基底節(jié)腦出血護(hù)理查房ppt課件.ppt

基底節(jié)區(qū)腦出血的護(hù)理查房 2020 1 31 康復(fù)科 王明霞2018 03 01 疾病介紹 病例分析 護(hù)理診斷及措施 PICC維護(hù) 查房內(nèi)容 2020 1 31 5 健康宣教 疾病介紹 PART1 基底節(jié)出血 2020 1 31 2020 1 31 1 概念 病因 左側(cè)殼核出血高密度灶 2020 1 31 丘腦出血 尾狀核出血 殼核出血 基底節(jié)出血 占全部腦出血的70 基底節(jié) 又稱基底核 是大腦深部的灰質(zhì)團(tuán)塊 是組成椎體外系的主要結(jié)構(gòu) 包括杏仁核 紋狀體和屏狀核 紋狀體又分為 尾狀核和豆?fàn)詈?豆?fàn)詈擞挚煞譃?殼核和蒼白球 殼核是高血壓腦出血好發(fā)部位 2020 1 31 2020 1 31 2020 1 31 2020 1 31 70 腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)出血血腫顱內(nèi)容積腦疝腦干死亡腦組織水腫顱內(nèi)壓 2 病理和生理 2020 1 31 3 臨床表現(xiàn) 2020 1 31 3 臨床表現(xiàn) 基底節(jié)區(qū)出現(xiàn)典型的口眼歪斜 偏癱 半身感覺減退 偏盲 腦葉意識障礙少 頂葉可出現(xiàn)同側(cè)顳頂部痛 對側(cè)感覺障礙 手部運(yùn)用障礙 顳葉可出現(xiàn)同側(cè)耳痛 偏盲 言語障礙 枕葉出現(xiàn)同側(cè)眼區(qū)頭痛 對側(cè)偏盲 額葉出現(xiàn)額部頭痛 對側(cè)輕癱 3 臨床表現(xiàn) 3 臨床表現(xiàn) 腦室出血量大 可迅速昏迷 四肢肌張力高 高燒 多汗 消化道出血 死亡率高 橋腦開始就呈深昏迷 橋腦為生命中樞所在 5毫升以內(nèi)的出血就引起嚴(yán)重后果 瞳孔極度縮小 如 針尖樣 高燒40 以上 呼吸衰竭 繼而呼吸停止 多在24小時內(nèi)死亡 小腦以急劇的眩暈 劇烈頭痛 伴頻繁嘔吐為首發(fā)癥狀 早期神志清醒 不久即進(jìn)入昏迷 小腦出血不出現(xiàn)半身不遂 2020 1 31 2020 1 31 CT檢查 MRI檢查 4 輔助檢查 首選CT檢查 可顯示圓形或卵圓形均勻高密度血腫 邊界清楚 并可確定血腫部位 大小 形態(tài) 以及是否破入腦室 CT動態(tài)觀察可發(fā)現(xiàn)進(jìn)展型腦出血 MRI檢查可發(fā)現(xiàn)CT不能確定的腦干或小腦小量出血 能分辨病程4 5周后CT不能辨認(rèn)的腦出血區(qū)別陳舊性腦出血與腦梗死 顯示血管畸形流空現(xiàn)象 可根據(jù)血腫信號的動態(tài)變化 受血腫內(nèi)紅血蛋白變化的影響 判斷出血時間 5 治療方案 治療原則 脫水降顱壓 調(diào)整血壓 防止再出血 減輕血腫帶來的腦組織損傷 修復(fù)腦神經(jīng) 加強(qiáng)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥 2020 1 31 病例分析 PART2 2020 1 31 2020 1 31 病例分析 病例分析 2020 1 31 病例分析 初步診斷 護(hù)理評分 1 腦出血術(shù)后恢復(fù)期導(dǎo)管 9分跌倒墜床 8分2 壓瘡壓瘡 9分ADL 20分意外 5分診療計劃及入院后處理 1 康復(fù)科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 