高血壓腎病.doc

高血壓腎病【概述】英文：hypertensive renal disease系原發(fā)性高血壓引起的良性小動脈腎硬化（又稱高血壓腎小動脈硬化）和惡性小動脈腎硬化，并伴有相應(yīng)臨床表現(xiàn)的疾病。 高血壓腎病的分期：在臨床上，根據(jù)患者的情況和實驗室檢查的資料，我們將高血壓腎病分為下述幾個時期，為治療提供理論依據(jù)期微量白蛋白尿期：以尿中白蛋白排泄率異常為特征腎功正常，尿常規(guī)蛋白陰性；期臨床蛋白尿期：以尿常規(guī)蛋白陽性、24h尿蛋白定量0.5g為特征，腎功能正常。期腎功能不全期：以Ccr下降、SCr升高為特征。分非透析期和透析期(尿毒癥期)。非透析期：Ccr在8010ml/min，133mol/LScr707mol/L。透析期(尿毒癥期)：Ccr707mol/L。 【診斷】一、病史及癥狀 年齡多在4050 歲以上，高血壓病史510年以上。早期僅有夜尿增多，繼之出現(xiàn)蛋白尿，個別病例可因毛細(xì)血管破裂而發(fā)生短暫性肉眼血尿，但不伴明顯腰痛。常合并動脈硬化性視網(wǎng)膜病變、左心室肥厚、冠心病、心力衰竭、腦動脈硬化和（或）腦血管意外史。病程進(jìn)展緩慢，少部分漸發(fā)展成腎功能衰竭，多數(shù)腎功能常年輕度損害和尿常規(guī)異常。惡性高血壓者舒張壓需超過16Kpa(120mmHg），伴有明顯心腦合并癥且迅速發(fā)展，大量蛋白尿，常伴有血尿，腎功能進(jìn)行性減退。 二、體檢發(fā)現(xiàn) 一般血壓持續(xù)性增高（20.0/13Kpa，150/100mmHg以上）；有的眼瞼和/或下肢浮腫、心界擴(kuò)大等；多數(shù)動脈硬化性視網(wǎng)膜病變，當(dāng)眼底有條紋狀、火焰狀出血和棉絮狀的軟性滲出，支持惡性腎小動脈硬化癥診斷。伴有高血壓腦病者可有相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。 三、輔助檢查 （一）多為輕中度蛋白尿，24小時定量多在1.52.0g；鏡檢有形成分（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、透明管型）少，可有血尿；早期血尿酸升高，尿NAG酶、2-MG增高，尿濃縮-稀釋功能障礙； Ccr多緩慢下降，血尿素氮、肌酐升高。腎小管功能損害多先于腎小球功能損害。 （二）影像學(xué)檢查腎臟多無變化，發(fā)展致腎功能衰竭時可出現(xiàn)腎臟不同程度縮小；核素檢查早期即出現(xiàn)腎功損害；心電圖常提示左心室高電壓；胸部X線或超聲心動圖常提示主動脈硬化、左心室肥厚或擴(kuò)大。 （三）臨床診斷困難者在早期應(yīng)作腎活檢。 四、鑒別診斷 應(yīng)除外各種繼發(fā)高血壓，尤其是慢性腎炎高血壓型。惡性腎小動脈硬化癥應(yīng)與急進(jìn)性腎炎、系統(tǒng)性血管炎等病相鑒別?！局委煷胧恳?、早期、輕度高血壓和尿常規(guī)大致正常者可予非藥物治療，保持良好的情緒、減肥、限鹽、限酒、練氣功及太極拳、適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉等。 二、可供選用的降壓藥物：利尿劑；受體阻滯劑；鈣拮抗劑；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。其中鈣拮抗劑、ACEI對腎臟的血流動力學(xué)更有利，ACEI降低尿蛋白優(yōu)于其它的降血壓藥物。使血壓有效地控制到正常或接近正常（18.7/12kPa，140/90mmHg）能夠預(yù)防、穩(wěn)定或延緩高血壓腎損害。 三、惡性腎小動脈硬化癥患者短期內(nèi)腎功能迅速惡化，在合并有高血壓腦病、視力迅速下降、顱內(nèi)出血等以及不能口服藥物時，可靜脈給藥，常用硝普鈉，力爭在1224小時控制血壓。長壓定能夠迅速降低血壓，適合惡性高血壓的最初治療。 