缺血性腦卒中治療新進(jìn)展.doc

_缺血性腦卒中治療新進(jìn)展xQd洱吧下載 - 視頻教程點(diǎn)播下載網(wǎng)近幾年來，各國的神經(jīng)病學(xué)家非常重視缺血性腦卒中治療的研究，隨著缺血性腦卒中損傷機(jī)制研究的不斷深入，全新的治療模式正在逐步形成，不同作用機(jī)制的治療腦缺血藥物，正在動(dòng)物模型上證實(shí)能限制腦梗死的范圍。本文就近年來缺血性腦卒中急性期治療研究的進(jìn)展綜述如下。xQd洱吧下載 - 視頻教程點(diǎn)播下載網(wǎng)1 治療原則xQd洱吧下載 - 視頻教程點(diǎn)播下載網(wǎng)有關(guān)急性腦卒中的防治原則，世界各地正逐步達(dá)成共識(shí)，目前已有幾個(gè)不同的組織正在開發(fā)的合理的指導(dǎo)性治療原則已用于整個(gè)歐洲1。大力加強(qiáng)腦卒中是“急癥中的急癥”的普及教育，提高人們對(duì)分秒必爭和正確救治急性缺血性腦卒中的緊迫感和責(zé)任感。制訂出正規(guī)的書面防治方案，并明確提出有關(guān)急性缺血性腦卒中各階段中的治療原則、決策和具體措施。鼓勵(lì)和支持有條件的醫(yī)院和臨床中心，積極組織和大力開展醫(yī)務(wù)人員針對(duì)急癥的短期專題培訓(xùn)，并在臨床實(shí)踐中采用和示范積極的、新的和有效的救治方案和措施，以不斷提高其救治技能、信心和責(zé)任感。通過臨床的實(shí)踐驗(yàn)證，如將急性缺血性腦卒中的“治療時(shí)間窗”縮短至2h以內(nèi)2，并迅速作出反應(yīng)和采取積極的醫(yī)療手段，確能顯著提高療效，減少腦卒中后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院日和降低醫(yī)療費(fèi)用。xQd洱吧下載 - 視頻教程點(diǎn)播下載網(wǎng)2 恢復(fù)腦灌注xQd洱吧下載 - 視頻教程點(diǎn)播下載網(wǎng)缺血后治療的成功與否，取決于能否及時(shí)（發(fā)病后數(shù)小時(shí)內(nèi)）建立再灌注。溶栓療法是目前由美國食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)的唯一治療急性腦梗死的方法，國內(nèi)外都在開展這一研究，最常用的溶栓劑包括組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）、鏈激酶和尿激酶。使用溶栓療法必須遵循嚴(yán)格的條件，否則將導(dǎo)致嚴(yán)重后果3。最近，歐洲和美國的兩個(gè)研究組采用重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）進(jìn)行溶栓治療，對(duì)象為發(fā)病后36h內(nèi)，有中、重度神經(jīng)功能缺損癥狀，CT檢查無異?；騼H有輕度改變的缺血性腦卒中病人，結(jié)果表明，治療組與對(duì)照組比較30d病死率及腦出血發(fā)生率差異無顯著性，治療組神經(jīng)功能恢復(fù)快于對(duì)照組，90d神經(jīng)功能評(píng)分亦優(yōu)于對(duì)照組。報(bào)告強(qiáng)調(diào)早期治療及病人選擇對(duì)減少腦出血并發(fā)癥有重要意義4，5。今后隨著無創(chuàng)性血管成像技術(shù)的發(fā)展，溶栓治療的選擇性將大大提高，治療對(duì)象主要是發(fā)病時(shí)存在阻塞性血栓栓塞者，溶栓藥物的使用也將局限于血管阻塞部位。Tsai等6認(rèn)為，動(dòng)脈內(nèi)注射rt-PA使阻塞血栓機(jī)械性破裂，血管再通，適用于大腦中動(dòng)脈主干及基底動(dòng)脈阻塞，靜脈使用rt-PA則適用于顱內(nèi)動(dòng)脈周圍支阻塞。xQd洱吧下載 - 視頻教程點(diǎn)播下載網(wǎng)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)在預(yù)防和治療頸動(dòng)脈區(qū)腦缺血或腦卒中病人中的作用已被歐洲頸動(dòng)脈手術(shù)試驗(yàn)得到證實(shí)，研究表明，輕度頸動(dòng)脈狹窄的病人（腔隙縮減小于30）進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)是不利的，而對(duì)減輕嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄（腔隙縮減大于70）病人的腦缺血癥狀有肯定作用7。