嚴(yán)重?zé)齻颊叩牟±砩砑奥樽砉芾?ppt

嚴(yán)重?zé)齻颊叩牟±砩砑奥樽砉芾?李瑞杰 Definition 燒傷泛指由熱力 電流 化學(xué)物質(zhì) 激光 放射線等所致的組織損害 通常所稱的或狹義的燒傷 一般指熱力所造成的燒傷 嚴(yán)重?zé)齻粌H造成皮膚的毀損 而且會(huì)引起劇烈的全身性反應(yīng) 可出現(xiàn)各系統(tǒng)及器官的代謝紊亂 功能失調(diào) 手術(shù)是常用的處理燒傷創(chuàng)面的治療方法 包括切痂 削痂 擴(kuò)創(chuàng) 植皮等 較輕微的燒傷患者麻醉處理無(wú)特殊性 大面積嚴(yán)重?zé)齻植拷M織遭受嚴(yán)重的破壞以外 血流動(dòng)力學(xué) 代謝及內(nèi)臟功能均發(fā)生顯著的改變 給麻醉帶來(lái)了一些挑戰(zhàn) 嚴(yán)重?zé)齻牟±砩硖攸c(diǎn) 燒傷后局部及全身毛細(xì)血管通透性升高 大量體液滲出導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減是燒傷休克的主要病理生理基礎(chǔ) 在熱力的直接作用下 大面積的皮膚組織變性壞死 很多化學(xué)介質(zhì) 細(xì)胞因子 毒性物質(zhì)導(dǎo)致強(qiáng)烈的全身炎性反應(yīng) 造成機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂 免疫功能異常 繼而誘發(fā)多器官功能衰竭 Pathophysiology 毛細(xì)血管擴(kuò)張及通透性升高熱力作用下 皮膚組織發(fā)生凝固性壞死 溫度越高 受熱時(shí)間越長(zhǎng) 燒傷越深 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷是導(dǎo)致血管通透性增加的主要原因 熱損傷后 內(nèi)皮細(xì)胞微絲發(fā)生收縮 內(nèi)皮細(xì)胞腫脹隆起 間隙增大 導(dǎo)致血管內(nèi)液體及蛋白外滲 受損傷的變性蛋白釋放大量的細(xì)胞因子 同時(shí)再灌注損傷產(chǎn)生的自由基進(jìn)一步加重毛細(xì)血管的損傷 使毛細(xì)血管通透性升高 熱力對(duì)組織的損傷不僅局限在局部組織 同時(shí)使遠(yuǎn)離燒傷部位的毛細(xì)血管通透性升高 燒傷后的乏氧代謝 導(dǎo)致乳酸增加 產(chǎn)生代謝性酸中毒 使毛細(xì)血管擴(kuò)張 血流緩慢 血液中的各種遞質(zhì)如組胺的升高使血管進(jìn)一步擴(kuò)張 毛細(xì)淋巴管的擴(kuò)張和通透性升高 使血漿成分及淋巴液漏到組織間隙 加重組織水腫 血容量進(jìn)一步降低 有效循環(huán)血量的降低致血液濃縮 血液黏滯度增高 休克加重 甚至發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血 Pathophysiology 血漿膠體滲透壓降低生理情況下血漿膠體滲透壓的80 由白蛋白形成 燒傷后 一方面小分子量的白蛋白大量滲出到組織間隙 另一方面由于燒傷患者肝功能障礙導(dǎo)致白蛋白合成減少 再加上高代謝使消耗增加 攝入減少 使血漿白蛋白含量迅速降低 血漿膠體滲透壓降低 從而大量循環(huán)中液體外滲 血容量明顯降低 創(chuàng)面蒸發(fā)導(dǎo)致液體大量丟失燒傷創(chuàng)面由于失去皮膚的屏障導(dǎo)致水分蒸發(fā)顯著增加 有數(shù)據(jù)表明 50 深度燒傷患者每天液體蒸發(fā)量可達(dá)2200 2700ml左右 休克心 燒傷早期出現(xiàn)的心肌缺血缺氧等損害 以及誘發(fā)或使燒傷休克加重的現(xiàn)象稱為 休克心 