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建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收申請(qǐng)報(bào)告項(xiàng)目名稱(chēng) 建設(shè)單位 (蓋章) 建設(shè)地點(diǎn) 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話(huà) 郵政編碼 環(huán)保部門(mén)填寫(xiě)收到驗(yàn)收?qǐng)?bào)告日期編 號(hào)國(guó)家環(huán)境保護(hù)總局制說(shuō)明1、此驗(yàn)收申請(qǐng)報(bào)告根據(jù)建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收管理辦法制定。2、本報(bào)告為建設(shè)單位申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收的必備材料之一,需在正式申請(qǐng)驗(yàn)收前按要求由建設(shè)單位填寫(xiě)。3、表格中填不下或仍需另加說(shuō)明的內(nèi)容可以另加附頁(yè)補(bǔ)充說(shuō)明。4、封面頁(yè)建設(shè)單位須加蓋公章。5、本報(bào)告屬?lài)?guó)家級(jí)審批須一式6份,屬省級(jí)審批須一式5份,屬地市審批須一式4份。6、本報(bào)告主送負(fù)責(zé)建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)保驗(yàn)收的環(huán)境保護(hù)行政主管部門(mén),在正式審批后分送有關(guān)部門(mén)存檔。表一建設(shè)項(xiàng)目名稱(chēng)行業(yè)主管部門(mén)行業(yè)類(lèi)別建設(shè)項(xiàng)目性質(zhì)(新建、改擴(kuò)建、技改、遷建)環(huán)境影響報(bào)告書(shū)審批機(jī)關(guān)及批準(zhǔn)文號(hào)初步設(shè)計(jì)審批機(jī)關(guān)及批準(zhǔn)文號(hào)、時(shí)間投資總概算 萬(wàn)元其中環(huán)保投資 萬(wàn)元實(shí)際總投資 萬(wàn)元其中環(huán)保投資 萬(wàn)元廢水處理投資 萬(wàn)元噪聲處理投資 萬(wàn)元生態(tài)、綠化投資 萬(wàn)元廢氣處理投資 萬(wàn)元固廢處置投資 萬(wàn)元其它處理投資 萬(wàn)元環(huán)境影響報(bào)告書(shū)編制單位環(huán)保設(shè)施設(shè)計(jì)單位環(huán)保設(shè)施施工單位環(huán)保驗(yàn)收監(jiān)測(cè)單位建設(shè)項(xiàng)目開(kāi)工日期建設(shè)項(xiàng)目投入試運(yùn)行日期年工作小時(shí)表二工程內(nèi)容及建設(shè)規(guī)模:主要產(chǎn)品名稱(chēng)及年產(chǎn)量(分別按設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力和實(shí)際生產(chǎn)能力):主要原輔料名稱(chēng)及年需求量(包括水、電、煤等):表三主要生產(chǎn)工藝及污染物產(chǎn)出流程圖:表四主要污染物處理流程圖:表五 廢 水 處 理 設(shè) 施 及 總 排 口 一 覽 表廢水處理設(shè)施名稱(chēng)廢水量(噸/日)廢水處理能力(噸/日)治理方法投資(萬(wàn)元)監(jiān)測(cè)結(jié)果(毫克/升)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)排放去向備注設(shè)計(jì)實(shí)際污染物名稱(chēng)處理前處理后處理效率總排口表六 廢 氣 處 理 設(shè) 施 一 覽 表廢氣處理設(shè)施名稱(chēng)及排放口廢水量(標(biāo)立方米/時(shí))廢氣處理能力(標(biāo)立方米/時(shí))治理辦法投資(萬(wàn)元)監(jiān)測(cè)結(jié)果(毫克/標(biāo)立方米)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)排氣筒高度備注設(shè)計(jì)實(shí)際污染物名稱(chēng)處理前處理后處理效率表七噪聲生產(chǎn)噪聲裝置治理措施投資(萬(wàn)元)廠(chǎng)界噪聲監(jiān)測(cè)點(diǎn)編號(hào)監(jiān)測(cè)結(jié)果dB(A)扣除背景干擾噪聲dB(A)廠(chǎng)界噪聲排放標(biāo)準(zhǔn)主要敏感目標(biāo)監(jiān)測(cè)點(diǎn)編號(hào)該點(diǎn)距廠(chǎng)界距離(米)監(jiān)測(cè)結(jié)果dB(A)環(huán)境噪聲標(biāo)準(zhǔn)注:廠(chǎng)界噪聲為廠(chǎng)界外一米處的噪聲測(cè)試結(jié)果(可附監(jiān)測(cè)布點(diǎn)圖),如廠(chǎng)界外附近有環(huán)境敏感目標(biāo),則應(yīng)測(cè)試。表八固體廢棄物名稱(chēng)產(chǎn)生量(噸/年)處置情況及去向投資(萬(wàn)元)備注總計(jì)綜合利用情況:表九其它污染物名稱(chēng)排放量治理方法監(jiān)測(cè)結(jié)果執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)備注綠化和生態(tài)恢復(fù)措施及實(shí)施情況:表十環(huán)保設(shè)施工程質(zhì)量評(píng)價(jià):環(huán)保管理制度、人員定崗情況:監(jiān)測(cè)管理制度、手段及人員配置:環(huán)境設(shè)施及排污口規(guī)范化情況:表十一尚未完成的環(huán)保措施及存在問(wèn)題:結(jié)論和建議:表十二驗(yàn)收組(委員會(huì))驗(yàn)收意見(jiàn):表十三 驗(yàn) 收 組 成 員 名 單姓名單位職務(wù)、職稱(chēng)簽名組長(zhǎng)副組長(zhǎng)表十四行業(yè)主管部門(mén)驗(yàn)收意見(jiàn):(公章)經(jīng)辦人(簽字):年 月 日所在地環(huán)境保護(hù)行政主管部門(mén)驗(yàn)收
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