第二十六節(jié) 眼科病歷.doc

第二十六節(jié)眼科病歷一、眼科病歷書寫要求病歷書寫同一般病歷內(nèi)容要求，必要時也可用圖表式病歷，但須特別注意下列各項:（一）病史1.主訴應(yīng)注明眼別。2.現(xiàn)病史詳細(xì)記錄眼病發(fā)病過程；如曾在他院治療，應(yīng)記載其診斷及治療經(jīng)過；并附記以往視力、視力疲勞及戴鏡史等。3.過去史詳細(xì)記錄眼病史和與眼病有關(guān)的全身病史。4.個人史記明可能與眼病有關(guān)的特殊嗜好、生活習(xí)慣及周圍環(huán)境。5.家庭史記明有無與遺傳有關(guān)的眼病及近親結(jié)婚史。（二）體格檢查眼部檢查部分列入眼科情況項內(nèi)（必要時繪圖表示）。如用表格病歷，應(yīng)按表格內(nèi)容填寫，可將眼部病變繪于有關(guān)圖內(nèi)，加以必要的文字說明。眼科情況下列各項分右眼、左眼兩欄分別書寫。1.視力包括遠(yuǎn)視力、小孔視力、近視力、戴鏡遠(yuǎn)近視力、鏡片度數(shù)。2.眼瞼皮膚:色澤，有無松弛、浮腫、瘀斑、紅腫、膿腫、潰瘍、疤痕及腫物等。形態(tài):瞼裂大小，是否對稱，有無缺損、內(nèi)翻、外翻、下垂、閉合不全。瞼緣:有無紅腫、潰瘍、結(jié)痂、肥厚、鱗屑、分泌物。睫毛:方向、分布疏密、有無變色、雙行睫。眉毛:有無脫落、變色。3.淚器 淚腺:有無皮膚紅腫、壓痛、腫塊。淚點:大小、位置，是否閉塞。淚小管:有無狹窄、阻塞。淚囊:有無皮膚紅腫、壓痛、波動、瘺管、疤痕，有無擠出物及其性狀。鼻淚管:有無狹窄、阻塞。4.眼球是否存在，缺失者注明是先天性、手術(shù)性或外傷性無眼球。大小、形狀，位置（突出，內(nèi)陷或偏斜），搏動。有無運動障礙或震顫。5.結(jié)膜瞼結(jié)膜貧血或充血（彌漫性抑局限性）。光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，瞼板腺可見否。乳頭肥大，濾泡及疤痕（顏色、形態(tài)、大小、位置、排列）。出血，潰瘍，壞死，異物，結(jié)石，新生物，瞼球粘連。有無分泌物，性狀及量多少。球結(jié)膜充血范圍及程度，注意系睫狀充血、結(jié)膜充血或混合充血，出血（顏色、范圍、位置），水腫。光滑，透明，濕潤，干燥，比托（Bitot）斑色素沉著。皰疹，潰瘍，損傷，異物。瞼裂斑，翼狀胬肉，血管瘤，痣及新生物等。6.角膜形狀，大小，厚薄，彎曲度。表面光滑、粗糙、凹凸不平。透明度，混濁（疤痕性抑浸潤性）大小、形態(tài)、位置、深淺、染色情況。新生血管（深淺、位置、范圍、形狀），新生物，損傷，角膜后沉著物，有無水腫，后彈力層皺褶等。知覺。7.鞏膜顏色、色素、充血、隆起、結(jié)節(jié)、壓痛、新生物、損傷。8.前房深度:雙眼比較、CT值。房水:房水閃光，浮游顆粒，滲出物、血、膿（色、形、量、位置）。9.瞳孔大小、形狀、位置，對稱、閉鎖、膜閉，對光反應(yīng)（直接及間接），調(diào)節(jié)反應(yīng)，輻輳反應(yīng)。10.虹膜 顏色、色素多少及分布情況。紋理。充血、腫脹、萎縮。缺損、粘連（前、后）、膨隆、震顫、穿孔、斷離、疤痕。新生血管、結(jié)節(jié)、新生物、異物。睫狀體部壓痛。11.晶體是否存在，位置，透明或混濁（大小、部位、形狀、顏色、有無虹膜陰影）。有無異物、脫位、色素沉著。12.玻璃體有無混濁、出血（形狀、顏色、位置、大小、程度、活動度）、纖維增殖、新生血管等。13.