嚴(yán)重?zé)齻缙谀I素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)激活 導(dǎo)致心肌局部血流灌注減少 繼發(fā)心肌缺血 再灌注損傷 此外嚴(yán)重?zé)齻笮募〗M織水腫 心肌細(xì)胞氧利用及能量代謝障礙 失控性炎癥反應(yīng)共同作用 導(dǎo)致心臟泵儲(chǔ)備功能降低 心排血量降低 射血分?jǐn)?shù)降低等 這種燒傷早期的心功能抑制 特別是心排血量急劇下降 致使有效循環(huán)血量迅速減少 參與了燒傷早期休克的發(fā)生和發(fā)展 如果休克不能及時(shí)糾正 對(duì)心肌的損害還將繼續(xù)存在 導(dǎo)致心功能進(jìn)一步下降 同時(shí)機(jī)體會(huì)做出相應(yīng)代償 包括心臟本身的儲(chǔ)備功能 如心臟收縮加強(qiáng) 心率增快 和交感神經(jīng)系統(tǒng) 腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)和抗利尿激素作用下心臟外的代償 如血容量增加 血液再分配等 燒傷后肺臟功能損傷 燒傷后 肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞與肺泡上皮細(xì)胞腫脹 肺 氣管內(nèi)液體滲入肺間質(zhì)和肺泡 使肺血管外液量增多 肺泡腔內(nèi)有絮狀物質(zhì) 導(dǎo)致氣體交換障礙 發(fā)生低氧血癥 同時(shí) 機(jī)體體液內(nèi)分泌因子網(wǎng)絡(luò)失衡 炎癥反應(yīng)失控 加之吸入煙霧干熱 這些因素的共同作用可引起急性呼吸窘迫綜合征 臨床表現(xiàn)為突然發(fā)病 呼吸困難 紫紺 咳嗽 咯血或粉紅色泡沫樣痰 兩肺可聞及彌漫性濕啰音 燒傷后肺臟功能損傷 吸入性損傷是指吸入熱氣體 蒸汽 高溫粉塵 煙霧或化學(xué)毒性物質(zhì)等引起的呼吸道乃至肺實(shí)質(zhì)的急性損傷 燒傷患者合并吸入性損傷約占5 10 火焰中煙霧成分非常復(fù)雜 物質(zhì)不完全燃燒會(huì)產(chǎn)生大量有毒物質(zhì) 因此吸入煙霧可發(fā)生不同的化學(xué)損傷和中毒 臨床所見重度吸入性損傷 其主要致傷因素是煙霧 吸入干熱大多僅能損傷上呼吸道 此外 由于含碳物質(zhì)燃燒不完全產(chǎn)生一氧化碳 使致傷現(xiàn)場(chǎng)氧濃度低和一氧化碳濃度高 也是吸入性損傷的重要致傷因素 燒傷后貧血 燒傷后幾小時(shí)內(nèi)紅細(xì)胞的損失是熱力直接損傷的結(jié)果 燒傷周圍組織的溫度在65 以上時(shí) 經(jīng)過(guò)血管的紅細(xì)胞立即溶解 燒傷后12 24小時(shí) 嚴(yán)重?zé)齻颊甙l(fā)生延遲性溶血 紅細(xì)胞繼續(xù)損失 這是由于部分紅細(xì)胞受到熱力損傷后雖沒(méi)有立即破裂 但受損的紅細(xì)胞變形性降低 滲透脆性和機(jī)械脆性升高 在通過(guò)微血管時(shí)破裂或被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除 此外 大量細(xì)胞因子的產(chǎn)生 有毒物質(zhì)的吸收 創(chuàng)面的感染都會(huì)抑制骨髓的造血機(jī)能 使紅細(xì)胞生成減少 燒傷后腦水腫 腦水腫是燒傷后全身?yè)p害的局部表現(xiàn) 由于細(xì)胞因子和興奮性氨基酸的釋放 氧自由基的產(chǎn)生 能量代謝障礙 鈣離子穩(wěn)態(tài)失衡等多種因素的作用而導(dǎo)致血腦屏障的破壞 血管通透性增加 最終引起彌漫性腦水腫 小兒嚴(yán)重?zé)齻笥捎谄つw的屏障功能喪失和微血管通透性增加 大量體液和蛋白質(zhì)從創(chuàng)面丟失 