四、伴發(fā)高脂血癥、糖尿病及高尿酸血癥者，應(yīng)給予相應(yīng)的治療。同時應(yīng)用抗血小板聚集和粘附的藥物，如潘生丁、阿司匹林等，可能有阻止腎小動脈硬化的作用。五、有腎功能不全時還應(yīng)給予非透析治療和替代治療，見慢性腎功能不全章節(jié)。六、保持大便通暢，宜用清寧丸、莫家清寧丸。中藥宜用柴胡枳桔湯、天麻鉤藤飲等。 影響高血壓腎損害的因素 高血壓腎損害的發(fā)生率與高血壓的嚴(yán)重程度和持續(xù)的時間呈正相關(guān)。其他可能的影響因素包括性別、種族、糖尿病、高脂血癥和高尿酸血癥，這些因素相互影響，進(jìn)一步加重腎臟損害。男性較女性更易發(fā)生腎損害。原發(fā)性高血壓的發(fā)病年齡一般在25 45 歲，而高血壓引起腎臟損害出現(xiàn)臨床癥狀的年齡一般為 40 60歲。最早的癥狀可能為夜尿增多，反映了腎小管已經(jīng)發(fā)生了缺血性病變，尿的濃縮功能開始減退。然后出現(xiàn)蛋白尿，表明腎小球已發(fā)生了病變。蛋白尿的程度一般為輕到中度（或），24 小時尿蛋白定量一般不超過 2克，但有少數(shù)病人有大量蛋白尿。尿沉渣顯微鏡檢查紅細(xì)胞和管型很少，個別病人因腎小球毛細(xì)血管破裂發(fā)生短暫性肉眼血尿。有研究證實在原發(fā)性高血壓患者中有萬分之一會發(fā)展為腎功能衰竭，未經(jīng)治療的高血壓患者的腎功能下降較無高血壓者明顯。 常?？梢园l(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓引起的其他器官，主要是心腦血管的并發(fā)癥，這些并發(fā)癥可能比腎臟損害出現(xiàn)更早、病情更嚴(yán)重，為影響預(yù)后的主要或關(guān)鍵因素。心臟合并癥中最常見的是高血壓性左心室肥厚，同時易于合并心力衰竭、冠心病心絞痛；腦血管并發(fā)癥為腦出血和腦梗塞，在我國腦血管意外在原發(fā)性高血壓死亡原因中居首位。原發(fā)性高血壓還可引起視網(wǎng)膜動脈硬化，進(jìn)一步引起動脈硬化性視網(wǎng)膜病變。視網(wǎng)膜動脈硬化程度與血壓成正比，其中與舒張壓關(guān)系更密切。視網(wǎng)膜硬化一般與腎小動脈硬化程度平行，可大致反映腎小動脈情況，故眼底檢查非常重要。高血壓腎病臨床表現(xiàn)1、重度水腫水腫常為首發(fā)癥狀，呈全身性明顯水腫，指壓有凹陷。嚴(yán)重患者可并有胸水、腹水，當(dāng)胸水、腹水較多時可引起呼吸困難、臍疝或腹股溝疝。高度水腫常伴尿少、高血壓、輕度氮質(zhì)血癥。2、大量蛋白尿大量蛋白尿是腎病綜合征最主要的表現(xiàn)，尿蛋白定性多為+ +，成人每日尿蛋白排泄35gd，大多為選擇性蛋白尿。3、低蛋白血癥血漿蛋白下降，血清白蛋白30g/L，嚴(yán)重者不足10g/L。4、高脂血癥血膽固醇、甘油三酯等均明顯增高。引起高血壓腎病的原因腎臟本身就是一個大血球，用于過濾體內(nèi)毒素，同時防止蛋白，血細(xì)胞等物資漏出血管。高血壓使得血管內(nèi)血液壓力增高，可使得蛋白漏出，蛋白一旦漏出會對腎臟的濾網(wǎng)系統(tǒng)造成破壞，造成惡性循環(huán)。時間長久造成的破壞難以逆轉(zhuǎn)，腎臟會代償增大，直至提前衰竭。這就是為什么有血尿不可怕，可怕的是有蛋白尿。 高血壓腎病的飲食1、改變飲食習(xí)慣：應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下對自己的飲食進(jìn)行分析，改變不良的飲食習(xí)慣，限制某些食物，這樣才能符合營養(yǎng)要求，提高生活質(zhì)量。2、控制熱量供應(yīng)：合適的熱量應(yīng)該根據(jù)病情決定，一般以維持理想體重為標(biāo)準(zhǔn)。由于這類患者往往有脂質(zhì)代謝紊亂，所以減少脂肪攝入不但有助于控制熱量，而且還能改善代謝紊亂。