眼底（繪圖）（1）視盤:顏色，邊界，形狀，隆起（以屈光度表示），生理凹陷（杯盤比），篩板小點，血管狀況。（2）黃斑部:中心凹反射及附近情況，有無水腫、滲出物、出血、裂孔或囊樣變性。（3）視網(wǎng)膜血管:有無屈曲、怒張、閉塞或搏動，動脈壁反光度、管腔大小、是否規(guī)則；動脈與靜脈之比例及交叉處情況。（4）一般情況:顏色、脈絡(luò)膜情況。水腫、滲出物、出血、色素、增殖、萎縮、疤痕（以上各點須寫明形狀、范圍、部位）。（5）新生物、寄生蟲、異物、新生血管。（6）視網(wǎng)膜脫離:部位、范圍、高起屈光度數(shù)、裂孔（繪圖）。14.其他檢查（1）裂隙燈活體顯微鏡檢查（須繪圖）。（2）前房角鏡檢查（須繪圖）。（3）眼壓檢查（注明測量方法、時間、是否用過散瞳、縮瞳及其他降眼壓藥物）。（4）視野檢查（包括平面視野及周邊視野兩種檢查，所用視標(biāo)至少要有白、紅兩色）。（5）色覺檢查。眼科常用簡字及符號表右眼OD或RE左眼OS或LE雙眼OU散光軸Ax散光軸在90ax90或90屈光度D凸透鏡+凹透鏡-球面鏡Sph或S圓柱鏡Cy1或C聯(lián)合三棱鏡屈光度耶格（Jaeger）氏近視力J角膜后沉著物KP周邊前房深度CT或CK視盤直徑，瞳距PD熒光素染色FI丁達(dá)爾氏現(xiàn)象Tyn眼內(nèi)壓IOP杯盤比C/D數(shù)指或指數(shù)CF或FC光感LP手動HM無光感NLP眼電圖EOG光反應(yīng)LR視覺誘發(fā)電位（反應(yīng)）VEP,VER視網(wǎng)膜電圖ERG人工晶狀體IOL二、眼科病歷舉例入院記錄張銀生，男，58歲，已婚，江蘇省太倉縣人，漢族，農(nóng)民，住江蘇省太倉縣金橋鄉(xiāng)沈家村。于1992年2月27日晚20時因左眼被柴片擊傷后疼痛、視力下降，伴左側(cè)頭痛、惡心、嘔吐15小時急診入院，同日記錄。患者于今晨6時劈柴時，左眼被柴片擊傷，即感眼痛、流淚、視物不清、不能睜眼，并流出少量血水，片刻后眼瞼出現(xiàn)青腫，即至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，傷眼涂金霉素眼膏后用紗布覆蓋，并給三七傷藥片和去痛片口服，經(jīng)服藥后眼痛稍覺減輕。因農(nóng)活忙，回家后仍下地勞動，午后起感左眼脹痛，逐漸加劇，且伴左側(cè)頭痛、惡心，曾嘔吐胃內(nèi)容物二次。服去痛片后疼痛不減。再次到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院急診，給靜脈注射50%葡萄糖液60ml，肌注滅吐靈、安定后轉(zhuǎn)來本院。經(jīng)本科急診，診斷為左眼挫傷、繼發(fā)性青光眼、前房積血，立即入院。20歲時患過“肝炎”。最近78年有時感頭昏、頭痛，血壓最高達(dá)22.7/13.3kPa(170/100mmHg)，服藥和休息后血壓可降至正常。生于原籍，未到過外省。務(wù)農(nóng)，冬閑時兼做竹木器活。嗜煙酒，每日約吸煙一包，飲白酒23兩。25歲結(jié)婚，妻及一子二女均健康。父親于1956年死于“肺病”。母親于1971年因腦溢血病故。體格檢查體溫37.1，脈搏86/min，呼吸20/min，血壓20.0/12.0kPa(150/90mmHg)。發(fā)育良好。營養(yǎng)中等，神志清楚，檢查合作，自動體位。表情痛苦。皮膚無黃染、血管蛛或皮疹。表淺淋巴結(jié)不腫大。頭顱無異常，眼部情況見眼科檢查。兩外耳道無膿性分泌物，鼻通氣良好，鼻竇區(qū)無壓痛，口唇無發(fā)紺，苔白膩，扁桃體不腫大，咽部無充血，6|頜面中齲，|5殘冠。頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓對稱，無畸形，呼吸勻稱，兩肺呼吸音清晰，未聞干、濕羅音。心尖搏動位于第六肋間、鎖骨中線外1cm處，無震顫，叩診心濁音界向左下擴大，左緣距前正線第5肋間9cm，第6肋間11cm。鎖骨中線距前正中線10cm。心率86/min，律齊，A2P2。心尖區(qū)級收縮期吹風(fēng)樣雜音，無傳導(dǎo)。腹平軟。肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝下緣達(dá)劍突下3cm，肋緣下未觸及。腸鳴音稍活躍。脊柱、四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，運動無障礙，生理反射存在，未引出病理反射。外生殖器肛門未見異常。眼科情況（書寫格式同入院病歷，見下頁）。6|5檢驗血像:白細(xì)胞計數(shù)7.6109/L（7600），中性76%，淋巴24%，紅細(xì)胞4.201012/L(420萬)，血紅蛋白140g/L，尿常規(guī)陰性。糞常規(guī)陰性。最后診斷（1992-2-27）初步診斷同右1.挫傷，左眼（1）青光眼，繼發(fā)性（2）前房積血（+）（3）晶體半脫位（4）虹膜根部斷離，瞳孔緣撕裂（5）虹膜睫狀體炎，外傷性（6）玻璃體積血（7）角膜擦傷（8）球結(jié)膜裂傷及結(jié)膜下出血（9）皮下出血，上、下瞼2.沙眼+，沙眼性角膜血管翳，雙眼3.老年性白內(nèi)障，初發(fā)期。雙眼4.老視，右眼5.殘冠|5，齲病6|6.原發(fā)性高血壓病二期視網(wǎng)膜動脈硬化級，雙眼入院病歷姓名張銀生工作單位職別江蘇太倉縣金橋鄉(xiāng)農(nóng)民性別男住址太倉縣金橋鄉(xiāng)沈家村年齡58歲入院日期1992-2-2721:00婚否已病史采取日期1992-2-27籍貫江蘇省太倉縣病史記錄日期1992-2-27民族漢病情陳述者患者本人主訴左眼被木柴擊傷后眼痛、視物不清，伴左側(cè)頭痛、惡心、嘔吐15小時?，F(xiàn)病史今晨6時劈柴時，左眼被柴爿擊傷，即感左眼痛、流淚不止、視物模糊，并流出少量血水。片刻之后，眼瞼出現(xiàn)青腫。即至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，傷眼涂以金霉素眼膏后覆蓋紗布，并給止痛片和三七片藥片，經(jīng)治療后眼痛稍減輕。因農(nóng)活忙，回家后仍下地勞動。午后起感左眼脹痛，逐漸加重，并伴左側(cè)頭痛、惡心、嘔吐二次，均為胃內(nèi)容物，服止痛片無效，乃再次到衛(wèi)生院就診，給靜脈注射50%葡萄糖液60ml，肌注滅吐靈、安定后，隨即轉(zhuǎn)來本院。經(jīng)急診檢查，診斷為左眼球挫傷、前房積血，繼發(fā)性青光眼，立即入院。過去史20歲時患過“肝炎”。近年無預(yù)防接種史。系統(tǒng)回顧 五官器:平時兩眼發(fā)癢，時有異物感。無鼻塞、流膿涕史。 呼吸系:無慢性咳嗽、咯膿痰、咯血史。 循環(huán)系:近78年來時感頭暈、頭痛，血壓高時達(dá)22.7/13.3kPa，服藥和休息后可降至正常。近3年常服中草藥，血壓基本正常。無心悸、心前區(qū)疼痛、呼吸困難、下肢浮腫史。 消化系:無經(jīng)常喛氣、返酸、嘔血、腹痛、腹瀉、腹脹史。 血液系:無經(jīng)常牙齦、鼻腔出血，無皮膚瘀點、瘀斑史。 