醫(yī)院查對制度(參考).doc

四子王旗人民醫(yī)院手術(shù)室查對制度一、目的通過嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性，確保所執(zhí)行的診療活動過程準(zhǔn)確無誤，保障每一位患者的安全，特制定查對制度。二、定義 醫(yī)療科室醫(yī)務(wù)人員在各項診療活動過程中，執(zhí)行查對制度的流程標(biāo)準(zhǔn)。 三、職責(zé) 1.醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)制定和修訂查對制度。 2.臨床、醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)執(zhí)行查對制度。 3.臨床、醫(yī)技主任和護(hù)士長負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查本科室查對制度的執(zhí)行。 4.醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查全院查對制度的執(zhí)行。 5.主管院長負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部考核查對制度的執(zhí)行。 四、程序1.醫(yī)囑查對制度一、醫(yī)囑查對制度1、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時，要認(rèn)真查對醫(yī)囑的全部內(nèi)容，記錄執(zhí)行時間及簽全名，若有疑問必須問清后，方可執(zhí)行。2、各班醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，主班護(hù)士和治療班護(hù)士每日必須對當(dāng)日醫(yī)囑總查對一次。3、搶救病人時，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑后，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，由二人核對后方可執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后及時補全醫(yī)囑，經(jīng)兩人核對后，方可棄去空安瓿。4、每周定期大核對（或重新整理）醫(yī)囑1次，整理醫(yī)囑需二人核對無誤后方可執(zhí)行。護(hù)士長每周組織醫(yī)囑查對并在醫(yī)囑核對本上簽名。二、服藥、注射、輸液查對制度1、服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”：三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。八對：對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。2、清點藥品和使用藥品前要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。水劑、片劑注意有無變質(zhì)；安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對后，方可執(zhí)行。4、給藥前，用四種方法認(rèn)真核對確認(rèn)病人身份，詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥物時，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定并經(jīng)過反復(fù)核對方可使用。給予多種藥物時，根據(jù)藥物說明書、藥物皮試結(jié)果及藥物配伍禁忌表規(guī)范用藥。5、發(fā)藥、注射時，認(rèn)真核對確認(rèn)病人身份，病人如提出疑問，應(yīng)及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。6、輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經(jīng)另一人核對后方可使用。7、嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人核對制度，確認(rèn)患者身份。3輸血前查對制度（1）查對采血日期，血液有無凝血塊和溶血，血袋有無裂痕。（2）查輸血單供血者姓名、血型與血袋標(biāo)簽是否相符，查對交配報告結(jié)果。 （3）輸血前首先與患者、輸血單及血袋標(biāo)簽核對，核對內(nèi)容包括患者床號、姓名、住院號、血型、血袋號、血量及交配報告結(jié)果，二人核對無誤后方可執(zhí)行。 （4）輸血完畢，保留血袋并送回檢驗科，以便必要時檢驗。 （5）及時準(zhǔn)確在輸血單上填寫輸血者與核對者姓名。 4檢驗查對制度 （1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時應(yīng)做正反定型；發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病案號、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果，血袋號、采血日期、血液質(zhì)量，雙方簽字后方可取走。 （2）采集標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗項目；收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、編號、檢驗項目、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量；標(biāo)本檢測時，查對試劑、檢驗項目；檢驗后，查對檢驗項目、結(jié)果復(fù)核；簽發(fā)報告時，查對科別、姓名、檢查項目及結(jié)果。 5手術(shù)查對制度（1）擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時，表明該患者的手術(shù)前討論與各項準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成。（2）術(shù)前必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗及檢驗報告、麻醉方法及麻醉用藥。 （3）術(shù)前接患者時，應(yīng)查對患者床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。 （4）手術(shù)前查對無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否合格齊全。（5）嚴(yán)格落實手術(shù)安全核查制度（6）手術(shù)前確認(rèn)制度與“三步曲”程序，設(shè)立確認(rèn)記錄文件。 術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作“標(biāo)識”，并主動邀請患者參與認(rèn)定，避免錯誤的患者、錯誤的部位、實施錯誤的手術(shù)；病區(qū)與手術(shù)室間交接核查，雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備皆已完成，所需必要的文件資料與物品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）均已備妥；在手術(shù)、麻醉開始實施前時刻，實施“暫停”程序，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)/巡回護(hù)士在執(zhí)行最后確認(rèn)程序后，方可開始實施手術(shù)、麻醉。 （7）凡體腔或深部組織的手術(shù)，要在手術(shù)前、關(guān)閉腹腔前、術(shù)后核對紗布、紗墊、縫針、器械的數(shù)目，以及縫合前是否與術(shù)前相符。 （8）術(shù)中標(biāo)本應(yīng)由洗手護(hù)士及手術(shù)者核對后，與病理檢驗單一起送檢。（9）術(shù)后護(hù)送患者到病房并與病房護(hù)士進(jìn)行床頭交接。 6藥劑科查對制度 （1）藥師調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。 （2）藥師發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交代用法及注意事項。7放射科查對制度 （1）檢查時，查對科別、病案號、姓名、性別、年齡、片號、部位、目的。 （2）診療時，查對科別、病床、姓名、部位、時間。 （3）發(fā)報告時，查對科別、病案號、姓名、檢查項目、臨床診斷。 8供應(yīng)室查對制度 （1）準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 （2）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期、科室、并進(jìn)行登記。 （3）收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況并按規(guī)定登記。 9超聲科查對制度 （1）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的及部位。 （2）診斷時，查對姓名、臨床診斷、檢查結(jié)果。 （3）發(fā)報告時查對科別、病房。 10病理科查對制度 （1）收標(biāo)本時，核對書面病理申請單科別、姓名、性別、聯(lián)號，標(biāo)本數(shù)量與質(zhì)量； （2）檢驗時，查對檢查目的、項目； （3）發(fā)報告時，查對科別、姓名、檢查項目及結(jié)果。 11患者身份識別制度（1）在標(biāo)本采集、給藥、輸血、任何介入、有創(chuàng)診療活動前，各類診療活動前，應(yīng)至少同時使用兩種患者身份識別方法（禁止僅以房間或床號作為識別的依據(jù)）；實施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。（2）急診與病房、與手術(shù)室、與ICU之間流程中有識別患者身份的具體措施、交接程序與記錄；手術(shù)（麻醉）與病房、與ICU之間流程中有識別患者身份的具體措施、交接程序與記錄；產(chǎn)房與病房之間流程中有識別患者身份的具體措施、交接程序與記錄。 （3）建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)示的制度 對實施手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者在診療活動中使用“腕帶”作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識患者的一種必備的手段；在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等科室使用“腕帶”，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識患者的一種必備的手段。五、考核1.考核方法 （1）現(xiàn)場考核醫(yī)務(wù)人員查對制度。 （2）患者和相關(guān)科室投訴 2.考核周期 （1）臨床科室主任、護(hù)士長每月對本科室考核一次，并進(jìn)行反饋，上報醫(yī)務(wù)部。 （2）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每月對全院考核一次，并進(jìn)行反饋，上報主管院長。 （3）主管院長每月對醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部考核查對制度執(zhí)行情況進(jìn)行考核，并進(jìn)行反饋。 六、罰則 1.醫(yī)務(wù)人員未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，