鼻飼飲食 2 完善相關(guān)檢查 血 尿 糞常規(guī) 生化 感免 凝血 心電圖 腹部超聲 下肢血管彩超 頭顱 胸部CT等 3 臥氣墊床 予以藥物改善腦代謝 曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液10ml靜滴1 日 促醒 醒腦靜注射液20ml靜滴1 日 預(yù)防癲癇 丙戊酸鈉0 2g胃管注入3 日 化痰 注射用鹽酸氨溴索30mg霧化吸入2 日 安排針灸 運(yùn)動療法 偏癱肢體綜合訓(xùn)練 關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練等綜合康復(fù)治療 情況穩(wěn)定后聯(lián)系行高壓氧艙治療 2020 1 31 2020 1 31 2020 1 31 2020 1 31 2020 1 31 2020 1 31 2020 1 31 2020 1 31 2020 1 31 患者入我科第65天 查體 神志昏迷 可自發(fā)睜眼 疼痛刺激無明顯反應(yīng) 右側(cè)顳頂部可見大小約10cm 10cm顱骨缺如 骨窗處按壓張力不高 雙側(cè)瞳孔等大等圓 直徑約2 5mm 對光反射消失 下唇左內(nèi)側(cè)潰瘍面漸愈合 雙肺聽診呼吸音粗 未及明顯干濕啰音 雙側(cè)上下肢肌張力降低 肌力未能查及 雙下肢無明顯浮腫 末梢血運(yùn)正常 骶尾部可見一大小約2 0 1 5cm皮膚破損 少量滲出 患者長期臥床 凝血指標(biāo)異常 心內(nèi)科會診后調(diào)整抗凝藥物使用第11日 D二聚體1 31ug ml 抗凝藥物暫無特殊調(diào)整 余治療同前2018 02 25家屬代訴發(fā)現(xiàn)患者右大腿上段內(nèi)側(cè)有一包塊 行超聲檢查結(jié)果示右大腿上段肌層占位 CT檢查局部肌層內(nèi)高信號 故請骨科和腫瘤科會診 目前 壓瘡評分 10分 導(dǎo)管 10分 跌倒墜床 8分 ADL 5分 意外 5分 目前情況 2020 1 31 2020 1 31 2020 1 31 2020 1 31 2020 1 31 護(hù)理診斷及措施 PART3 2020 1 31 意識障礙加重 有皮膚完整性再次受損的危險 低效性呼吸型態(tài) 潛在并發(fā)癥 再次出血和腦疝有感染 營養(yǎng)失調(diào) 便秘及費(fèi)用綜合征等 有下肢深靜脈血栓的危險 護(hù)理診斷 軀體移動障礙 腦灌注異常 2020 1 31 高 疝 腦灌注異常 保持呼吸道通暢 護(hù)理目標(biāo)1 保證腦的灌注2 促進(jìn)腦組織的修復(fù)護(hù)理措施1 絕對臥床休息 減少不必要的搬動 2 抬高床頭15 30 減輕腦水腫 3 密切觀察患者瞳孔變化 縮小或散大都應(yīng)及時上報醫(yī)生 4 監(jiān)測患者血壓 保持血壓在160 100mmHg以下或略高于發(fā)病前水平 5 遵醫(yī)囑正確應(yīng)用脫水劑降低顱內(nèi)壓 觀察藥物療效與不良反應(yīng) 2020 1 31 與腦出血后顱內(nèi)壓升高有關(guān) 高 疝 意識障礙加重與疾病本身及病情加重有關(guān) 保持呼吸道通暢 護(hù)理目標(biāo)1 保證患者的安全2 防止意識障礙加重護(hù)理措施1 保證患者的安全 專人看護(hù) 必要時約束 2 嚴(yán)密觀察患者的生命體征 瞳孔等改變 3 監(jiān)測神志并以GCS評分標(biāo)準(zhǔn)記錄病人對外界刺激的反應(yīng)每0 5 1小時1次 