泌尿生殖系:無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難史。 神經(jīng)精神系:無精神錯亂、意識障礙、感覺異常、昏迷、抽搐史。 運動系:無關(guān)節(jié)腫痛、活動受限史。 外傷、手術(shù)史:無。 中毒及藥物等過敏史:無。個人史:生于原籍，未到過外省。平時務(wù)農(nóng)，冬閑時兼做竹木器具。嗜煙，每到約一包。每天飲白酒23兩。25歲結(jié)婚，妻及一子二女均健康。家族史父親于1956年前死于“肺病”；母親于1971年因腦溢血病故。體格檢查一般情況體溫37.1，脈搏86/min，呼吸20/min，血壓20.0/12.0kPa(150/90mmHg)，發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，自動體位，表情痛苦，不時呻吟，神志清楚，檢查合作。皮膚色澤正常，彈性稍差，無水腫、黃疸、皮疹、瘀斑瘀點、血管蛛。淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)不腫大。頭部頭顱:大小正常，無畸形。眼部:眼部情況見?？茩z查。耳部:耳郭無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，聽力明顯異常。鼻部:鼻無畸形，無阻塞，鼻中隔無偏曲，各鼻竇區(qū)無壓痛。口腔:口唇色澤正常，口腔粘膜無出血點或潰瘍，殘冠|5，齲斑6|。舌質(zhì)紅，苔白厚膩。兩側(cè)扁桃體不腫大，咽不充血。頸部對稱，頸軟，無頸靜脈怒張或頸動脈異常搏動，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸部胸廓對稱，無畸形，肋弓角約100，胸壁無腫塊或血管擴張，乳房無異常。肺臟視診:腹式呼吸，節(jié)律及深淺正常。 觸診:語顫兩側(cè)相等，無摩擦感。叩診:右心界正常，左心界向左擴大如右表。鎖骨中線距前正線10cm。右（cm）肋間左（cm）2.53.02.54.03.07.09.011.0聽診:心率86/min，律齊。二尖瓣區(qū)可聞及級收縮期吹風(fēng)樣雜音。其他瓣音區(qū)未聞及雜音。A2P2。 腹部視診:腹壁對稱、平坦，無靜脈曲張、蠕動波。觸診:腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛，未觸及腫塊，無異常搏動及波動。肝臟下緣在肋緣下未觸及，膽囊未觸及，脾及雙側(cè)腎臟均未觸及。叩診:肝濁音上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝、脾、腎區(qū)均無叩痛，無移動性濁音。聽診:腸鳴音稍活躍，78/min。 外陰及肛門外生殖器:發(fā)育正常，肛門:無皮贅、裂口、瘺管。 脊柱及四肢無畸形、壓痛。肋脊角無壓痛、叩壓痛。關(guān)節(jié)無畸形，活動自如。神經(jīng)精神系肢體感覺正常，運動無障礙。肱二頭肌和三頭肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射均可引出，雙側(cè)相等，巴彬斯奇征及克尼格征陰性。?？茩z查（眼科情況）右眼左眼1.遠(yuǎn)視力0.08試鏡片無助 近視力0.5+2.50 DS0.8指數(shù)/10cm，光感5m 光定位02.眼瞼皮膚色澤正常，無疤痕、紅腫；瞼緣位置和眼瞼閉合良好；睫毛方向和分布無異常。上下瞼呈青紫色腫脹，眼裂稍狹，閉合良好3.