3、低鹽、高維生素飲食：高血壓腎病患者應(yīng)控制食鹽的攝入，避免鹽腌食品;加了防腐劑的食品也應(yīng)少吃。攝入充足的維生素尤其是B族維生素，對調(diào)節(jié)體內(nèi)代謝有益，必要時可服用維生素補(bǔ)充劑。4、蛋白質(zhì)是人體必需的營養(yǎng)素，但如果蛋白質(zhì)攝入過高，就會增加腎臟負(fù)擔(dān)，加重腎臟損害；如果攝入不足，就會影響人體的營養(yǎng)供給。因此，患者應(yīng)根據(jù)腎功能狀況決定蛋白質(zhì)攝入量：無明顯腎功能損害時，蛋白質(zhì)攝入量控制在每日50g左右;如果出現(xiàn)血肌酐、尿素氮等明顯異常，蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)減少為每日2040g。 治療高血壓腎病的10條建議高血壓腎病的發(fā)病年齡多在4050 歲以上，高血壓病史510年以上。早期僅有夜尿增多，繼之出現(xiàn)蛋白尿，個別病例可因毛細(xì)血管破裂而發(fā)生短暫性肉眼血尿，但不伴明顯腰痛。常合并動脈硬化性視網(wǎng)膜病變、左心室肥厚、冠心病、心力衰竭、腦動脈硬化和（或）腦血管意外史。病程進(jìn)展緩慢，少部分漸發(fā)展成腎功能衰竭，多數(shù)腎功能常年輕度損害和尿常規(guī)異常。惡性高血壓者舒張壓需超過16Kpa（120mmHg），伴有明顯心腦合并癥且迅速發(fā)展，大量蛋白尿，常伴有血尿，腎功能進(jìn)行性減退。高血壓腎病患者請勿忘十項行為保?。?、高血壓腎病患者不宜長時間伏案疾書，因為這樣會使大腦過于緊張，極易誘發(fā)血壓升高。2、起床宜緩慢，早晨醒后不應(yīng)立即下床，先仰臥片刻，活動一下頭頸部和上肢，以適應(yīng)起床時的體位變化。3、切忌屏氣用力排便，否則有引發(fā)腦出血的危險。大便時蹲位易疲勞，坐便最適宜。4、早餐宜清淡，如1杯牛奶或豆?jié){、1個雞蛋、1片面包。5、晚餐宜少，以七成飽為宜，不要只吃干飯，應(yīng)配些湯類或粥類。6、堅持晨練，量力而行，適可而止，不宜劇烈活動。輕度的活動，有利于緩解動脈的緊張。7、溫水洗澡，過熱、過涼的水都會刺激皮膚的感覺器官，引起血管舒縮，從而影響血壓。用40左右的溫水洗澡、洗臉、漱口為最佳選擇。8、中午小睡，午餐后稍活動，然后小睡一會兒，以半小時至1小時為宜。9、不要去擠公共汽車，步行也好，騎自行車也好，以寬松的環(huán)境為宜。10、少鹽、少油，不應(yīng)只求“味道好”而隨心所欲，大飽口福。 高血壓腎病的護(hù)理護(hù)理人員既要協(xié)助醫(yī)生及早發(fā)現(xiàn)病情，又要通過合理護(hù)理減緩病情進(jìn)展。要點(diǎn)如下：細(xì)心觀察，早期診斷：此類患者早期多無明顯腎臟受損癥狀，有人僅表現(xiàn)為乏力或腰痛，有的夜尿增多或尿濁，需仔細(xì)觀察，即時送尿檢以確診。情志調(diào)理，飲食適宜：情志的影響能使腎臟的正?；顒赢a(chǎn)生異常而誘發(fā)或加重疾病，護(hù)理要從整體觀念出發(fā)。精神上的怡情悅志對配合治療，提高療效有很大作用。而飲食調(diào)配合理，對延緩病情進(jìn)展有益。配合中醫(yī)食療，更有事半功倍之效。辨別輕重，分類護(hù)理：據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室檢查(如血生化、尿常規(guī)、腎圖等)判別腎臟損害輕重，施以不同的護(hù)理方案，即輕度受損者，可輔以氣功療法，規(guī)律性體育鍛煉，如太極拳；對重度受損，有不同程度腎功能衰竭者，需靜養(yǎng)，臥床或半臥床，可囑病人及家屬每晚按摩腰部各50次，以促進(jìn)血液運(yùn)行。中藥灌腸，注意病人體位、藥液的濃度和溫度、插管的深度和壓力等。 高血壓性腎損害病人的腎功能無論損害程度如何，都應(yīng)該嚴(yán)格控制血壓以防腎功能進(jìn)一步損害。