對(duì)無癥狀的嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄病人也能預(yù)防卒中發(fā)生。目前，一種新的血管成形術(shù)，如經(jīng)皮顱外頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈擴(kuò)張同時(shí)安放支架以保持血管通暢等正在臨床試行，療效有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。xQd洱吧下載 - 視頻教程點(diǎn)播下載網(wǎng)3 神經(jīng)保護(hù)劑的應(yīng)用xQd洱吧下載 - 視頻教程點(diǎn)播下載網(wǎng)神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)治療的目的在于減輕缺血后的細(xì)胞損害，延遲神經(jīng)細(xì)胞死亡，以爭取時(shí)間恢復(fù)腦灌注，延長治療時(shí)間窗，神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)劑目前正處在不同的研究、試驗(yàn)階段，尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)腦缺血有確切保護(hù)的藥物制劑8。近年來，研究人員提出了腦缺血后組織損傷的興奮性毒性、梗死周圍除極、炎癥、程序性細(xì)胞死亡（PCD）等機(jī)制，開發(fā)中的神經(jīng)保護(hù)劑分別在因腦缺血所致一系列生化改變的不同階段而發(fā)揮療效，如電壓敏感性鈣通道拮抗劑尼莫地平等；非竟?fàn)幮訬MDA受體拮抗劑美沙芬（dxlromethorphan）等；竟?fàn)幮訬MDA拮抗劑selfotel；GABA受體激動(dòng)劑氯美噻唑及細(xì)胞凋亡抑制劑放線菌酮等。最新的研究熱點(diǎn)集中在興奮性氨基酸受體阻斷劑（NPS1506）、自由基清除劑（carboxyfullerene）、一氧化氮合酶抑制劑（dexanabiinol和miconazol）等方面。中性粒細(xì)胞浸潤在腦缺血再灌注損傷中的作用逐漸受到人們的關(guān)注，目前無論是動(dòng)物模型還是臨床試驗(yàn)均支持炎性反應(yīng)參與缺血性腦損傷。抗炎治療可使腦梗死的治療時(shí)間窗變寬，贏得進(jìn)一步治療的時(shí)機(jī)9，但針對(duì)白細(xì)胞因素的干預(yù)措施并非總是有效。Hartl等10總結(jié)了抗白細(xì)胞治療的大量文獻(xiàn)，包括局灶腦缺血、全腦缺血、持續(xù)缺血和再灌注等情況，得出的結(jié)果不一致，但可以認(rèn)為白細(xì)胞在中度腦缺血及再灌注時(shí)可造成繼發(fā)性腦損傷。因此，白細(xì)胞造成的繼發(fā)性腦損傷為腦梗死的治療提供了“第二時(shí)間窗”的可能性11。xQd洱吧下載 - 視頻教程點(diǎn)播下載網(wǎng)4 阿司匹林和其他抗凝劑的應(yīng)用xQd洱吧下載 - 視頻教程點(diǎn)播下載網(wǎng)阿司匹林有抗血小板凝集的作用，正被廣泛用于缺血性腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）治療和預(yù)防。臨床試驗(yàn)表明，每100例服用阿司匹林的病人中，死亡或生活不能獨(dú)立的病人例數(shù)較未服用阿司匹林的病人少14例，同時(shí)，服用阿司匹林能顯著減少缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率，但不增加顱內(nèi)出血的發(fā)生率12。因此，IST研究結(jié)果顯示，缺血性腦卒中病人早期使用阿司匹林能改善預(yù)后、減少復(fù)發(fā)，且不增加顱內(nèi)出血的發(fā)生率。阿司匹林的最佳治療劑量各家報(bào)道不一，每日為301200mg不等。xQd洱吧下載 - 視頻教程點(diǎn)播下載網(wǎng)近幾年來，抗凝治療重新引起人們的重視。心房纖顫（房顫）病人腦卒中的發(fā)病率較高，65歲以上的腦梗死病人中的近13由房顫引起。隨機(jī)藥物試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，房顫病人使用華法林類抗凝藥能有效預(yù)防腦卒中的發(fā)生。阿司匹林亦有預(yù)防作用，但弱于華法林。目前，低分子肝素已逐步取代普通肝素，兩者抗血栓形成的效果相似，但前者較少引起血小板減少，而且使用方便，且無需監(jiān)測(cè)血漿凝血因子時(shí)間，