淚器淚腺無腫大、壓痛；淚囊部皮膚無紅腫、疤痕，指壓無分泌物溢出，淚小點大小位置正常。同右眼4.眼球眼位正常，無突出或內(nèi)陷，眼球各方向運動無障礙。同右眼5.結(jié)膜上下瞼結(jié)膜充血，上瞼近內(nèi)外眥部及瞼極上緣部較明顯，該處血管模糊，乳頭肥大和濾泡約占上瞼結(jié)膜面1/3，并有細(xì)線狀白色疤痕；球結(jié)膜無充血。因眼瞼腫脹，局部觸痛明顯，未能檢查瞼結(jié)膜，球結(jié)膜呈睫狀充血+，顳下方距角膜緣3-4mm處可見一弧形裂口長約8mm，傷口內(nèi)未見異物，筋膜組織外露，附近有大片出血6.角膜大小正常，上部角膜緣有細(xì)小淺層新生血管長入約1mm，其余角膜組織透明，KP（-）厭上形態(tài)正常，呈霧狀混濁，角膜正顳下方有條狀上皮缺損，熒光素染色（+），無異物，角膜上緣有淺層新生血管長入約1mm，角膜內(nèi)面有大量細(xì)小棕色顆粒附著7.鞏膜無色素、黃染、充血或損傷同右眼8.前房深度正常，房水清上方前房稍深，下方可見暗紅色血液占前房1/3，有液平面，房水混濁（+）9.虹膜紋理清晰紋理不清，眼球轉(zhuǎn)動時上部虹膜細(xì)微顫動，虹膜根部122點與睫狀體離斷，該處虹膜皺縮，睫狀體區(qū)壓痛明顯。10.瞳孔圓形，直徑約3mm，對光反應(yīng)靈敏呈D形，擴大，直徑約64.5mm，顳側(cè)瞳孔緣有2個鋸齒狀缺口，對光反應(yīng)遲鈍11.晶體位置正常，前皮質(zhì)可見車輪狀灰白色混濁，剛達(dá)瞳孔緣，核呈均勻一致的淡黃色向鼻下方移位，周邊部前皮質(zhì)車輪狀灰白色混濁，可見顳上方晶體赤道部12.玻璃體透明裂隙燈下見前部玻璃體有少量血塊13.眼底視盤色澤正常，邊界清晰，C/D=0.30.4;黃斑中心凹反光清晰，其周圍末梢血管呈螺旋狀；視網(wǎng)膜動脈變細(xì)，反光增強，A:V=1:2，動靜脈交叉處靜脈呈筆尖狀，視網(wǎng)膜色澤正常不能窺及，僅見紅光反射，較暗14.眼壓5.5/5.0=2.3kPa(17.30mmHg)指測T+2檢驗及其他檢查血像:白細(xì)胞計數(shù)7.6109/L，中性76%，淋巴24%；紅細(xì)胞計數(shù)4.201012/L,血紅蛋白140g/L。尿常規(guī)陰性。糞常規(guī)，陰性。小結(jié)張銀生，男性，58歲，于今晨6時左眼被木柴擊傷，感眼痛、視物不清，伴惡心、嘔吐，晚9時急診入院?；颊呓癯颗駮r被柴片擊中左眼，即感該眼劇痛，視力減退，且逐漸加重，伴脹痛、左側(cè)頭痛、惡心、嘔吐2次，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療無效。過去雙眼視力佳，近78年時有頭暈、頭痛、血壓高史。體格檢查體溫37.1，脈搏86/min，呼吸20/min，血壓20/12kPa。急性病容，痛苦表情，一般情況良好。頭顱無特殊，心臟向左下擴大，心尖部可聞級收縮期雜音，肝肋緣下未觸及。右眼瞼結(jié)膜充血，有乳頭及線狀疤痕，角膜透明，晶體周邊部皮質(zhì)呈車輪狀灰白色混濁，核部密度增加。眼底見視盤異常，視網(wǎng)膜動脈變細(xì)，反光增強，A:V=1:2，并有交叉壓跡，視網(wǎng)膜無出血及滲出。左眼上下瞼呈青紫腫脹，球結(jié)膜下大片出血，顳下方球結(jié)膜弧形裂傷約8mm，角膜呈霧狀混濁，顳下方條狀上皮擦傷，前房下1/3積血，上半部稍深，房水呈血性混濁。上方虹膜可見細(xì)微震顫，虹膜根部約12點到2點離斷，瞳孔中度散大呈D形，顳側(cè)瞳孔緣有印刷鋸齒狀缺口，睫狀體區(qū)壓痛明顯，瞳孔區(qū)見晶體向鼻下方移位，前部玻璃體有少量積血，眼底不能窺見。