在合并腎功能不全時，尤其是腎小球濾過率在20mLmin以下時，控制血壓偶爾能引起少尿性急性腎功能衰竭，但這不能成為降壓治療的反指征?？刂蒲獕耗鼙Ｗo(hù)生命器官(心臟和腦)的功能，而且，即使由于惡性小動脈腎硬化已步入終末期腎臟疾病，嚴(yán)格地控制血壓也有可能恢復(fù)其腎功能。已達(dá)尿毒癥者，在努力控制高血壓的同時還應(yīng)加用透析療法，它能糾正尿毒癥和水潴留。單用透析療法難以滿意地控制血壓，必須加用降壓藥，實踐證明，長壓定和心得安聯(lián)合應(yīng)用效果比較好。 高血壓腎病的用藥指導(dǎo)高血壓腎病患者服用降壓藥以保腎護(hù)腎為主。高血壓患者無論是不是發(fā)展到了高血壓腎病階段，在選用降壓藥時都應(yīng)該以無腎毒性藥物為準(zhǔn)，如果能夠起到保護(hù)腎臟功能的藥更好。研究表明，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑和受體阻滯劑在降壓的同時都有保護(hù)腎臟的作用，就高血壓的治療而言，如在選用西藥降壓的同時，配合調(diào)節(jié)升降、補(bǔ)益肝腎功能的中藥，對保持血壓的穩(wěn)定和保護(hù)腎功能都有良好的作用。1.首選ACEI、ARB類藥物：這兩類藥都是對腎臟有保護(hù)作用的降壓藥，可以降低腎小球內(nèi)的壓力，減輕腎臟的工作量，還有抗炎、抗纖維化的作用，也能保護(hù)腎臟，減緩腎臟發(fā)展成為尿毒癥速度。其使用原則是早期、早量、長期、聯(lián)用。在使用這兩大類藥物時，應(yīng)密切觀察病人血清的肌酐和血鉀。2.聯(lián)合用藥：高血壓腎病的治療也提倡“雞尾酒療法”，尤其是治療高血壓腎病比較頑固的病人。聯(lián)合用藥不僅能減少每種藥的藥量，副作用也會相對減少，甚至?xí)窒ｂ}離子拮抗劑、利尿劑、受體阻滯劑，還有一些復(fù)方制劑，比如珍菊降壓片、復(fù)方降壓片等都既可以作為高血壓腎病的聯(lián)合用藥。短效藥補(bǔ)主張作為常規(guī)藥物天天使用，尤其是老年人，長期使用短效藥會引起血尿氮增高，甚至?xí)痣娊赓|(zhì)的紊亂。但若患者的血壓只是偶爾出現(xiàn)波動，這時用短效藥降壓是非常有效的。3.24小時長效平穩(wěn)降壓：患者血壓波動性大，比血壓一直處于高的狀態(tài)的危害還要大。為此，在治療上常選用長效降壓藥。但是即使是長效藥面對控制頑固高血壓還是不理想，因此，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)建議患者分次用藥，把藥量拆分，早上晚上或者下午各一次，根據(jù)生活規(guī)律來調(diào)整用藥的時間。腎性高血壓腎性高血壓renal hypertension，主要是由于腎臟實質(zhì)性病變和腎動脈病變引起的血壓升高，在癥狀性高血壓中稱為腎性高血壓。其發(fā)病機(jī)理與病理特點(diǎn):一是腎實質(zhì)病的病理特點(diǎn)表現(xiàn)為腎小球玻璃樣變性、間質(zhì)組織和結(jié)締組織增生、腎小管萎縮、腎細(xì)小動脈狹窄，造成了腎臟既有實質(zhì)性損害，也有血液供應(yīng)不足。二是腎動脈壁的中層粘液性肌纖維增生，形成多數(shù)小動脈瘤，使腎小動脈內(nèi)壁呈串珠樣突出，造成腎動脈呈節(jié)段性狹窄。三是非特異性大動脈炎，引起腎臟 血流灌注不足。腎性高血壓是繼發(fā)性高血壓的一種，主要是由于腎臟實質(zhì)性病變和腎動脈病變引起的血壓升高。對于本病的發(fā)生主要是由于腎小球玻璃樣變性、間質(zhì)組織和結(jié)締組織增生、腎小管萎縮、腎細(xì)小動脈狹窄，造成了腎臟既有實質(zhì)性損害，也有血液供應(yīng)不足；腎動脈壁的中層粘液性肌纖維增生，形成多數(shù)小動脈瘤，使腎小動脈內(nèi)壁呈串珠樣突出，造成腎動脈呈節(jié)段性狹窄；非特異性大動脈炎，引起腎臟血流灌注不足；在上述因素的綜合作用下，導(dǎo)致高血壓的發(fā)生。