房顫血栓危險度評分與出血風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn).doc

房顫血栓危險度評分與出血風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)心房顫動的臨床分類 名稱臨床特點心律失常類型治療意義初發(fā)房顫有癥狀的（首次發(fā)作）無癥狀的（首次發(fā)現(xiàn)）發(fā)生時間不明（首次發(fā)現(xiàn)）可復(fù)發(fā)，也可不復(fù)發(fā)不需要預(yù)防性抗心律失常藥物治療，除非癥狀嚴(yán)重陣發(fā)性房顫持續(xù)時間 7d（常 7d非自限性反復(fù)發(fā)作控制心室率和必要時抗凝和/或轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防性抗心律失常藥物治療永久性房顫終止后又復(fù)發(fā)的不能終止的沒有轉(zhuǎn)復(fù)愿望的持續(xù)永久性控制心室率和必要的抗凝治療繼發(fā)于急性心肌梗死、心臟手術(shù)、心肌炎、甲狀腺功能亢進(jìn)或急性肺部病變等情況的房顫應(yīng)區(qū)別考慮。因為這些情況下，控制房顫發(fā)作同時治療基礎(chǔ)疾病往往可以消除房顫發(fā)生。2006美國卒中學(xué)會腦梗死一級預(yù)防指南-房顫血栓危險度評分(CHADS2評分):危險因素 評分充血性心衰(congestive heart failure) 1高血壓(hypertension) 1年齡(age)75歲 1糖尿病(diabetes mellitus) 1既往卒中(prior stroke)或TIA 2總分 6CHADS2為充血性心衰(congestive heart failure),高血壓(hypertension),年齡(age)75歲,糖尿病(diabetes mellitus),既往卒中(prior stroke)或TIA的縮寫CHADS評分2分是抗凝治療的強適應(yīng)證，而對于低危（1分）或者不能接受抗凝治療的患者，可考慮應(yīng)用阿司匹林。需要注意的是,高齡(75歲)患者抗凝出血并發(fā)癥較年輕者增加1倍,因此需要充分權(quán)衡獲益/風(fēng)險比。同時控制欠佳的高血壓患者也應(yīng)注意抗凝導(dǎo)致的出血并發(fā)癥。 2010ESC房顫血栓危險度評分-CHA2DS2VASc評分:危險因素評分心力衰竭/LVEF75歲（A） 2 糖尿病（D） 1 卒中/血栓形成（S） 2 血管性疾?。╒） 1 年齡6574歲（A） 1 女性（Sc） 1 總分 9 該評分系統(tǒng)將危險因素分為：主要危險因素和非主要危險因素兩類。年齡75歲及卒中史作為房顫的主要危險因素，只要患者存在一個主要危險因素即作為卒中的高?；颊?。CHA2DS2VASc評分與CHADS2評分相比主要有以下幾個特點：1.評分內(nèi)容更加全面，將性別因素納入考慮范圍，年齡75歲、血栓病史作為主 要危險因素，計為2分。2. 針對年齡區(qū)別對待：年齡6574歲計1分，75歲以上計2分，評價個體化。3. 抗凝適應(yīng)癥更廣泛，要求更嚴(yán)格。雖然與CHADS2評分相比，評分內(nèi)容增加，但是應(yīng)用與CHADS2評分沒有太大區(qū)別。4. 2種評分均有道理，CHADS2 評分是著重選擇高危患者抗凝。歐洲評分強調(diào)90%的患者需要接受抗凝治療， 可理解為是使醫(yī)生樹立這一意識。5.對于一般醫(yī)生而言,還應(yīng)該推薦CHADS2 評分而一些專科醫(yī)生可以進(jìn)一步了解 CHA2DS2VASC 評分。 評分2分，推薦口服抗凝藥治療（如華法林）（類適應(yīng)證，證據(jù)水平A）； 評分1分，可選擇華法林或阿司匹林抗凝，但是推薦口服抗凝藥治療（,A）；評分0分，可選擇阿司匹林或不用抗栓治療，推薦不抗栓治療（,A）。HAS-BLED評分-出血風(fēng)險評估新標(biāo)準(zhǔn) 在對房顫患者進(jìn)行抗凝的同時應(yīng)當(dāng)評估其出血的風(fēng)險，以前的指南中僅僅對出血風(fēng)險做了定性分析，如低危、中危、高危等。