指測壓T+2。最后診斷（1992-2-27）初步診斷同右1.挫傷，左眼（1）青光眼，繼發(fā)性（2）前房積血（+）（3）晶體半脫位（4）虹膜根部斷離，瞳孔緣撕裂（5）虹膜睫狀體炎，外傷性（6）玻璃體積血（7）角膜擦傷（8）球結(jié)膜裂傷及結(jié)膜下出血（9）皮下出血，上、下瞼2.沙眼+，沙眼性角膜血管翳，雙眼3.老年性白內(nèi)障，初發(fā)期。雙眼4.老視，右眼5.原發(fā)性高血壓病二期，視網(wǎng)膜動脈硬化級，雙眼6.殘冠|5，齲病6|病程記錄1992-2-2721:00患者因左眼被木柴擊傷，感眼痛、視物不清，伴左側(cè)頭痛、惡心、嘔吐15小時，于今晚9時急診入院檢查左眼視力10cm指數(shù)。上、下瞼瘀血腫脹。顳側(cè)下方球結(jié)膜下大片出血，并有一裂傷，長8mm。角膜霧狀混濁，顳側(cè)下方條狀上皮擦傷。房水混濁，前房上部稍深，下部積血。瞳孔64.5mm呈D形，顳側(cè)瞳也緣呈鋸齒狀，122點虹膜根部斷離，眼球轉(zhuǎn)動時上部虹膜顫動。晶體向鼻下方移位，前皮質(zhì)呈車輪狀混濁，瞳孔區(qū)可見赤道部。玻璃體前部積血。眼底看不見，指測眼壓T+2。診斷為左眼挫傷，繼發(fā)性青光眼，前房積血，晶體半脫位，虹膜根部斷離，瞳孔緣撕裂，外傷性虹膜睫狀體炎，玻璃體積血，角膜上皮擦傷，球結(jié)膜裂傷，上、下瞼皮和結(jié)膜下出血。入院后，急診手術(shù)縫合球結(jié)膜傷口，靜脈滴注20%甘露醇250ml，肌注安絡(luò)血、口服乙酰唑胺（醋氮酰胺），繃帶包扎雙眼，并囑患者取斜坡臥位。經(jīng)以上處理，患者感眼脹痛、頭痛稍微減輕。治療計劃1.表麻下縫合左眼球結(jié)膜裂傷；2.藥物控制眼壓，無效時考慮手術(shù)治療；3.藥物控制眼內(nèi)出血及外傷性虹膜睫狀體炎；4.控制血壓。李如初/祝雷1992-2-28患者仍感左眼脹痛，左側(cè)頭痛，不劇，稍有惡心，無嘔吐，進(jìn)少量米粥。眼部檢查:球結(jié)膜傷口對合齊，角膜上皮修復(fù)，熒光素染色陽性，前房積血稍減少，高2.0mm，指測眼壓T+1，其余情況與入院時相同。今日王主治醫(yī)師巡診時看過病人，同意入院診斷和目前處理，囑先用藥物控制眼壓，觀察幾天，如眼壓不能降至正常，再考慮手術(shù)治療。術(shù)前須向患者及其家屬說明手術(shù)目的是降低眼壓，解除眼痛、頭痛；講清手術(shù)后可能出現(xiàn)的情況，視力不一定能改善?；颊呒捌浼覍倬硎纠斫?，是否手術(shù)，請醫(yī)生根據(jù)病情決定。李如初/祝雷1992-2-29昨晚患者在床上解不出大便，由護(hù)士扶到廁所解便。大便干燥，解便困難，解便時抽煙二支。晚間未能入睡。今晨起感左眼脹痛，左側(cè)頭痛加重，惡心，但未嘔吐，不愿進(jìn)食。檢查左眼前房血性混濁，積血高達(dá)4mm。王主治醫(yī)師看過患者，囑復(fù)查出血、血凝時間，凝血酶原時間，適量輸液，加氨甲苯酸（止血芳酸）0.2g，另服中藥減時味阿膠湯，仍用繃帶包扎雙眼，斜坡臥位。如癥狀明顯，晚間不能入睡，可給安定或苯巴比妥。已向值班醫(yī)師交班。李如初/祝雷1992-3-2今日陳主任查房，聽取病史不匯報及檢查患者后，同意入院診斷及目前處理。囑先用藥物止血，控制眼壓，觀察幾天，如眼壓仍高，癥狀不減輕，考慮手術(shù)治療。手術(shù)難度較大，術(shù)前用鎮(zhèn)靜藥，靜滴20%甘露醇，盡量在眼壓比較低的情況下手術(shù)。