引起有效循環(huán)血量銳減 嬰幼兒體表面積較成人大 對(duì)失液耐受差 極易休克 腦耗氧量大 小兒的神經(jīng)組織尚未發(fā)育完善 對(duì)缺氧耐受差 因而小兒嚴(yán)重?zé)齻髽O易并發(fā)腦水腫 消化道功能的變化 嚴(yán)重?zé)齻砂橛胁煌潭饶c道血流量減少 導(dǎo)致腸功能障礙 在此基礎(chǔ)上隨著血供的恢復(fù) 組織器官的損傷反而加重 表現(xiàn)為腸道缺血 再灌注氧自由基損傷 腸黏膜破壞 微生態(tài)失衡和免疫功能低下 導(dǎo)致腸道內(nèi)細(xì)菌 真菌和內(nèi)毒素移位入血 成為燒傷后全身炎癥反應(yīng)綜合征及多器官功能障礙綜合征發(fā)生 發(fā)展的重要誘因 此外 嚴(yán)重?zé)齻颊呦鲤つぜ毙詰?yīng)激性病變及應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率較高 其發(fā)生取決于燒傷嚴(yán)重程度 復(fù)蘇的延遲時(shí)間和復(fù)蘇的質(zhì)量 燒傷后腎臟損傷 嚴(yán)重灼傷后 大量血漿樣液體從創(chuàng)面丟失 如果沒(méi)有及時(shí)積極地液體復(fù)蘇 就會(huì)引起循環(huán)血容量不足 造成腎缺血 腎皮質(zhì)血流量減少 造成急性腎小管壞死 即腎前性腎臟損傷 若燒傷伴有嚴(yán)重感染 入侵的細(xì)菌 霉菌 病毒可直接侵害腎實(shí)質(zhì) 深度燒傷產(chǎn)生的血紅蛋白 肌紅蛋白沉積堵塞腎小管 進(jìn)一步導(dǎo)致腎小囊內(nèi)壓力升高 腎小球?yàn)V過(guò)受損 引起腎實(shí)質(zhì)性損傷 燒傷后肝臟損傷 肝功能損害多出現(xiàn)于燒傷總面積45 以上者 其發(fā)病機(jī)制主要包括肝組織低灌注缺氧和燒傷毒素 內(nèi)毒素對(duì)肝臟的直接損害 重度燒傷患者急救 保證多路中心靜脈通暢尤為重要 燒傷患者的麻醉管理 1 燒傷患者的術(shù)前評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備燒傷患者的術(shù)前訪視與評(píng)估與一般患者既存在共性 又有其特殊要求 這些特殊要求主要包括了解燒傷面積 燒傷嚴(yán)重程度 燒傷部位 燒傷患者所處病程階段 體液滲出期 急性感染期 創(chuàng)面修復(fù)期及康復(fù)期 及手術(shù)方法 有無(wú)并發(fā)癥 是否有并存疾病等 據(jù)此制定相應(yīng)的個(gè)體化麻醉方案 確保患者的安全 如頭面部及頸部燒傷 常伴有吸入性損傷 引起呼吸道梗阻 呼吸困難等 即使不伴有吸入性損傷 也可因頭面部 頸部腫脹可致麻醉時(shí)開放氣道困難 燒傷患者的術(shù)前評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備 大面積燒傷患者常有低蛋白血癥 貧血 營(yíng)養(yǎng)不良及水電解質(zhì)紊亂 術(shù)前應(yīng)積極糾正 提高患者耐受力 面部 上呼吸道燒傷 及伴有吸入性燒傷 常在2 3天內(nèi)發(fā)生氣道水腫 故應(yīng)在氣道水腫發(fā)生前 盡快行氣管內(nèi)插管或氣管切開 否則可迅速發(fā)生軟組織繼續(xù)腫脹和扭曲 從而使氣道處理更加困難 燒傷患者常處于高代謝狀態(tài) 如患者不能進(jìn)食足夠的熱量 常通過(guò)管飼補(bǔ)充能量 需注意反流誤吸風(fēng)險(xiǎn) 術(shù)前用藥種類及用量視麻醉方法及病情而定 對(duì)高熱 心動(dòng)過(guò)速者不宜用阿托品 嗎啡可釋放組胺導(dǎo)致支氣管痙攣 有時(shí)產(chǎn)生呼吸抑制 在大面積燒傷及伴有吸入性損傷者不宜使用 