2010ESC版指南中做了定量分析，以便臨床醫(yī)生更好的掌握出血風(fēng)險，稱為HAS-BLED評分。HAS-BLED評分表:字母代號臨床疾病評分H（Hypertension）高血壓1A（Abnormal renal and liver Function）肝腎功能不全各1分S（Stroke）卒中1B（Bleeding）出血1L（Labile INRs）異常INR值1E（Elderly）年齡65歲1D （Drugs or alcohol）藥物或飲酒各1分積分 3分時提示出血“高危”，出血高?；颊邿o論接受華法林還是阿司匹林治療，均應(yīng)謹(jǐn)慎，并在開始抗栓治療之后，加強復(fù)查。2003年美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)會華法林治療臨床應(yīng)用指南概要 一些設(shè)計嚴(yán)格的臨床試驗已確定了口服抗凝藥的臨床效果，口服抗凝 藥對于靜脈血栓栓塞的 一級和二級預(yù)防是有效的，對于預(yù)防換瓣術(shù)后及房顫患者的全身血栓栓塞，有外周動脈疾病或者其它高危因素的患者預(yù)防AMI、腦卒中、再梗死及AMI死亡也同樣有效。對于具有二尖瓣 狹 窄的高?；颊哳A(yù)防全身血栓栓塞，以及考慮存在隱性血栓栓塞或者與卵圓孔相關(guān)的全身血栓栓塞可能時，雖然口服抗凝治療的有效性尚未被隨機試驗所證實，但也是口服抗凝治療的適應(yīng)癥。1靜脈血栓栓塞的預(yù)防在髖部和婦產(chǎn)科大手術(shù)之后給以足量口服抗凝劑使國際正?；笖?shù)（INR）維持在2.03. 0，對于預(yù)防靜脈血栓形成是有效的，在這種抗凝強度情況下，出現(xiàn)臨床大出血的風(fēng)險適中 。病情嚴(yán)重而實施留置導(dǎo)管治療的患者，使用很低劑量的華法林（1mg/天），即可以預(yù)防鎖骨下靜脈血栓形成；相比之下，4個隨機試驗證明對于接受矯形外科手術(shù)的患者，使用這種 劑量的華法林并不能預(yù)防術(shù)后靜脈血栓形成?？傊A法林預(yù)防靜脈血栓栓塞的INR目標(biāo)值應(yīng)該在2.03.0之間。2深靜脈血栓和肺栓塞的治療口服抗凝藥治療的最佳時期是由出血的危險性和再發(fā)靜脈血栓栓塞的危險性所決定的?？诜?抗凝治療的過程中大出血的年發(fā)生率大約3，年死亡率為0.6%。另一方面，再發(fā)靜脈血栓栓塞的致死率大約57，而肺栓塞的死亡率可能更高。靜脈血栓栓塞的年再發(fā)率為12， 再發(fā)死亡風(fēng)險與抗凝出血死亡風(fēng)險相當(dāng)?？鼓委熃K止后血栓是否再發(fā)主要取決于血栓是特發(fā)性的還是繼發(fā)于可逆性因素，如果血栓原因不明或者與持續(xù)存在的某種危險因素有關(guān)時，則抗凝治療的時間應(yīng)該延長。文獻(xiàn)報道，對于近中央靜脈特發(fā)血栓的患者，抗凝治療3個月 后停藥，血栓再發(fā)的危險性在1027之間。延長抗凝治療時間超過6個月，可以將停藥后當(dāng)年再發(fā)血栓的危險性下降到7。 口服抗凝治療應(yīng)最少堅持3個月，中等強度的抗凝（INR 2.03.0）和更高強度的抗凝（I NR 3.04.5）同樣有效，但前者出血發(fā)生率較低。上述建議是以隨機試驗結(jié)果為依據(jù)的，其 證 明口服抗凝治療能有效的預(yù)防再發(fā)靜脈血栓（危險性下降了90以上），治療6個月比6周更 有效，治療2年比治療3個月更有效。 3缺血性冠脈事件的初級預(yù)防The Thrombosis Prevention Trial(TPT)試驗評估了華法林（INR 1.31.8）、阿司匹林 （ 75mg/d）、兩者聯(lián)合用藥和不用藥情況下，對于具有初發(fā)心肌梗死危險的5499例4569歲患者的預(yù)防效果。初級觀察終點是急性心肌缺血，包括冠脈缺血性死亡和非致死性心肌梗死 。雖然抗凝強度不大，平均華法林劑量是4.1mg/d。冠脈事件的年發(fā)生率在安慰劑組是1.4 ，但是華法林和阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用使相對危險度（RR）減少了34（P0.006）。