須作半脫位晶體摘除和青光肯聯(lián)合手術(shù)；手術(shù)要輕巧、仔細(xì)術(shù)中玻璃體可能脫出，如發(fā)生這種情況，須剪開下方虹膜（6點瞳孔緣），否則以后會引起瞳孔上移?；颊呓袢杖愿凶笱勖浲?，輕度頭痛，檢查左眼角膜上皮水腫，前房積血高達(dá)3mm指測眼壓T+1，治療同前。李如初/祝雷1992-3-4今日仍感左眼脹痛、左側(cè)偏頭痛。檢查:角膜上皮層水腫，房水混濁，下部積血約2mm，眼壓4.3kPa(32mmHg)。今拆除結(jié)膜縫線，傷口愈合良好。李如初/祝雷1992-3-6患者左眼仍感脹痛。檢查:左眼角膜仍有輕度水腫，房水輕度混濁，前房出血完全吸收，眼壓4.5kPa(34mmHg)。王主治醫(yī)師檢查后決定明晨行左眼脫位晶體冷凍摘除及小梁切除術(shù)。已通知患者及其家屬。并交代術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的不良情況:1.麻醉意外，2.眼內(nèi)出血，3.眼內(nèi)感染，4.術(shù)后眼壓仍不能控制。家屬表示理解、同意手術(shù)，并簽字。李如初/祝雷手術(shù)記錄手術(shù)日期1992年3月7日開始8:25 結(jié)束9:10術(shù)前診斷左眼繼發(fā)性青光眼，晶體半脫位術(shù)后診斷同上手術(shù)名稱晶體囊內(nèi)冷凍摘除術(shù)及小梁切除術(shù)手 術(shù) 者王良德李如初麻醉局部麻醉麻 醉 者王良德手術(shù)經(jīng)過1.取仰臥位，用1:2萬洗必泰溶液消毒左眼結(jié)膜囊，5%洗必泰醇溶液消毒手術(shù)野皮膚3遍，鋪無菌手術(shù)巾。2.抽取2%利多卡因5ml及0.5%布比卡因5ml，內(nèi)加玻璃酸酶（透明質(zhì)酸酶）150U，分別行左眼球后（2.5ml）眼輪匝肌下2ml、上下瞼緣部皮下1ml及上方球結(jié)膜下0.5ml 浸潤麻醉，壓迫眼球約15min。3.上下瞼緣縫線開瞼，上直肌止端處縫線牽引眼球。4.做以上穹窿為基底結(jié)膜瓣，9:002:00，鞏膜表面電灼止血。5.做以上方角膜緣為基底鞏膜瓣，64mm大小，1/2鞏膜厚度，向透明角膜組織內(nèi)分離約1mm。沿鞏膜瓣底部向兩側(cè)切開角膜緣約1/2厚度，鼻側(cè)到9:00，顳側(cè)至3:00。6.分別在鞏膜瓣兩側(cè)底角處，以5-0絲線作預(yù)置縫線。7.翻開鞏膜瓣，于12點處角膜內(nèi)1mm作一水平切口，切除21.5mm深層角鞏膜緣組織。用剪刀將角鞏膜緣全層切口擴大，鼻側(cè)到9:00，顳側(cè)至3:00。8.助手輕輕提起鞏膜瓣，將上方虹膜向周邊部推開，顯露上方晶體周邊部，術(shù)者用冷凍器頭粘著晶體12點處近赤道部表面，約半分鐘后輕輕提起，并做Z形擺動，晶體完整娩出。9.結(jié)扎預(yù)置縫線，整復(fù)創(chuàng)口，沿角鞏膜緣切口每間隔1點鐘間斷縫合1針（10/0尼龍線），鞏膜瓣兩上角縫于原處。球結(jié)膜瓣復(fù)位，9:00及3:00間斷縫合各1針。10.拆除各牽引縫線，結(jié)膜下注射慶大霉素2萬U及地塞米松5mg，雙眼覆蓋紗布，繃帶包扎。手術(shù)經(jīng)過順利，無前房出血或玻璃體脫出?；颊咭话闱闆r良好。王良德術(shù)后病程記錄1992-3-7今上午在局麻下行左眼晶體冷凍摘除及小梁切除術(shù)，手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)后肌