2型糖尿病臨床路徑PPT參考課件.ppt

中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生部2型糖尿病臨床路徑實(shí)施細(xì)則 1 臨床路徑 臨床路徑 是針對(duì)某一種疾病建立的標(biāo)準(zhǔn)化的診療模式 是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo) 有著嚴(yán)格的工作程序 準(zhǔn)確時(shí)間要求的規(guī)范化的醫(yī)療護(hù)理照顧計(jì)劃 是流程管理 目的 規(guī)范醫(yī)療行為 降低成本 減少醫(yī)療資源的浪費(fèi) 減少醫(yī)療程序的變異 提升和改善醫(yī)療質(zhì)量 2 2型糖尿病臨床路徑 國(guó)家衛(wèi)生部 2009年版 一 2型糖尿病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 一 適用對(duì)象 第一診斷為2型糖尿病 ICD 10 E11 2 E11 9 進(jìn)行高血糖控制及血管并發(fā)癥篩查 3 0 二 診斷依據(jù) 根據(jù) WHO1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 2007年版中國(guó)糖尿病防治指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì) 2007年 1 有糖尿病癥狀 典型癥狀包括多飲 多尿和不明原因的體重下降等 者滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中一項(xiàng)即可診斷糖尿病 1 任意時(shí)間血漿葡萄糖 11 1mmol L 200mg dl 2 空腹 禁食時(shí)間大于8小時(shí) 血漿葡萄糖 7 0mmol L 126mg dl 3 75g葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血漿葡萄糖 11 1mmol L 200mg dl 2 無糖尿病癥狀者 需滿足以上三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng) 4 三 治療方案的選擇及依據(jù) 根據(jù) 2007年版中國(guó)糖尿病防治指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì) 2007年 等 目前應(yīng)該遵循2010版中國(guó)糖尿病防治指南1 一般治療 1 糖尿病知識(shí)教育 2 飲食治療 3 運(yùn)動(dòng)療法 2 藥物治療 1 口服降糖藥治療 2 胰島素治療 四 標(biāo)準(zhǔn)住院日為 14天 5 五 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn) 1 第一診斷必須符合2型糖尿病ICD 10 E11 2 E11 9疾病編碼 2 除外1型糖尿病 妊娠糖尿病 特殊類型糖尿病及其他因素所導(dǎo)致的血糖升高 3 達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn) 符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 并經(jīng)臨床醫(yī)師判斷需要住院治療 4 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷 如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí) 可以進(jìn)入路徑 6 六 住院期間檢查項(xiàng)目 1 入院后所必需進(jìn)行的檢查項(xiàng)目 1 血常規(guī) 尿常規(guī) 包括酮體 大便常規(guī) 2 全天毛細(xì)血管血糖譜 三餐前 三餐后2小時(shí) 睡前 必要時(shí)0點(diǎn) 3AM等 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè) 血糖未達(dá)標(biāo)和 或血糖波動(dòng)較大者 3 肝腎功能 血脂 電解質(zhì) 血粘度 4 糖化血紅蛋白 HbA1c 和糖化血清蛋白 果糖胺 5 口服糖耐量試驗(yàn)和同步胰島素或C肽釋放試驗(yàn) 6 胸片 心電圖 腹部B超 7 2 并發(fā)癥相關(guān)檢查 尿蛋白 肌酐 ACR 24h尿蛋白定量 腎小球?yàn)V過率 GFR 眼底檢查 必要時(shí)請(qǐng)眼科會(huì)診神經(jīng)傳導(dǎo)速度 心臟超聲 頸動(dòng)脈和下肢血管彩超等 8 3 