而高血壓又會造成腎的損害，二者相互促進(jìn)，會使疾病進(jìn)一步發(fā)展，因此，對于腎性高血壓要積極治療。 腎性高血壓可分為：容量依賴型高血壓和腎素依賴型高血壓二種：（1）容量依賴型高血壓：腎實質(zhì)損害后，腎臟處理水、鈉的能力減弱。當(dāng)鈾的攝入量超過機(jī)體的排泄能力時，就會出現(xiàn)水鈉滯留。水鈉潴留在血管內(nèi)，會使血容量擴(kuò)張，即可發(fā)生高血壓。同時水鈉潴留可使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)水鈉含量增加，血管壁增厚，彈性下降，血管阻力以及對兒茶酚腔的反應(yīng)增強(qiáng)，這些亦可使血壓升高。（2）腎素依賴型高血壓：發(fā)病機(jī)理為腎動脈狹窄，腎內(nèi)灌注壓降低和腎實質(zhì)疾病，以及分泌腎素的細(xì)胞腫瘤，都能使球旁細(xì)胞釋放大量腎素，引起血管緊張素I活性增高，全身小動脈管壁收縮而產(chǎn)生高血壓。腎素及血管緊張素I又能促使醛固酮分泌增多，導(dǎo)致水鈉潴留，使血容量進(jìn)一步增加，從而加重高血壓。由于腎實質(zhì)損害后激肽釋放酶及前列腺素的釋放減少，這些舒張血管物質(zhì)的減少也是高血壓形成的重要因素。腎性高血壓的辨別診斷如要確診為腎性高血壓需與以下疾病相鑒別： (1)內(nèi)分泌性高血壓：內(nèi)分泌疾患中皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥和絕經(jīng)期等均有高血壓發(fā)生。但一般可根據(jù)內(nèi)分泌的病史、特殊臨床表現(xiàn)及內(nèi)分泌試驗檢查作出相應(yīng)診斷。(2)血管?。合忍煨灾鲃用}縮窄、多發(fā)性大動脈炎等可引起高血壓。可根據(jù)上、下肢血壓不平行以及無脈癥等加以鑒別。(3)顱內(nèi)?。耗承┠X炎或腫瘤、顱內(nèi)高壓等常有高血壓出現(xiàn)。這些患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常較突出，通過神經(jīng)系統(tǒng)的詳細(xì)檢查可明確診斷。(4)其他繼發(fā)性高血壓：如妊娠中毒癥以及一些少見的疾病可以出現(xiàn)高血壓，如腎素分泌瘤等。 (5)原發(fā)性高血壓：發(fā)病年齡較遲，可有家族病史，在排除繼發(fā)高血壓后可作出診斷。腎性高血壓的分類與治療腎性高血壓包括腎實質(zhì)性高血壓和腎血管性高血壓兩種，各種腎臟疾病引起高血壓的機(jī)會與其病變的性質(zhì)、對腎小球功能的影響、造成腎實質(zhì)缺血的程度有關(guān)。一般腎小球腎炎、狼瘡腎、先天性腎發(fā)育不全等病變較廣泛，可伴有血管病變或腎缺血，故常出現(xiàn)高血壓，而腎結(jié)石及腎盂腎炎引起繼發(fā)性高血壓的機(jī)會較少。此外，腎性高血壓與腎功能狀態(tài)有關(guān)。腎功能減退血壓趨于升高，腎功能衰竭后期80以上伴有高血壓。腎性高血壓的危害極大，應(yīng)該積極進(jìn)行護(hù)理和治療。在治療降壓的同時，應(yīng)該注意保護(hù)腎功能，宜用對腎血流無影響或增加腎血流量的藥物，以免一些藥物對腎功能造成更大的傷害。 腎性高血壓的一些臨床癥狀1.體征約半數(shù)可在上腹部、患側(cè)腰背部或肋緣下，聽到一連續(xù)的血管收縮期雜音，或伴輕度震顫。 2.癥狀30歲前或50歲后，長期高血壓突然加劇或高血壓突然出現(xiàn)，病程短、進(jìn)展快，舒張期血壓增高尤為明顯，伴腰背或肋腹部疼痛，藥物治療無效。 3.