而單獨 應(yīng) 用華法林或阿司匹林，均沒有使心肌缺血事件明顯減少，二者的效果是相似的（華法林和阿司匹林使RR分別下降了22和23）；聯(lián)合治療雖然有效，但出血性卒中事件增加了。這些 結(jié)果表明在初級預(yù)防時，低強度抗凝（INR 1.31.8）對急性缺血事件（尤其是對致死性事 件）的預(yù)防是有效的，而且低強度華法林與阿司匹林聯(lián)合用藥比任何單獨一種治療更有效， 但聯(lián)合用藥出血的發(fā)生率也有輕微增加。 盡管華法林有效，對高?；颊叩某跫夘A(yù)防，并不推薦使用低抗凝強度的華法林治療，而是使用阿司匹林，因為華法林需要INR監(jiān)測，并且有潛在出血的危險。 在TPT試驗中，低強度華法林聯(lián)合阿司匹林治療有效，與之相反，CARS、SPAF、Po stCABG三項試驗證明聯(lián)合治療是無效的；在TPT試驗中華法林的劑量調(diào)節(jié)在0.512.5mg /d（INR 1. 31.8），而在CARS、SPAF試驗中華法林被給予固定的劑量。在一、二級預(yù)防中 ， 不同試驗中使用比較低抗凝強度的華法林治療，造成其效果不同的原因尚不清楚。4急性心肌梗死（AMI）支持AMI患者使用口服抗凝治療的最早證據(jù)要追溯到20世紀(jì)6070年代 ，發(fā)現(xiàn)中等抗凝強度 的華法林（INR 1.52.5）對預(yù)防卒中和肺栓塞有效。在3個有關(guān)口服抗凝劑對AMIb頰哂?效的隨機試驗中，2個結(jié)果顯示明顯減少卒中事件，但對病死率影響不大，而第3個試驗結(jié)果顯 示可以減少病死率。3個實驗的結(jié)果均顯示臨床診斷的肺栓塞發(fā)病率是減低的。對于AMI患者長期口服抗凝治療的效果，在匯總了19641980年發(fā)表的7個臨床隨機試驗進(jìn)行的Meta分析 后得到確定，證實口服抗凝藥治療16年，其死亡率和非致死性再梗死兩項聯(lián)合終點發(fā)生率下降了20。 隨后，在歐洲的幾項研究中評估了高INR的治療效果。The Sixty-Plus Re-infarction Stud y（SPRS）試驗研究結(jié)果顯示，被隨機分配到連續(xù)接受抗凝治療組的患者比停止抗凝治療組的患者再梗死發(fā)生率及卒中事件發(fā)生率均明顯降低。在the Warfarin Re-Infartion Study （WARIS）研究中，Smith等報告了再梗死率，卒中率和病死率聯(lián)合減少了50。同樣，在th e Antocoagulants in the Secondary Prevention of Events in Coronary Thrombosis（A SPECT） 試驗中，MI患者再梗死率減少了50以上，而且卒中也減少了40，上述研究均使 用高抗凝強度的華法林方案（SPRS試驗中，INR 2.74.5;WARIS和ASPECT試驗，INR 2.8 4.8），每項試驗出血的發(fā)生率均增加。 最近，幾項試驗都評價了單獨應(yīng)用抗凝治療和聯(lián)合阿司匹林抗凝治療的強度。ASPECT的研 究對象是993例急性冠脈綜合癥患者，比較單獨應(yīng)用華法林（INR 3.04.0），單獨應(yīng)用 阿司匹林80mg/d，以及聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林80mg/d和華法林（INR 2.02.5）的抗凝效果， 后來由于死亡，MI和卒中的聯(lián)合終點在單獨應(yīng)用阿司匹林組高達(dá)9.0，單獨應(yīng)用華法林組 5.0，聯(lián)合用藥組也高達(dá)5.0而終止了試驗。在阿司匹林80mg/d和華法林（INR 2.0 2.5）聯(lián)合應(yīng)用組少量出血的發(fā)生率增加了。在 the Antithrombotics in the Prevention of Reocclusion In Coronary Thrombolysis（APRICOT）研究中，選擇ST段抬高的心肌 梗死經(jīng)溶栓治 療后冠脈血流為TIMI 3級的308例患者，比較單用阿司匹林（首劑160mg，維持80mg/d）和同 劑量阿司匹林聯(lián)合華法林治療（INR 2.03.0）的效果，進(jìn)行冠脈造影評價3個月后再閉塞率。