4 做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理 飲食方面保證腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注 做好皮膚的護(hù)理 定時翻身 做好口腔的護(hù)理 2020 1 31 保持呼吸道通暢 軀體移動障礙與昏迷后感覺運(yùn)動障礙有關(guān) 定期監(jiān)測體溫 護(hù)理目標(biāo)1 促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)2 防止便秘 肺炎等并發(fā)癥 護(hù)理措施1 保持患者舒適體位 常規(guī)抬高床頭15 30 每兩小時翻身拍背一次 2 保持肢體功能位置 肩關(guān)節(jié) 外展45 前屈30 外旋15 肘關(guān)節(jié) 屈曲90 左右 腕關(guān)節(jié) 背屈20 30 髖關(guān)節(jié) 外展10 20 前屈15 20 外旋5 10 膝關(guān)節(jié) 膝下軟枕 伸直180 3 每天定時進(jìn)行肢體被動運(yùn)動4次 4 做好患者保護(hù)工作 可使用床攔 約束帶等 2020 1 31 保持呼吸道通暢 低效性呼吸型態(tài)與意識障礙不能自主咳痰有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)1 保持呼吸道通暢2 減少并發(fā)癥的發(fā)生護(hù)理措施1 定時濕化呼吸道 避免痰液粘稠 結(jié)痂 給予霧化吸入2 按時翻身拍背 抬高床頭30o 病情允許可以適當(dāng)振動排痰 保持適宜的病室溫濕度 給予氧氣2L min吸入 做好氣切護(hù)理 金屬套管應(yīng)每天清洗兩次內(nèi)套管防止管口下形成痰痂堵塞管口 2020 1 31 保持呼吸道通暢 有皮膚完整性再次受損的危險與不能自主運(yùn)動有關(guān) 進(jìn)行Braden評分 護(hù)理目標(biāo)1 保證患者皮膚清潔舒適2 預(yù)防壓瘡的再發(fā)生或加重護(hù)理措施1 臥氣墊床 每1 2小時翻身拍背一次 翻身前后注意整理各管道 2 觀察骨骼突出部位的受壓情況 看有無發(fā)紅 有無水泡 發(fā)生壓瘡處及時換藥3 使用保護(hù)性措施 如氣墊床 貼透明敷貼等 4 保持床單位的清潔 及時更換濕的被單衣物 大小便后及時做好肛周與會陰護(hù)理 減少不良刺激 5 加強(qiáng)患者的營養(yǎng)支持 2020 1 31 保持呼吸道通暢 有下肢深靜脈血栓的危險與長期臥床有關(guān) 定期按摩肢體 護(hù)理目標(biāo)預(yù)防血栓發(fā)生護(hù)理措施1 給予肢體按摩 每天三到四次2 進(jìn)行氣壓泵治療 每天兩次 每次30 45分鐘3 遵醫(yī)囑正確使用阿司匹林和低分子肝素鈉及抗凝藥物4 觀察患者有無肢體腫脹等下肢深靜脈血栓的先兆表現(xiàn) 2020 1 31 潛在并發(fā)癥 再次出血和腦疝 密切監(jiān)測病情變化 配合搶救 密切監(jiān)測生命體征 瞳孔 意識狀況等 如果病人出現(xiàn)劇烈頭痛 噴射性嘔吐 煩躁不安 血壓升高 脈搏減慢 意識障礙進(jìn)行性加重 雙側(cè)瞳孔不等大 呼吸不規(guī)則等腦疝的先兆表現(xiàn) 應(yīng)該立即匯報醫(yī)生行CT檢查 1 立即為病人吸氧并迅速建立靜脈通路2 遵醫(yī)囑快速靜滴甘露醇或靜脈注射呋塞米3 觀察尿液情況 定期查電解質(zhì)4 準(zhǔn)備好搶救物品 