術(shù)中監(jiān)測(cè) 術(shù)中常規(guī)基本監(jiān)測(cè)包括血壓 脈搏氧飽和度 心電圖 體溫 呼氣末二氧化碳分壓 另外 還應(yīng)根據(jù)病情 手術(shù)大小及時(shí)間選擇其他監(jiān)測(cè) 如尿量 中心靜脈壓 血?dú)饧半娊赓|(zhì)等 心肺功能異常 持續(xù)低血壓等危重患者 可放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)心排血量 血管阻力 肺動(dòng)脈壓力 肺小動(dòng)脈楔壓等 嚴(yán)重?zé)齻颊咭騽?chuàng)面廣泛 加之切痂 取皮時(shí)手術(shù)野范圍大 有時(shí)難以進(jìn)行正常的血壓 脈搏 心電圖監(jiān)測(cè) 術(shù)中心電圖監(jiān)測(cè)也因創(chuàng)面滲出等因素受到干擾 因此常通過(guò)綜合分析多指標(biāo) 以及早發(fā)現(xiàn)病情變化 麻醉管理 如果患者氣道安全未受到威脅 血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定 在滿足手術(shù)需要的情況下 可選用局部麻醉和區(qū)域阻滯 麻醉方法及管理與常規(guī)無(wú)明顯差別 嚴(yán)重?zé)齻颊叱Ｊ褂蒙铎o脈穿刺置管建立靜脈通路 呼吸管理嚴(yán)重?zé)齻绕涫穷^ 面 頸以及呼吸道燒傷患者 均有不同程度的呼吸功能受損 術(shù)前應(yīng)了解患者呼吸功能受損的程度 以及術(shù)前已進(jìn)行的呼吸治療的情況 如吸入氧濃度和流量 是否需要輔助呼吸 人工通氣的參數(shù)等 此類患者麻醉手術(shù)期間均應(yīng)建立氣道進(jìn)行人工通氣 以保證有效的氣體交換 如有肺水腫 低氧血癥或發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征 則采用PEEP呼吸模式 術(shù)后根據(jù)患者具體情況 繼續(xù)維持呼吸支持治療 麻醉管理 合并吸入性損傷的嚴(yán)重?zé)齻颊卟〕讨谐２⒋娴脱跹Y 因此術(shù)中應(yīng)隨時(shí)準(zhǔn)備糾正低氧血癥 1 給氧并清除呼吸道分泌物 保持呼吸道通暢 使PaO2 60mmHg 若存在下呼吸道燒傷 壞死物脫落堵塞而導(dǎo)致單葉或多葉肺不張及肺水腫 需及時(shí)行氣道吸引 必要時(shí)在纖支鏡下行支氣管內(nèi)壞死物清除 2 消除肺水腫及防治肺泡群不張 改善微循環(huán) 3 補(bǔ)液時(shí)保持液體的負(fù)平衡 可酌情使用白蛋白加利尿劑 4 嚴(yán)格警惕有無(wú)臟器功能衰竭及呼吸心跳驟停 做好必要的搶救準(zhǔn)備 循環(huán)管理 術(shù)中輸液需在有效循環(huán)功能監(jiān)測(cè)下進(jìn)行 必要時(shí)用心血管活性藥物 燒傷24 48小時(shí) 主要是滲出引起低血容量 術(shù)中繼續(xù)術(shù)前的補(bǔ)液方案 并補(bǔ)充因麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張和術(shù)中失液 失血 維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 使組織有足夠的血流灌注 保持術(shù)中尿量大于0 5ml h kg 1ml h kg 燒傷患者尿量監(jiān)測(cè)較一般患者更為重要 一般情況下 尿量 0 5ml h kg 則表示組織的血流灌注滿意 若應(yīng)用了影響周圍血管阻力的藥物 則應(yīng)保持尿量每小時(shí) 1ml h kg 燒傷后36 72小時(shí) 毛細(xì)血管的完整性可重建 