不穩(wěn)定性心絞痛臨床路徑-征求意見稿.doc

不穩(wěn)定性心絞痛臨床路徑（縣醫(yī)院版，征求意見稿）一、不穩(wěn)定性心絞痛臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（UA）（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），不穩(wěn)定性心絞痛及急性非ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南（中華醫(yī)學會心血管病學分會，2007年）并參照2011年ACC/AHA指南建議。1.臨床發(fā)作特點：表現(xiàn)為運動或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解。2.心電圖表現(xiàn)：胸痛發(fā)作時相鄰兩個或兩個以上導聯(lián)心電圖ST段壓低或抬高0.1mV ，或T波倒置0.2mV，胸痛緩解后ST-T變化可恢復。3.心肌損傷標記物不升高或未達到心肌梗死診斷水平。4.臨床類型：（1）初發(fā)心絞痛：病程在1個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級在III級以上。（2）惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛史，近1個月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁，時間延長或痛閾降低（即加拿大勞力型心絞痛分級CCS I-IV至少增加1級，或至少達到III級）。（3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài),發(fā)作持續(xù)時間通常在20分鐘以上。（4）梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病24小時后至1 個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。（5）變異型心絞痛：休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時心電圖顯示ST段一過性抬高，多數(shù)患者可自行緩解，僅有少數(shù)可演變?yōu)樾募」Ｋ?。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），不穩(wěn)定心絞痛及急性非ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南（中華醫(yī)學會心血管病學分會，2007年）并參照2011年ACC/AHA指南建議。1.危險度分層：根據(jù)TIMI風險評分或患者心絞痛發(fā)作類型及嚴重程度、心肌缺血持續(xù)時間、心電圖和心肌損傷標記物測定結果，分為低、中、高危三個組別。2.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調(diào)脂藥物。3.保守治療：對于低危患者，可優(yōu)先選擇保守治療，在強化藥物治療的基礎上，病情穩(wěn)定后可進行負荷試驗檢查，擇期轉上級醫(yī)院行冠脈造影和血運重建治療。4.改善不良生活方式，控制危險因素。（四）標準住院日為：7-14 天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：I20.0/20.1/20.9不穩(wěn)定性心絞痛疾病編碼；2.除外主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病3.當患者同時具有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施，可以進入路徑。（六）就診當天進行的檢查檢驗。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)+血型；（2）凝血功能、肌紅蛋白、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂；（3）心肌損傷標志物（肌鈣蛋白）（如6小時內(nèi)陰性，應在癥狀發(fā)作后8-12小時復查）；（4）心電圖。2.根據(jù)患者具體情況可查：（1）D-二聚體、N末端腦利鈉肽原（NT-proBNP）；（2）尿、便常規(guī)+潛血；（3）血氣分析；（4）胸部X光片、超聲心動圖。（5）冠脈CTA（疑診急性冠脈綜合癥患者，心電圖和心肌標志物測定正常）。（七）選擇用藥。1.抗心肌缺血藥物：（1）硝酸酯類藥物：可考慮選擇硝酸異山梨酯10-20mg，每日三次口服；單硝酸異山梨酯20-40mg，每日一次口服；（2）受體阻滯劑：可考慮選擇美托洛爾6.25-50mg，每日兩次口服；比索洛爾2.5-10mg，每日一次口服；（3）鈣離子拮抗劑：可考慮選擇地爾硫卓15-30mg，6-8小時一次口服；地爾硫卓緩釋膠囊90mg，每日一次口服。 2.抗血小板藥物：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷。（1）阿司匹林：0.1g，每日一次口服；（2）氯吡格雷：75mg，每日一次口服；（3）有高危特征的急性冠脈綜合癥患者可考慮靜脈應用血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa受體拮抗劑。3.抗凝藥物：（1）普通肝素；（2）低分子肝素：按照患者體重使用適宜劑量：2500單位（體重50kg）、5000單位（50kg體重65kg）、7500單位（體重65kg），12小時一次臍周皮下注射；4.調(diào)脂藥物：（1）早期應用他汀類藥物：可考慮選用阿托伐他汀20mg， 每晚一次口服；氟伐他汀40-80mg，每晚一次口服；洛伐他汀20-40mg，每晚一次口服；辛伐他汀10-20mg，每晚一次口服；（2）可考慮聯(lián)合使用以下一種藥物：貝特類：可選非諾貝特（微粒型）200 mg ，每日一次口服；苯扎貝特（緩釋型）400 mg ，每日一次口服；煙酸類：可選阿西莫司250mg，每日一次口服。5.血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）：（1）可考慮使用：卡托普利6.25-50mg，每日3次口服；依那普利2.5-10mg，每日2次口服；貝那普利2.5-10mg，每日,2次口服；（2）用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無禁忌癥或低血壓，應在24小時內(nèi)口服。（3）不能耐受者可選用ARB（如纈沙坦膠囊40-80mg，每日一次口服）治療。6.鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時，可靜脈注射嗎啡。7.抗心律失常藥物；8.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。（八）出院標準1.生命體征平穩(wěn)；2.血液動力學穩(wěn)定；3.心電穩(wěn)定；4.心功能穩(wěn)定；5.心肌缺血癥狀得到有效控制。6.無其他需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥。（九）有無變異及原因分析。1.有合并癥、病情危重不能轉出CCU和出院；2.轉上級醫(yī)院PCI；3.患者拒絕出院。