護(hù)理目標(biāo) 預(yù)防腦疝發(fā)生 2020 1 31 健康宣教 PART4 2020 1 31 飲食護(hù)理 安全護(hù)理 1 防墜床 轉(zhuǎn)運(yùn)中跌倒意外發(fā)生 加強(qiáng)巡視 使用床擋及約束帶 高壓氧及檢查治療途中緩速慢行 嚴(yán)防墜床 2 防脫管 做好管道的固定及二次固定 在搬運(yùn)過程中注意保護(hù)管道 3 防燙傷昏迷患者嚴(yán)禁使用熱水袋 健康教育 1 教育家屬積極給予患者肢體康復(fù)訓(xùn)練 重視早期功能鍛煉 被動功能鍛煉并能持之以恒 2 積極配合治療原發(fā)疾病 特別是高血壓 告知家屬避免導(dǎo)致再出血的誘因因素 注意氣候變化 規(guī)律服用降壓藥 控制血壓 3 指導(dǎo)家屬給予患者合理飲食 保持大便通暢 控制不良情緒 保持心態(tài)平衡 避免情緒波 4 爭取早日向三級康復(fù)系統(tǒng)發(fā)展 并能獲得有效的社會支持 5 定期隨訪 如出現(xiàn)嘔吐 意識加重 立即入院檢查 預(yù)防并發(fā)癥 PICC維護(hù) PART5 2020 1 31 PICC導(dǎo)管的定義 PICC導(dǎo)管的種類 1 三向瓣膜式PICC 1 2 頭端開口式PICC 穿刺前預(yù)先根據(jù)患者個體需要進(jìn)行修剪 可進(jìn)行中心靜脈壓的測定 PICC優(yōu)點(diǎn) 該導(dǎo)管留置時間長 可達(dá)數(shù)月至一年 減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦 且不會影響肢體活動 日常生活不受影響 建立可靠的靜脈通路 為患者提供中 長期的輸液 化療 輸血等治療提供有效保證 避免各類藥物對血管內(nèi)膜的刺激 確保輸液安全 是一條放射顯影的導(dǎo)管 使用時 可通過放射影像學(xué)確認(rèn)導(dǎo)管及其尖端的位置 導(dǎo)管總長度通常為65cm 可根據(jù)個體及治療需要預(yù)先進(jìn)行裁減 導(dǎo)管上有厘米刻度保證導(dǎo)管修剪的準(zhǔn)確性 PICC的適應(yīng)癥 需反復(fù)輸血或血制品 需要長期靜脈治療 外周靜脈血管條件差 A 需要注射刺激性強(qiáng)的藥物 如化療藥等 B C D PICC禁忌證 最佳靜脈 主要有肘部靜脈貴要靜脈 首選 管徑粗 解剖結(jié)構(gòu)直 位置較深 肘正中 次選頭靜脈 末選 表淺 暴露良好 管徑細(xì) 有分支 靜脈瓣相對較多 頭靜脈 貴要靜脈 肘正中靜脈 測量導(dǎo)管置入長度 病人上臂與身體成90度角測量自穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)然后向下至第三肋間注意 體外測量永遠(yuǎn)不可能與體內(nèi)的靜脈解剖完全一致 PICC導(dǎo)管末端位置的確定 拍X光片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置 上肢貼在體側(cè)時 導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈內(nèi) 第二肋間隙水平上肢外展90度時 導(dǎo)管應(yīng)位于上腔靜脈內(nèi) 第三肋間隙水平 PICC的日常護(hù)理 換藥 PICC的日常護(hù)理 換藥 6 無菌紗布包裹導(dǎo)管外露部分輕輕將導(dǎo)管拉直提起 以穿刺點(diǎn)為中心環(huán)形消毒 上線各10cm 左右至臂緣 