不穩(wěn)定性心絞痛臨床路徑-征求意見稿.doc

不穩(wěn)定性心絞痛臨床路徑（縣醫(yī)院版，征求意見稿）一、不穩(wěn)定性心絞痛臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（UA）（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），不穩(wěn)定性心絞痛及急性非ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2007年）并參照2011年ACC/AHA指南建議。1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：表現(xiàn)為運(yùn)動或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解。2.心電圖表現(xiàn)：胸痛發(fā)作時相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低或抬高0.1mV ，或T波倒置0.2mV，胸痛緩解后ST-T變化可恢復(fù)。3.心肌損傷標(biāo)記物不升高或未達(dá)到心肌梗死診斷水平。4.臨床類型：（1）初發(fā)心絞痛：病程在1個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級在III級以上。（2）惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛史，近1個月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁，時間延長或痛閾降低（即加拿大勞力型心絞痛分級CCS I-IV至少增加1級，或至少達(dá)到III級）。（3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài),發(fā)作持續(xù)時間通常在20分鐘以上。（4）梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病24小時后至1 個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。（5）變異型心絞痛：休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時心電圖顯示ST段一過性抬高，多數(shù)患者可自行緩解，僅有少數(shù)可演變?yōu)樾募」Ｋ?。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），不穩(wěn)定心絞痛及急性非ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2007年）并參照2011年ACC/AHA指南建議。1.危險(xiǎn)度分層：根據(jù)TIMI風(fēng)險(xiǎn)評分或患者心絞痛發(fā)作類型及嚴(yán)重程度、心肌缺血持續(xù)時間、心電圖和心肌損傷標(biāo)記物測定結(jié)果，分為低、中、高危三個組別。2.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調(diào)脂藥物。3.保守治療：對于低?；颊撸蓛?yōu)先選擇保守治療，在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定后可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)檢查，擇期轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行冠脈造影和血運(yùn)重建治療。4.改善不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為：7-14 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：I20.0/20.1/20.9不穩(wěn)定性心絞痛疾病編碼；2.除外主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病3.當(dāng)患者同時具有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施，可以進(jìn)入路徑。（六）就診當(dāng)天進(jìn)行的檢查檢驗(yàn)。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)+血型；（2）凝血功能、肌紅蛋白、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂；（3）心肌損傷標(biāo)志物（肌鈣蛋白）（如6小時內(nèi)陰性，應(yīng)在癥狀發(fā)作后8-12小時復(fù)查）；（4）心電圖。2.根據(jù)患者具體情況可查：（1）D-二聚體、N末端腦利鈉肽原（NT-proBNP）；（2）尿、便常規(guī)+潛血；（3）血?dú)夥治?；?）胸部X光片、超聲心動圖。（5）冠脈CTA（疑診急性冠脈綜合癥患者，心電圖和心肌標(biāo)志物測定正常）。（七）選擇用藥。1.抗心肌缺血藥物：（1）硝酸酯類藥物：可考慮選擇硝酸異山梨酯10-20mg，每日三次口服；單硝酸異山梨酯20-40mg，每日一次口服；（2）受體阻滯劑：可考慮選擇美托洛爾6.25-50mg，每日兩次口服；比索洛爾2.5-10mg，每日一次口服；（3）鈣離子拮抗劑：可考慮選擇地爾硫卓15-30mg，6-8小時一次口服；地爾硫卓緩釋膠囊90mg，每日一次口服。 2.抗血小板藥物：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷。（1）阿司匹林：0.1g，每日一次口服；（2）氯吡格雷：75mg，每日一次口服；（3）有高危特征的急性冠脈綜合癥患者可考慮靜脈應(yīng)用血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa受體拮抗劑。3.抗凝藥物：（1）普通肝素；（2）低分子肝素：按照患者體重使用適宜劑量：2500單位（體重50kg）、5000單位（50kg體重65kg）、7500單位（體重65kg），12小時一次臍周皮下注射；4.調(diào)脂藥物：（1）早期應(yīng)用他汀類藥物：可考慮選用阿托伐他汀20mg， 每晚一次口服；氟伐他汀40-80mg，每晚一次口服；洛伐他汀20-40mg，每晚一次口服；辛伐他汀10-20mg，每晚一次口服；（2）可考慮聯(lián)合使用以下一種藥物：貝特類：可選非諾貝特（微粒型）200 mg ，每日一次口服；苯扎貝特（緩釋型）400 mg ，每日一次口服；煙酸類：可選阿西莫司250mg，每日一次口服。5.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）：（1）可考慮使用：卡托普利6.25-50mg，每日3次口服；依那普利2.5-10mg，每日2次口服；貝那普利2.5-10mg，每日,2次口服；（2）用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無禁忌癥或低血壓，應(yīng)在24小時內(nèi)口服。（3）不能耐受者可選用ARB（如纈沙坦膠囊40-80mg，每日一次口服）治療。6.鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時，可靜脈注射嗎啡。7.抗心律失常藥物；8.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)1.生命體征平穩(wěn)；2.血液動力學(xué)穩(wěn)定；3.心電穩(wěn)定；4.心功能穩(wěn)定；5.心肌缺血癥狀得到有效控制。6.無其他需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥。（九）有無變異及原因分析。1.有合并癥、病情危重不能轉(zhuǎn)出CCU和出院；2.轉(zhuǎn)上級醫(yī)院PCI；3.患者拒絕出院。（十）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：3000-6000元。