根據(jù)患者病情需要可增加以下檢查項(xiàng)目 1 ICA IAA GAD IA 2自身抗體測(cè)定 血乳酸 2 24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 動(dòng)態(tài)心電圖 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn) 心肌核素檢查 冠脈CTA或冠狀動(dòng)脈造影 3 震動(dòng)覺和溫度覺測(cè)定 10g尼龍絲壓力檢查 踝肱比檢查 4 腫瘤指標(biāo)篩查 感染性疾病篩查 C 反應(yīng)蛋白 9 七 選擇用藥 1 降血糖藥物 口服降糖藥 胰島素或胰島素類似物 2 針對(duì)伴發(fā)疾病治療的藥物 降壓藥 調(diào)脂藥 抗血小板聚集 改善微循環(huán)藥物等 3 對(duì)癥治療藥物 根據(jù)患者情況選擇 10 八 出院標(biāo)準(zhǔn) 1 患者得到基本技能培訓(xùn) 糖尿病教育 并學(xué)會(huì)自我血糖監(jiān)測(cè) 2 降糖治療方案確定 血糖控制達(dá)標(biāo)或血糖趨于穩(wěn)定 無低血糖事件發(fā)生 3 完成相關(guān)并發(fā)癥的檢查并開始對(duì)癥治療 4 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 或合并癥 11 九 變異及原因分析 1 出現(xiàn)急性并發(fā)癥 低血糖昏迷 高滲性昏迷 酮癥酸中毒 乳酸酸中毒等 則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行救治 退出本路徑 2 合并妊娠或伴有增加控制血糖難度的合并癥 延長(zhǎng)住院時(shí)間 則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行治療 3 若必須同時(shí)服用對(duì)血糖或降糖藥物有影響的藥物 或患者對(duì)胰島素制劑 降糖藥物有過敏情況時(shí) 導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng) 住院費(fèi)用增加 4 出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥 糖尿病腎病 眼部 心血管 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 皮膚病變 糖尿病足 或合并感染 導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng) 住院費(fèi)用增加 12 住院第一天醫(yī)生診療工作 詢問病史及體格檢查完成首次病程記錄及住院病歷開出輔助檢查項(xiàng)目營(yíng)養(yǎng)治療及運(yùn)動(dòng)治療做出初步診斷向患者及家屬告知病情 初步檢查結(jié)果及治療方案選擇以下治療方案 可以選擇一種以上 13 口服降糖藥物胰島素治療預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥的治療糖尿病教育醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑 內(nèi)科糖尿病護(hù)理常規(guī) 級(jí)護(hù)理糖尿病飲食 休息狀態(tài)25 30kcal kg 輕度體力勞動(dòng)30 35kcal kg 中度體力勞動(dòng)35 40kcal kg 14 重度體力勞動(dòng) 40kcal kg 測(cè)血壓bid根據(jù)病人患高血壓病或疑診高血壓可做動(dòng)態(tài)血壓檢查電腦檢測(cè)血糖三餐前 三餐后 睡前 必要時(shí)檢測(cè)0 00點(diǎn)或凌晨3 00的血糖用藥選擇 根據(jù)2010年版中國(guó)糖尿病防治指南 口服降糖藥治療 可選一種以上 磺脲類非磺脲類促泌劑雙胍類 15 噻唑烷二酮a 糖苷酶抑制劑DPP 4抑制劑 胰島素治療 選擇一種 胰島素補(bǔ)充療法 中效或長(zhǎng)效胰島素 胰島素替代療法 預(yù)混胰島素治療 胰島素強(qiáng)化治療 胰島素泵 三短一中 三短一長(zhǎng) 根據(jù)患者的糖尿病慢性并發(fā)癥治療 根據(jù)患者的糖尿病急性并發(fā)癥治療 16 糖尿病急性并發(fā)癥 計(jì)24小時(shí)出入量每0 5 1小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖建立靜脈通道吸氧 重癥監(jiān)護(hù)及時(shí)復(fù)查相關(guān)實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)及時(shí)調(diào)整修正搶救治療方案 