具體方法如下 1 酒精消毒 距穿刺點(diǎn)1cm消毒皮膚3遍 順時針 逆時針交替進(jìn)行 2 碘伏消毒 穿刺點(diǎn)及周圍皮膚3遍 方法同上 導(dǎo)管及連接器2遍 碘伏消毒穿刺點(diǎn)時均要在穿刺點(diǎn)按壓片刻 待干 PICC的日常護(hù)理 換藥 7 取下正壓接頭 酒精棉球包繞消毒厄氏接頭15秒以上沖洗并更換正壓接頭 NS沖管8 待干 透明敷貼固定導(dǎo)管 9 脫去無菌手套 膠布固定導(dǎo)管連接器 10 在透明敷貼上注明日期 時間 11 無菌紗布包裹正壓接頭 12 妥善處置病人 整理用物 13 洗手 記錄 PICC的日常護(hù)理 沖管 封管 維護(hù)時刻 輸液前 用10 20ml生理鹽水沖管 每次給藥和輸液前確定導(dǎo)管是否通暢 使用注射器回抽 避免反復(fù)抽吸 見回血后方可使用導(dǎo)管 輸液后 輸液完后 不用再抽回血 用10ml生理鹽水以連續(xù)脈沖方式注入生理鹽水 當(dāng)剩余最后0 5 1ml鹽水時 邊直推注射器的活塞邊分離注射器 即脈沖沖管加正壓封管 PICC的日常護(hù)理 沖管 封管 PICC的日常護(hù)理 沖管 封管 如果治療中 高濃度 高溶積藥液不相容藥物連續(xù)輸液情況下 應(yīng)每12小時沖洗一次 一定要手動脈沖沖管 正壓封管再接后一組輸液 不能直接接其它液體或靠重力靜滴方式?jīng)_管 PICC的日常護(hù)理 沖管 封管 三向瓣膜閥 脈沖 產(chǎn)生正 負(fù)壓形成渦流 可有力地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈 直推 水注只能在導(dǎo)管中心流動 無法沖洗導(dǎo)管壁 容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管 三向瓣膜閥 固定方式 暴露體外部分的導(dǎo)管 U b P型固定可有效防止導(dǎo)管移動貼膜粘貼連接器的翼形部分的1 2處連接器和肝素帽處用蝶形交叉的方式 以脫敏膠布妥善固定 維護(hù)注意事項 四禁三不禁止使用小于10ml的注射器沖管給藥禁止直接將膠布貼于導(dǎo)管上禁止將體外導(dǎo)管部分人為地移入體內(nèi)禁止連接器重復(fù)使用不能用于某些造影檢查時高壓注射泵推注造影劑不能用于含有血液和藥物混合的鹽水沖洗導(dǎo)管不能將導(dǎo)管藍(lán)色部分放在貼膜外 避免導(dǎo)管損傷后細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi) PICC留置期間并發(fā)癥 液體輸入不暢原因 導(dǎo)管只有一末端孔 如末端孔頂?shù)窖鼙?回血抽不出且液體滴入不暢 處理 將導(dǎo)管外抽l 2cm 如再不行將導(dǎo)管外端轉(zhuǎn)幾圈 避開靜脈壁 機(jī)械性靜脈炎原因 與選擇導(dǎo)管的型號和血管的粗細(xì)不當(dāng)有關(guān) 穿刺側(cè)肢體過度活動 處理 濕熱敷20min 次 4次 日 抬高患肢 避免劇烈活動 若三天未見好轉(zhuǎn)或更嚴(yán)重應(yīng)拔管 PICC留置期間并發(fā)癥 導(dǎo)管異位原因 維護(hù)不當(dāng)處理 胸透確定導(dǎo)管位置 異位較小可拔出5 6cm后用10 20mlNS沖管 導(dǎo)管隨血流入上腔靜脈 脫出大 拔管導(dǎo)管阻塞原因 藥物配伍禁忌 藥物之間不相溶 未經(jīng)鹽水沖管就肝素封管 脂肪乳劑沉淀引起或血管內(nèi)膜損傷 正壓封管不嚴(yán)格引起 前臂水腫原