（十）參考費用標準：3000-6000元。二、不穩(wěn)定性心絞痛臨床路徑表單適用對象：第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 發(fā)病時間： 年 月 日 時 分 到達醫(yī)院時間： 年 月 日 時 分住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：7-14天 時間住院第1天（進入CCU24h內(nèi)）住院第2天（進入CCU24-48h）主要診療工作 詢問病史與體格檢查 建立靜脈通道 描記并評價18導聯(lián)心電圖 口服抗血小板藥物 監(jiān)護、急救和常規(guī)藥物治療 觀察病情變化，防治并發(fā)癥 完成病歷書寫和病程記錄 上級醫(yī)師查房：診斷、鑒別診斷、危險性分層分析、制定下一步診療方案 實驗室檢查 心功能評價、危險性評估 繼續(xù)重癥監(jiān)護 急性并發(fā)癥預防和診治 觀察心電圖、心肌損傷標志物有無動態(tài)變化，分析檢查結果 完成病歷、病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄 上級醫(yī)師查房：評估治療效果和調(diào)整或補充診療方案 對于保守治療患者，隨時評價進行血運重建的必要性 鑒別不穩(wěn)定性心絞痛還是急性非ST段抬高型心肌梗死重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： ACS護理常規(guī) 一級護理或特級護理 臥床、吸氧 記24小時出入量 流食、半流食或暫禁食 保持大便通暢 鎮(zhèn)靜止痛 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） ACEI（不能耐受者選用ARB治療） 硝酸酯類藥物 阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應用 應用低分子肝素2-8天 調(diào)脂治療：他汀類等藥物 鈣拮抗劑（必要時）臨時醫(yī)囑： 嚼服阿司匹林及氯吡格雷 化驗（血清心肌標志物、血常規(guī)+血型、凝血分析、血脂、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、肌紅蛋白等） 病危通知（必要時） 動態(tài)監(jiān)測心肌損傷標志物 動態(tài)監(jiān)測心電圖 床旁胸部X光片（有條件時） 床旁超聲心動圖（有條件時）長期醫(yī)囑： 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī) 一級護理或特級護理 臥床 流食、半流食或暫禁食 保持大便通暢 吸氧 記24小時出入量 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） ACEI（不能耐受者可選用ARB治療） 硝酸酯類藥物 阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應用 應用低分子肝素2-8天 調(diào)脂治療：他汀類等藥物 鈣拮抗劑（必要時）臨時醫(yī)囑： 心電圖 心肌損傷標志物主要護理工作 ACS護理常規(guī) 一級護理或特級護理 實施重癥監(jiān)護 配合急救和治療 維持靜脈通道（包括中心靜脈）、靜脈和口服給藥 采血化驗 執(zhí)行醫(yī)囑和生活護理 配合急救和治療 生活與心理護理 根據(jù)患者病情和危險性分層指導患者恢復期的康復和鍛煉病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名注：如患者發(fā)生惡性心律失常，加用胺碘酮；如發(fā)生心衰，加用利尿劑等藥物；低血壓者可給予多巴胺。時間住院第3天（進入CCU48-72h）住院第4天（普通病房第1天）主要診療工作 病情未穩(wěn)定者，繼續(xù)重癥監(jiān)護 上級醫(yī)師查房：心功能再評價 完成上級醫(yī)師查房和病程記錄 繼續(xù)和調(diào)整藥物治療 確定患者是否可以轉出CCU 上級醫(yī)師查房：心功能和治療效果評估 確定下一步治療方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 完成“轉出CCU記錄”重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī) 一級護理 床上或床旁活動 半流食或低鹽低脂普食 保持大便通暢 吸氧 記24小時出入量 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） ACEI（不能耐受者可選用ARB治療） 硝酸酯類藥物 阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應用 應用低分子肝素2-8天 調(diào)脂治療：他汀類藥物 鈣拮抗劑（必要時）臨時醫(yī)囑： 心電圖 心肌損傷標志物長期醫(yī)囑： 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī) 一級護理 床旁活動 低鹽低脂普食 阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） ACEI（不能耐受者可選用ARB治療） 口服硝酸酯類藥物 阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應用 應用低分子肝素2-8天 調(diào)脂治療：他汀類等藥物 鈣拮抗劑（必要時）臨時醫(yī)囑： 心電圖 心肌損傷標志物主要護理工作 配合醫(yī)療工作 生活與心理護理 配合康復和二級預防宣教 配合穩(wěn)定患者由CCU轉至普通病房 疾病恢復期心理與生活護理 根據(jù)患者病情和危險性分層指導并監(jiān)督患者恢復期的治療與活動 級預防教育 辦理患者轉出CCU事項 如果患者不能轉出CCU，記錄原因病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5-6天（普通病房第2-3天）住院第7-14天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房與診療評估 完成上級醫(yī)師查房記錄 預防并發(fā)癥 心功能再評價 治療效果、預后和出院評估 確定患者是否可以出院 康復和宣教 復查異常檢查結果如果患者可以出院： 通知出院處 通知患者及其家屬出院 向患者交待出院后注意事項，預約復診日期 叮囑患者控制危險因素，改善生活方式，病情變化隨診 將“出院總結”交給患者如患者不能出院： 在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療和二級預防的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī) 二級護理 室內(nèi)或室外活動 低鹽低脂普食 阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） ACEI（不能耐受者可選用ARB治療） 口服硝酸酯類藥物 阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應用 應用低分子肝素2-8天 調(diào)脂治療：他汀類等藥物 鈣拮抗劑（必要時）臨時醫(yī)囑： 血、尿、便常規(guī)，凝血功能，生化檢查 心電圖、心臟超聲、胸部X光片出院醫(yī)囑