評(píng)估療效及預(yù)后 17 慢性并發(fā)癥治療 根據(jù)糖尿病慢性并發(fā)癥的診斷 按照我國(guó)糖尿病并發(fā)癥的指南或?qū)＜夜沧R(shí)的治療原則選擇制定西醫(yī)治療方案選擇針對(duì)慢性并發(fā)癥的中醫(yī)中藥治療選擇針對(duì)慢性并發(fā)癥的物理康復(fù)治療 18 臨時(shí)醫(yī)囑 血細(xì)胞分析 尿液分析 尿酮體 尿沉淀分析 大便常規(guī) OB血型鑒定 電解質(zhì) 心肌酶 血流變肝功能 八項(xiàng) 腎功能 三項(xiàng) GFR 血脂分析 四項(xiàng) 胰高糖素 20 100ng L 糖糖耐量檢查 空腹C肽和或胰島素 餐后C肽和或胰島素 2個(gè)點(diǎn)或4個(gè)點(diǎn) 糖化血紅蛋白 糖化血清蛋白 果糖胺 19 糖尿病慢性并發(fā)癥篩查尿微量白蛋白 尿蛋白肌酐比 ACR 或24小時(shí)尿蛋白定量 a1 微球蛋白 血清胱抑素免疫常規(guī) C 反應(yīng)蛋白 抗 O 類風(fēng)濕因子 糖尿病自身抗體胰島素自身抗體 IAA 胰島素細(xì)胞抗體 ICA 谷氨酸脫羧酶抗體 GAD 蛋白酪氨酸磷酸酶抗體 IA 2A0 甲狀腺功能 乙肝兩對(duì)半腫瘤標(biāo)志物 甲胎蛋白 癌胚抗原 20 心電圖 動(dòng)態(tài)心電圖 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 心臟超聲檢查ABI 雙下肢血管多普勒檢查 頸部血管動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度 頸部或股動(dòng)脈脈搏傳導(dǎo)速度胸部正側(cè)位x片腹部B超 肝 膽 胰 脾 腎 膀胱 前列腺等 21 入院第一天護(hù)理與健康教育 1 入院接待 護(hù)士自我介紹 認(rèn)識(shí)病人 致以問候核對(duì)姓名 診斷及所佩戴住院標(biāo)識(shí)確認(rèn)入院手續(xù)是否完備安排床位填寫一覽表 病人床頭卡介紹主管醫(yī)生 責(zé)任護(hù)士 護(hù)士長(zhǎng)介紹住院環(huán)境 設(shè)施 22 2 建立患者健康檔案 詢問病情 采集簡(jiǎn)單病史測(cè)量生命體征 體重完成護(hù)理記錄插病歷牌3 簽署知情同意書 廉潔行醫(yī)協(xié)議書病情委托書耗材使用意向書診療及藥物使用意向書 23 4 健康教育 介紹環(huán)境設(shè)施介紹常規(guī)診療程序住院相關(guān)制度告知 生活 衛(wèi)生 外出5 通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生6 執(zhí)行醫(yī)生對(duì)病人所下醫(yī)囑 24 住院第二天醫(yī)生診療工作 上級(jí)醫(yī)生查房及診療評(píng)估明確診斷完成上級(jí)醫(yī)生查房記錄確定治療方案 將診療計(jì)劃告知病人及家屬長(zhǎng)期醫(yī)囑 根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果 調(diào)整降糖治療方案根據(jù)糖尿病慢性并發(fā)癥檢查結(jié)果 調(diào)整治療方案 對(duì)癥治療 25 住院第二天護(hù)理與健康教育 1 根據(jù)醫(yī)囑正確留取標(biāo)本 督促患者 2 健康教育糖尿病飲食治療知識(shí) 患者在醫(yī)院進(jìn)食醫(yī)院配送的糖尿病營(yíng)養(yǎng)餐 在住院期間不要隨意加餐 不要隨意進(jìn)食水果及干果 通過食物模具介紹食物搭配知識(shí) 如何進(jìn)行食物等份交換告知病人指尖血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間 有不適隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖 26 介紹低血糖的反應(yīng)及臨床表現(xiàn) 預(yù)防措施 處理方法 囑患者隨身準(zhǔn)備水果糖或蘇打餅干逐步教會(huì)患者如何正確監(jiān)測(cè)血糖 27 住院第3 5天醫(yī)生診療工作 科主任或 副主任醫(yī)師以上 查房 評(píng)估療效 修正診斷 指導(dǎo)下一步治療 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 按照上級(jí)醫(yī)師確定的治療方案治療 向患者及家屬介紹病情變化 療效及相關(guān)檢查結(jié)果長(zhǎng)期醫(yī)囑 根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整降糖方案 根據(jù)糖尿病慢性并發(fā)癥規(guī)范治療 28 入院第3 5天護(hù)理與健康教育 1 檢查常規(guī)檢查落實(shí)情況尿液留置 送檢 大便留置 送檢 新增血液送檢 胸部X光檢查 心電圖 腹部B超 新增檢查預(yù)約 護(hù)士簽名 29 2 健康教育胰島素知識(shí)教育 胰島素種類 作用時(shí)間 注射的時(shí)間 餐前半小時(shí)或餐前 告知病人注射后不能離開病房 必須準(zhǔn)時(shí)準(zhǔn)量進(jìn)餐 糖尿病?？