二、不穩(wěn)定性心絞痛臨床路徑表單適用對象：第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 發(fā)病時間： 年 月 日 時 分 到達(dá)醫(yī)院時間： 年 月 日 時 分住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天 時間住院第1天（進(jìn)入CCU24h內(nèi)）住院第2天（進(jìn)入CCU24-48h）主要診療工作 詢問病史與體格檢查 建立靜脈通道 描記并評價18導(dǎo)聯(lián)心電圖 口服抗血小板藥物 監(jiān)護(hù)、急救和常規(guī)藥物治療 觀察病情變化，防治并發(fā)癥 完成病歷書寫和病程記錄 上級醫(yī)師查房：診斷、鑒別診斷、危險(xiǎn)性分層分析、制定下一步診療方案 實(shí)驗(yàn)室檢查 心功能評價、危險(xiǎn)性評估 繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù) 急性并發(fā)癥預(yù)防和診治 觀察心電圖、心肌損傷標(biāo)志物有無動態(tài)變化，分析檢查結(jié)果 完成病歷、病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄 上級醫(yī)師查房：評估治療效果和調(diào)整或補(bǔ)充診療方案 對于保守治療患者，隨時評價進(jìn)行血運(yùn)重建的必要性 鑒別不穩(wěn)定性心絞痛還是急性非ST段抬高型心肌梗死重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： ACS護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理或特級護(hù)理 臥床、吸氧 記24小時出入量 流食、半流食或暫禁食 保持大便通暢 鎮(zhèn)靜止痛 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） ACEI（不能耐受者選用ARB治療） 硝酸酯類藥物 阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 應(yīng)用低分子肝素2-8天 調(diào)脂治療：他汀類等藥物 鈣拮抗劑（必要時）臨時醫(yī)囑： 嚼服阿司匹林及氯吡格雷 化驗(yàn)（血清心肌標(biāo)志物、血常規(guī)+血型、凝血分析、血脂、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、肌紅蛋白等） 病危通知（必要時） 動態(tài)監(jiān)測心肌損傷標(biāo)志物 動態(tài)監(jiān)測心電圖 床旁胸部X光片（有條件時） 床旁超聲心動圖（有條件時）長期醫(yī)囑： 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理或特級護(hù)理 臥床 流食、半流食或暫禁食 保持大便通暢 吸氧 記24小時出入量 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） ACEI（不能耐受者可選用ARB治療） 硝酸酯類藥物 阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 應(yīng)用低分子肝素2-8天 調(diào)脂治療：他汀類等藥物 鈣拮抗劑（必要時）臨時醫(yī)囑： 心電圖 心肌損傷標(biāo)志物主要護(hù)理工作 ACS護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理或特級護(hù)理 實(shí)施重癥監(jiān)護(hù) 配合急救和治療 維持靜脈通道（包括中心靜脈）、靜脈和口服給藥 采血化驗(yàn) 執(zhí)行醫(yī)囑和生活護(hù)理 配合急救和治療 生活與心理護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)患者恢復(fù)期的康復(fù)和鍛煉病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名注：如患者發(fā)生惡性心律失常，加用胺碘酮；如發(fā)生心衰，加用利尿劑等藥物；低血壓者可給予多巴胺。時間住院第3天（進(jìn)入CCU48-72h）住院第4天（普通病房第1天）主要診療工作 病情未穩(wěn)定者，繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù) 上級醫(yī)師查房：心功能再評價 完成上級醫(yī)師查房和病程記錄 繼續(xù)和調(diào)整藥物治療 確定患者是否可以轉(zhuǎn)出CCU 上級醫(yī)師查房：心功能和治療效果評估 確定下一步治療方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 完成“轉(zhuǎn)出CCU記錄”重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 床上或床旁活動 半流食或低鹽低脂普食 保持大便通暢 吸氧 記24小時出入量 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） ACEI（不能耐受者可選用ARB治療） 硝酸酯類藥物 阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 應(yīng)用低分子肝素2-8天 調(diào)脂治療：他汀類藥物 鈣拮抗劑（必要時）臨時醫(yī)囑： 心電圖 心肌損傷標(biāo)志物長期醫(yī)囑： 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 床旁活動 低鹽低脂普食 阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） ACEI（不能耐受者可選用ARB治療） 口服硝酸酯類藥物 阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 應(yīng)用低分子肝素2-8天 調(diào)脂治療：他汀類等藥物 鈣拮抗劑（必要時）臨時醫(yī)囑： 心電圖 心肌損傷標(biāo)志物主要護(hù)理工作 配合醫(yī)療工作 生活與心理護(hù)理 配合康復(fù)和二級預(yù)防宣教 配合穩(wěn)定患者由CCU轉(zhuǎn)至普通病房 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動 級預(yù)防教育 辦理患者轉(zhuǎn)出CCU事項(xiàng) 如果患者不能轉(zhuǎn)出CCU，記錄原因病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5-6天（普通病房第2-3天）住院第7-14天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房與診療評估 完成上級醫(yī)師查房記錄 預(yù)防并發(fā)癥 心功能再評價 治療效果、預(yù)后和出院評估 確定患者是否可以出院 康復(fù)和宣教 復(fù)查異常檢查結(jié)果如果患者可以出院： 通知出院處 通知患者及其家屬出院 向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 叮囑患者控制危險(xiǎn)因素，改善生活方式，病情變化隨診 將“出院總結(jié)”交給患者如患者不能出院： 在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療和二級預(yù)防的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 室內(nèi)或室外活動 低鹽低脂普食 阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） ACEI（不能耐受者可選用ARB治療） 口服硝酸酯類藥物 阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 應(yīng)用低分子肝素2-8天 調(diào)脂治療：他汀類等藥物 鈣拮抗劑（必要時）臨時醫(yī)囑： 血、尿、便常規(guī)，凝血功能，生化檢查 心電圖、心臟超聲、胸部X光片出院醫(yī)囑