特殊檢查下述情況可單獨(dú)或合并出現(xiàn)：a腎血管造影，顯示動脈充盈缺損、狹窄的遠(yuǎn)側(cè)血管腔擴(kuò)張或無血管部分；b靜脈腎盂造影，顯示患腎較健腎小1520cm、形態(tài)不規(guī)則，早期顯影慢而淡、后期顯影較濃；c經(jīng)皮穿刺用導(dǎo)管插入下腔靜脈，分別采取兩側(cè)腎靜脈血作腎素測定，患腎靜脈血的腎素較高；d分腎功能測定，示患腎尿量少，尿鈉低，肌酐或菊粉廓清率降低；e超聲波顯示患腎較小。f腎圖呈現(xiàn)患側(cè)曲線的血管段較低且延遲，排泄段延長。 腎性高血壓的發(fā)病原因腎性高血壓的發(fā)病因素因素很多，如水、鈉滯留導(dǎo)致的血容量增加；腎素血管緊張素系統(tǒng)作用增加；腎內(nèi)降壓物質(zhì)如前列腺素、緩激肽分泌減少，活性減弱；交感神經(jīng)興奮性增高，致使全身小動脈痙攣等。其中以前兩種因素為最重要。腎性高血壓可根據(jù)前兩種因素的不同分為：容量依賴型高血壓和腎素依賴型高血壓二種：（1）容量依賴型高血壓：腎實質(zhì)損害后，腎臟處理水、鈉的能力減弱。當(dāng)鈾的攝入量超過機(jī)體的排泄能力時，就會出現(xiàn)水鋼滯留。水鋼潴留在血管內(nèi)，會使血容量擴(kuò)張，即可發(fā)生高血壓。同時水鈉滯留可使血管子滑肌細(xì)胞內(nèi)水鈉含量增加，血管壁增厚，彈性下降，血管阻力以及對兒茶酚腔的反應(yīng)增強(qiáng)，這些亦可使血壓升高。（2）腎素依賴型高血壓：發(fā)病機(jī)理為腎動脈狹窄，腎內(nèi)灌注壓降低和腎實質(zhì)疾病，以及分泌腎素的細(xì)胞腫瘤，都能使球旁細(xì)胞釋放大量腎素，引起血管緊張素活性增高，全身小動脈管壁收縮而產(chǎn)生高血壓。腎素及血管緊張素I又能促使醛固酮分泌增多，導(dǎo)致水鈉儲留，使血容量進(jìn)一步增加，從而加重高血壓。由于腎實質(zhì)損害后激肽釋放酶及前列腺素的釋放減少，這些舒張血管物質(zhì)的減少也是高血壓形成的重要因素。腎實質(zhì)性高血壓治療的進(jìn)展由各種腎實質(zhì)疾病引起的高血壓統(tǒng)稱腎實質(zhì)性高血壓，其發(fā)病率在繼發(fā)性高血壓中占第一位，為常見疾病。與同等水平的原發(fā)性高血壓比較，腎實質(zhì)性高血壓的眼底病變更重，心血管并發(fā)癥更多，更易進(jìn)展成惡性高血壓，所以，腎實質(zhì)性高血壓預(yù)后比原發(fā)性高血壓差。而且，需要特別強(qiáng)調(diào)的是腎實質(zhì)性高血壓又將反過來危害腎臟，加速腎實質(zhì)疾?。ㄓ绕涫锹阅I小球疾?。┻M(jìn)展，形成惡性循環(huán)。因此，腎實質(zhì)性高血壓必須積極治療。 近年，在如何治療腎實質(zhì)性高血壓已出現(xiàn)一些新概念，尤其在如何降壓才能最有效地保護(hù)靶器官腎臟上已澄清一些問題，下文將作一介紹。一、為有效保護(hù)腎臟應(yīng)將血壓降到什么程度？ 傳統(tǒng)的觀點(diǎn)是將血壓降達(dá)140/90mmHg即可，認(rèn)為血壓降得過低會減少心、腦及腎臟血流灌注，影響這些重要臟器功能。但是，近年這一觀點(diǎn)在心血管及腎臟病領(lǐng)域都已受到挑戰(zhàn)，不少腎臟病學(xué)者已進(jìn)行了各種臨床試驗對其重新審視，其中，80年代末至90年代初美國國立衛(wèi)生研究院領(lǐng)導(dǎo)的MDRD（Modification of Diet in Renal Disease）試驗研究成果尤其引人注目。該協(xié)作組進(jìn)行了多中心、大樣本、前瞻性臨床對照觀察，比較了不同降壓目標(biāo)值對延緩腎臟病病人腎損害進(jìn)展的影響。其研究結(jié)果認(rèn)定：對于尿蛋白超過1g/d（尤其出現(xiàn)大量蛋白尿）的腎臟病病人，平均動脈壓（MAP）必須嚴(yán)格控制達(dá)92mmHg才能有效延緩腎損害進(jìn)展，而且，在相同MAP水平上，降低收縮壓（及脈壓）比降低舒張壓更重要。