，橫軸平行，旁開8cm；進針；針刀向中線傾斜45°，達關(guān)節(jié)骨面，針法；刀刃觸及骨面，退針少許向下進針出現(xiàn)觸電麻痛