從間質(zhì)間隙中進(jìn)行液體重吸收 減少對(duì)輸液的需要 燒傷切削痂或取皮等手術(shù) 出血多而迅速 失血常隱藏在紗布 鋪巾等上 難以確切判斷失血量 術(shù)中應(yīng)根據(jù)多項(xiàng)監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和判斷血容量情況 及時(shí)予以補(bǔ)充 應(yīng)避免或減少麻醉藥對(duì)循環(huán)功能的抑制 休克期患者應(yīng)選擇無(wú)循環(huán)抑制或抑制輕的麻醉藥 并及時(shí)監(jiān)測(cè) 糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 此外 嚴(yán)重?zé)齻g(shù)中常需要變換體位 患者可能在翻身后出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng) 應(yīng)有所警惕 燒傷患者術(shù)中通過(guò)裸露皮膚覆蓋 輸液加溫器 暖風(fēng)器等多種措施聯(lián)合保溫 術(shù)中體溫的變化及處理 大面積燒傷患者由于皮膚功能的喪失 體溫受環(huán)境溫度的影響較明顯 加之麻醉后血管擴(kuò)張 手術(shù)暴露面積大 體溫大量喪失 以及大量輸液 輸庫(kù)存血均可使體溫下降 小兒患者更加明顯 體溫過(guò)低容易導(dǎo)致心律失常 影響組織灌注 且出血 感染風(fēng)險(xiǎn)增加 術(shù)中要注意保溫 所輸液體或血液均應(yīng)加熱 需要大量輸液 輸血時(shí) 最佳的方法就是應(yīng)用快速加溫輸液器 如無(wú)條件也應(yīng)將輸液體和血液加溫后再輸入 鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛 肌松藥物選擇 大面積燒傷患者病情嚴(yán)重 多器官功能障礙 低蛋白血癥 麻醉藥物代謝消除降低 游離藥物濃度升高 機(jī)體對(duì)藥物耐受性降低 應(yīng)適當(dāng)減少用量 靜脈麻醉藥物可選擇氯胺酮 咪達(dá)唑侖 丙泊酚等 鎮(zhèn)痛藥可選擇芬太尼 瑞芬太尼 舒芬太尼等 吸入麻醉藥是大面積嚴(yán)重?zé)齻中g(shù)患者的理想麻醉藥物 其中N2O與其他吸入麻醉藥復(fù)合用于燒傷患者麻醉有一定優(yōu)越性 但如有嚴(yán)重感染 腸麻痹 不宜用N2O 以避免或減少腸脹氣 嚴(yán)重?zé)齻颊邞?yīng)用琥珀膽堿可引起短暫高血鉀 導(dǎo)致致命性心律失常 并且高血鉀反應(yīng)自燒傷后數(shù)日開始 可持續(xù)到燒傷后2年 因此 對(duì)于燒傷患者 即使燒傷痊愈后 也應(yīng)避免使用琥珀酰膽堿 鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛 肌松藥物選擇 很多麻醉藥具有器官功能保護(hù)作用 丙泊酚具有強(qiáng)抗氧化及抗炎作用 可減輕再灌注損害 同時(shí)丙泊酚還具有直接擴(kuò)張小血管作用而改善組織灌注 吸入麻醉藥如七氟烷 異氟烷和地氟烷 以及阿片類鎮(zhèn)痛藥如瑞芬太尼等均可減輕再灌注損害 燒傷術(shù)后疼痛的治療 手術(shù)后疼痛治療不僅能減輕患者的痛苦 而且可預(yù)防或減少患者手術(shù)后由疼痛引起的并發(fā)癥 如胸部切痂手術(shù)后患者由于疼痛不敢咳嗽 甚至不敢呼吸 結(jié)果使小肺泡萎陷甚至處于不張狀態(tài) 氣道分泌物形成的痰不能咳出 易于導(dǎo)致肺部感染 術(shù)后疼痛治療可減少患者體內(nèi)的兒茶酚胺和其他應(yīng)激性激素的釋放 預(yù)防手術(shù)后高血壓 且可防止心動(dòng)過(guò)速 減少心肌做功和氧耗量 燒傷術(shù)后