因此MDRD協(xié)作組推薦尿蛋白超過1g/d的病人應(yīng)將血壓控制達(dá)125/75mmHg。 至于，尿蛋白少于1g/d的腎臟病病人，腎實質(zhì)性高血壓應(yīng)降到什么程度？MDRD試驗未結(jié)論。但是在MDRD試驗中，尿蛋白少于1g/d的病人MAP被降到92mmHg與降到97mmHg預(yù)后無異。因此1999 年“世界衛(wèi)生組織/國際高血壓學(xué)會高血壓治療指南”（1999WHO/ISH指南）推薦此組病人應(yīng)將MAP降至97mmHg（血壓130/80mmHg）。MDRD試驗還對腎實質(zhì)性高血壓病人MAP控制達(dá)上述水平后安全性做了研究。該降壓目標(biāo)值不但對腎臟病有益，而且對并存的冠心病也很安全，在整個治療過程中并未增加任何心血管事件。但是，該降壓目標(biāo)值對并存的腦血管疾病安全度如何？MDRD試驗未做報道。 二、為有效保護(hù)腎臟應(yīng)選用哪些降壓藥物？ 從保護(hù)不同的靶器官（心、腦、腎）出發(fā)，可能首選的降血壓藥物有所不同，下文將簡介幾種適于腎實質(zhì)高血壓治療、能有效保護(hù)腎臟的藥物。 （一）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）現(xiàn)已公認(rèn)在全部降壓藥中，ACEI是保護(hù)腎臟最有效的藥物，對具有大量蛋白尿的腎臟病及糖尿病腎病，其延緩腎損害進(jìn)展療效尤顯著。因此，腎實質(zhì)性高血壓應(yīng)首選ACEI治療。 1. ACEI治療腎實質(zhì)性高血壓時的保護(hù)腎臟機(jī)理 該類藥能通過兩種效應(yīng)延緩腎損害進(jìn)展，即血液動力學(xué)效應(yīng)及非血液動力學(xué)效應(yīng)。血液動力學(xué)效應(yīng)是指改善腎小球內(nèi)“三高”（高壓、高灌注及高濾過）而發(fā)揮的效應(yīng)： ACEI能從血管阻力及血容量兩方面有效地降低系統(tǒng)高血壓，系統(tǒng)高血壓降低即能間接改善腎小球內(nèi)“三高”。 ACEI還能擴(kuò)張腎小球出、入球小動脈，且擴(kuò)張出球小動脈作用強(qiáng)于擴(kuò)張入球小動脈，故又能直接使腎小球內(nèi)“三高” 降低。早在80年代初即已證實，腎小球內(nèi)“三高”能加速殘存腎單位的腎小球硬化，所以降低球內(nèi)“三高”即能有效延緩腎損害進(jìn)展。非血液動力學(xué)效應(yīng)是指減少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）蓄積而起的效應(yīng)：血管緊張素（A）能刺激腎小球細(xì)胞合成ECM，ACEI阻斷了A產(chǎn)生，故能減少ECM生成。A還能刺激纖溶酶原激活劑抑制物（PAI）生成，故能使纖溶酶原轉(zhuǎn)換成纖溶酶減少，進(jìn)而使基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）產(chǎn)生減少，纖溶酶及MMP都具有降解ECM作用，故A能通過上述機(jī)制減少ECM降解，ACEI阻斷了A生成，即有利ECM降解。所以，ACEI能減少腎小球內(nèi)ECM蓄積，減慢腎小球硬化進(jìn)展。 有作者把降低系統(tǒng)高血壓進(jìn)而改善腎小球內(nèi)“三高”延緩腎損害進(jìn)展的機(jī)制稱為“血壓依賴性效應(yīng)”，而把與降低系統(tǒng)高血壓無關(guān)的其它作用機(jī)制（如直接擴(kuò)張出球小動脈作用及減少ECM蓄積作用）稱做“非血壓依賴性效應(yīng)”。雖然全部降壓藥均具有血壓依賴性腎臟保護(hù)效應(yīng)，但是其中多數(shù)卻無非血壓依賴性效應(yīng)，因此ACEI在所有降壓藥中腎臟保護(hù)作用最顯著。 2. 