谱o(hù)士為病人講解進(jìn)行糖尿病慢性并發(fā)癥篩查的必要性和方法 30 住院第6 7天醫(yī)生診療工作 上級(jí)及主管醫(yī)師查房書寫病程記錄向患者和家屬介紹病情變化 療效及相關(guān)檢查結(jié)果長(zhǎng)期醫(yī)囑 根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果 調(diào)整降糖方案根據(jù)慢性并發(fā)癥治療效果評(píng)價(jià)調(diào)整治療方案 31 住院第6 7天護(hù)理與健康教育 1 檢查常規(guī)檢查落實(shí)情況新增檢查預(yù)約執(zhí)行護(hù)士簽名2 健康教育鞏固糖尿病飲食知識(shí) 告知糖尿病指血血糖的監(jiān)測(cè)操作方法和意義 指導(dǎo)操作 評(píng)估患者的個(gè)體情況 指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng) 自我管理知識(shí) 32 對(duì)患者和家屬進(jìn)行胰島素筆注射技術(shù)教育 檢查病人是否了解注射部位 檢查病人是否了解胰島素的保存方法 開啟后的有效期 了解患者是否掌握胰島素注射的要點(diǎn) 33 住院第8 9天醫(yī)生診療工作 上級(jí)或主管醫(yī)師查房 書寫病程記錄 向患者及家屬介紹病情變化 治療效果及相關(guān)檢查結(jié)果 改胰島素泵治療為其他治療方案 為出院做好準(zhǔn)備長(zhǎng)期醫(yī)囑 改胰島素泵為其他治療方案口服降糖藥物治療 磺脲類促泌劑 非磺脲類促泌劑 雙胍類 噻唑烷二酮類 a糖苷酶抑制劑 DPP 4抑制劑胰島素治療 每天一次或多次胰島素注射 34 住院第8 9天護(hù)理與健康教育 1 檢查常規(guī)檢查落實(shí)情況新增預(yù)約檢查執(zhí)行護(hù)士簽名 2 健康教育糖尿病并發(fā)癥知識(shí)宣教組織觀看糖尿病科普知識(shí)VCD3 評(píng)估病人心理狀況及對(duì)疾病的認(rèn)知再次講解糖尿病相關(guān)疾病知識(shí) 提供我院最新治療信息 糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)識(shí) 護(hù)患溝通為病人提供表達(dá)內(nèi)心情感和期望的場(chǎng)所 35 住院第10天醫(yī)生診療工作 科主任或上級(jí)醫(yī)師查房 作出院前評(píng)估 決定是否可以出院 復(fù)查異常實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 做好出院準(zhǔn)備 向患者交代出院后注意事項(xiàng) 確定病人出院日期并告知患者及家屬 如果患者不能出院 在患者病情記錄中說明原因及繼續(xù)治療的方案 臨時(shí)醫(yī)囑 出院前檢查的項(xiàng)目 36 住院第10天護(hù)理與健康教育 1 醫(yī)護(hù)溝通早晨交班時(shí)通報(bào)病人恢復(fù)情況執(zhí)行護(hù)士簽名2 出院前健康教育評(píng)估病人和家屬對(duì)糖尿病知識(shí)的掌握程度評(píng)估病人和家屬對(duì)糖尿病飲食知識(shí)的掌握程度評(píng)估病人和家屬對(duì)胰島素知識(shí)和注射技巧的掌握程度 37 指導(dǎo)糖尿病相關(guān)的家庭護(hù)理知識(shí)根據(jù)患者和家屬反饋的問題進(jìn)行個(gè)體或集體教育告知我院糖尿病專家和糖尿病護(hù)理專家門診時(shí)間 38 住院第11 14天護(hù)理與健康教育 1 醫(yī)護(hù)溝通早晨交班時(shí)通報(bào)患者恢復(fù)情況通報(bào)病人處于可出院狀態(tài)執(zhí)行護(hù)士簽名2 協(xié)助辦理出院告知出院程序 持押金單和出院證明書到醫(yī)院入出院處辦理結(jié)賬手續(xù) 打印住院費(fèi)用清單 到護(hù)士站取回出院帶藥的藥品如果需要到五樓醫(yī)院辦公室復(fù)印檢查結(jié)果送出院至樓梯 39 住院第11 14天醫(yī)生診療工作 住院第11 14天 出院日 出