單用阿司匹林組再閉塞率為30%，而阿司匹林和華法林聯(lián)合組僅18（RR=0.60,95%C I為0.390.93），其只是增加了小量出血發(fā)生率。WARTIS試驗的研究對象是小于75歲的3630例AMI患者，出院時被隨機分組，以后隨訪兩年比較單用華法林、單用阿司匹林和二 者聯(lián)合應(yīng)用情況下，各種原因造成的死亡率、非致命性再梗死率以及血栓栓塞性卒中的聯(lián)合終點的初次發(fā)生率。單用阿司匹林（160mg/d）聯(lián)合終點的發(fā)生率為20，單用華法林組16 .7（平均INR 2.8），聯(lián)合用藥組僅15（平均INR 2.2，阿司匹林75mg/d），聯(lián)合用藥組相對單用阿司匹林組聯(lián)合終點的讓步比（OR）為0.71（95CI為0.580.86，P 0.0005）；單用華法林組相對于單用阿司匹林組，聯(lián)合終點的讓步比為0.81（95CI為 0.670.98，P0.028）；聯(lián)合用藥相對于單用華法林組，聯(lián)合終點的讓步比為0. 88（95CI為0.721.07，P0.20），聯(lián)合用藥優(yōu)于單用阿司匹林，差異具有顯著性意義（P0.0005），但聯(lián)合用藥與單用華法林組之間不具有顯著性差異，大出血的 年發(fā)生率在阿司匹林組為0.15，華法林組為0.58，聯(lián)合用藥組為0.52。 CARS和CHAMP這兩項研究比較了單獨應(yīng)用阿司匹林和聯(lián)合應(yīng)用低抗凝強度華法林（INR2.0 ） 的抗凝效果。CARS選擇8803例AMI患者，結(jié)果證明低固定劑量的華法林（13mg/d）聯(lián)合阿司匹林80mg/d治療，對MI患者的長期治療并不比單用阿司匹林160mg/d有效。平均隨訪14個 月后，死亡、再梗死及卒中的聯(lián)合終點發(fā)生率在阿司匹林組為8.6，聯(lián)合用藥組（華法林 3m g/d）為8.4，而聯(lián)合用藥組（華法林3mg/d）的大出血發(fā)生率增加。CHAMP是一項開放 試 驗，研究了5059例AMI患者，評價單獨應(yīng)用阿司匹林162mg/d以及聯(lián)合應(yīng)用華法林（INR 1.5 2.5）和阿司匹林（81mg/d）治療的有效性和安全性，總死亡率（單用阿司匹林組和聯(lián)合 用藥組分別為17.3%和17.3），非致命性心肌梗死率（分別為13.1%和13.3）和非致命性卒中（分別為4. 7%和4.2）均沒有顯著性差異。聯(lián)合用藥組沒有增加治療效果，而 大出血的發(fā)生增加。 匯總1960年1999年間發(fā)表的31項口服抗凝治療隨機試驗結(jié)果，進(jìn)行Meta分析（見表1），這些試驗對冠狀動脈疾病患者治療3個月，并按口服抗凝強度及阿司匹林治療劑量 進(jìn)行了抗凝強度分層。高強度（INR 2.84.8）和中強度(INR 2.03.0)口服抗凝治療減少MI和卒中事件，但出血危險性增加了6.97.7倍。低強度抗凝（INR2.0）聯(lián)合阿司 匹林并不優(yōu)于阿司匹林單獨治療，但中強度和高強度口服抗凝聯(lián)合阿司匹林治療似乎比單用阿司匹林前景樂觀，但中度增加了出血的危險性。有文獻(xiàn)報道因為停止肝素和LMWH治療后，缺血事件出現(xiàn)反跳。幾項試驗評價了口服抗凝藥預(yù)防再梗死的作用。在一項102例患者的試驗中，6個月后的缺血事件的發(fā)生率下降了65（P0.05）。在In the Antithrombotic Therapy in Acute Coronary Syndromes（AT ACS）試驗中，214例患者治療2周后（INR 2.02.5），死亡、心梗及再發(fā)缺血事件的聯(lián) 合發(fā)生率從27.5下降到10.5（P0.004），但只是在肝素治療的早期受益。 對于急性心肌缺血患者的長期治療，從這些臨床試驗可以得出如下結(jié)論：高強度（INR 3 .04.0）口服抗凝治療比阿司匹林更有效