應(yīng)用ACEI治療腎實質(zhì)性高血壓時的注意事項 腎功能不全病人，當(dāng)血清肌酐（SCr）265354mol/L（34mg/dl）時可應(yīng)用ACEI降血壓及保護(hù)腎功能，但是必須密切監(jiān)測血鉀及SCr。用ACEI后由于醛固酮生成減少，血鉀可能增高，加之腎功能不全腎臟排鉀障礙，故易發(fā)生高血鉀癥；另外，用ACEI后，正如前敘，由于其擴(kuò)張出球小動脈作用強(qiáng)于擴(kuò)張入球小動脈，腎小球濾過率會減低，對已經(jīng)腎功能不全失代償?shù)牟∪?，SCr即會增高。所以，用藥后、尤其用藥初必須認(rèn)真監(jiān)測血鉀及SCr變化。一旦出現(xiàn)SCr增高，還需認(rèn)真區(qū)分其為正常或異常反應(yīng)：若增幅不超過50%，且不停藥能在兩周內(nèi)復(fù)原者，為正常藥物反應(yīng)，不應(yīng)停用ACEI；但是，如果SCr增幅超過50%，或絕對值超過133mol/L(1.5mg/dl)，服藥兩周未見下降時，即為異常藥物反應(yīng)，應(yīng)及時停用ACEI。此異常反應(yīng)往往出現(xiàn)在腎臟缺血時（如腎臟病人過度利尿?qū)е旅撍?，腎病綜合征高度水腫有效血容量不足，并發(fā)冠心病心衰左心博出量減少等），由于腎臟血流灌注減少，為維持足夠腎小球濾過率，就必須使出球小動脈收縮，該處血管收縮主要靠A發(fā)揮作用，用ACEI后，A生成減少，出球小動脈擴(kuò)張，破壞了這一代償機(jī)制，腎小球濾過率即顯著下降，SCr明顯升高。腎小球血液動力學(xué)的這一異常反應(yīng)，在及時停用ACEI后一般均可恢復(fù)。當(dāng)SCr恢復(fù)至原水平，且腎缺血也被糾正后，為控制系統(tǒng)高血壓及保護(hù)腎臟仍可再用ACEI。 腎功能不全嚴(yán)重至SCr354mol/L（4mg/dl）時應(yīng)禁用ACEI。因為此時殘存腎小球已甚少，高濾過已是其必不可缺的代償機(jī)制，ACEI破壞此代償SCr就必將迅速升高；而且，腎功能損害至如此嚴(yán)重時，用ACEI也極易誘發(fā)高血鉀。當(dāng)然，如果病人已發(fā)展至終末腎衰竭進(jìn)入透析后，為了控制高血壓又可應(yīng)用ACEI，因為，此時已無必要再擔(dān)心ACEI對殘存腎小球的不良影響，而且高血鉀癥也很易被透析防治。 3. 應(yīng)用ACEI治療腎實質(zhì)性高血壓時具體選藥原則ACEI類藥物現(xiàn)有20余種，治療腎實質(zhì)性高血壓時應(yīng)如何選用？有兩條原則可供參考：應(yīng)選用對腎組織滲透力高的藥物，如苯那普利(benazepril)及雷米普利（ramipril）。對腎組織滲透力高才能最有效地抑制腎臟局部腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS），發(fā)揮最大治療效益。宜選擇腎臟及腎外雙通道排泄的藥物。腎實質(zhì)性高血壓病人常有腎功能不全，此時藥物若僅能從腎臟排泄則易蓄積而增加副作用，故宜選用雙通道（如腎臟及肝膽）排泄者。ACEI中福辛普利(fosinopril)從膽汁排泄量最大，腎功能衰竭也毋需調(diào)整劑量，而苯那普利及雷米普利也能部分從膽汁排泄，肌酐清除率30ml/min才需減量，均為較好的雙通道排泄藥物。 （二）血管緊張素受體拮抗劑（AT1RA）A具有至少4種受體（AT1R、AT2R、AT3R、AT4R），其中致病效應(yīng)主要通過AT1R介導(dǎo)。90年代已有多種AT1RA問世，我國已上市氯沙坦（losartan）及纈沙坦（vasartan）,并即將上市伊貝沙坦（irbesartan）。這些AT1R都主要從膽汁排泄，因此至終末腎衰竭（肌酐清除率10ml/min）前臨床用藥毋需減量。 理論上講，該類藥很可能具有ACEI類似療效，且比ACEI有如下