高血壓、糖尿病分級診療重點任務及流程圖.doc

附件1高血壓、糖尿病分級診療重點任務及服務流程圖一、建立高血壓、糖尿病患者分級診療健康檔案根據(jù)高血壓、糖尿病等慢性病患病率、發(fā)病率、就診率和分級診療技術方案，確定適合分級診療服務模式的患者數(shù)量，評估病情和基本情況。加強信息系統(tǒng)建設，為適合分級診療患者建立聯(lián)通二級及以上醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的電子健康檔案（含高血壓、糖尿病專病信息）。二、明確不同級別醫(yī)療機構的功能定位基層醫(yī)療衛(wèi)生機構負責疾病臨床初步診斷，按照疾病診療指南、規(guī)范制定個體化、規(guī)范化的治療方案；建立健康檔案和專病檔案，做好信息報告工作；實施患者年度常規(guī)體檢，有條件的可以開展并發(fā)癥篩查；開展患者隨訪、基本治療及康復治療；開展健康教育，指導患者自我健康管理；實施雙向轉診。二級及以上醫(yī)院負責疾病臨床診斷，按照疾病診療指南、規(guī)范制定個體化、規(guī)范化的治療方案；實施患者年度專科體檢，并發(fā)癥篩查；指導、實施雙向轉診；定期對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療質量和醫(yī)療效果進行評估。其中，二級醫(yī)院負責急癥和重癥患者的救治，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行技術指導和業(yè)務培訓。三級醫(yī)院負責疑難復雜和急危重癥患者的救治，對二級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行技術指導和業(yè)務培訓。三、建立團隊簽約服務模式簽約團隊至少包括二級及以上醫(yī)院專科醫(yī)師（含相關專業(yè)中醫(yī)類醫(yī)師，下同）、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全科醫(yī)生（含中醫(yī)類醫(yī)師，下同）和社區(qū)護士等。簽約服務以患者醫(yī)療需求為導向，將二級及以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、?？婆c全科、健康管理與疾病診療服務緊密結合，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病預防、診療、健康管理等方面的作用。有條件的試點地區(qū)，可以在簽約團隊中增加臨床營養(yǎng)師、心理咨詢師等人員。結合全科醫(yī)生制度建設，推廣以?？漆t(yī)師、全科醫(yī)生為核心的團隊簽約服務。全科醫(yī)生代表服務團隊與患者簽約，將公共衛(wèi)生服務與日常醫(yī)療服務相結合，以患者為中心，按照簽約服務內(nèi)容，與?？漆t(yī)師、其他相關人員共同提供綜合、連續(xù)、動態(tài)的健康管理、疾病診療等服務。四、明確高血壓、糖尿病分級診療服務流程（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務流程。簽約服務流程：接診患者并進行診斷制定治療方案對診斷為原發(fā)性高血壓、2型糖尿病的患者，判斷是否能夠納入分級診療服務對可以納入分級診療服務的，經(jīng)患者知情同意后簽約建立專病檔案按簽約內(nèi)容開展日常治療、體檢、健康管理。上轉患者流程：全科醫(yī)生判斷患者符合轉診標準轉診前與患者和/或家屬充分溝通聯(lián)系二級及以上醫(yī)院二級及以上醫(yī)院?？漆t(yī)師確定患者確需上轉全科醫(yī)生開具轉診單、通過信息平臺與上轉醫(yī)院共享患者相關信息將患者上轉至二級及以上醫(yī)院。（二）二級及以上醫(yī)院服務流程。初診患者流程：接診患者并進行診斷制定治療方案對診斷為原發(fā)性高血壓、2型糖尿病的患者，判斷是否能夠納入分級診療服務可以納入分級診療服務的患者轉至基層就診定期派?？漆t(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構巡診、出診，對分級診療服務質量進行評估。接診上轉患者及下轉流程：接診患者并進行診斷制定治療方案患者經(jīng)治療穩(wěn)定、符合下轉標準轉診前與患者和/或家屬充分溝通聯(lián)系基層醫(yī)療衛(wèi)生機構專科醫(yī)生開具轉診單、通過信息平臺與下轉醫(yī)院共享患者相關信息將患者下轉至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構?；颊邔？漆t(yī)生 確診病情穩(wěn)定全科醫(yī)生慢性病健康管理人員 日常管理 病情監(jiān)測?？漆t(yī)生雙向轉診病情較重住院診療繼續(xù)觀察診療病情不穩(wěn)定患者到所在地基層醫(yī)療衛(wèi)生機構出院符合轉診條件病情變化 圖1：二級及以上醫(yī)院分級診療服務流程患者病史采集填寫項目調查表個體化健康評估專科醫(yī)生全科醫(yī)生慢性病健康管理人員體格檢查、實驗室檢查、健康評估等，有條件的開展并發(fā)癥篩查或轉診至二級及以上醫(yī)院開展并發(fā)癥篩查和診斷。評估并發(fā)癥，制定、評估