第一節(jié) 常見癥狀和體征PPT課件.ppt

第八章臨床實(shí)踐 第一節(jié)常見癥狀和體征第二節(jié)體格檢查第三節(jié)常用診療和急救技術(shù) 部分 第十一節(jié)常見理化因素所致疾病 1 第一節(jié)常見癥狀和體征 掌握發(fā)熱 咳嗽與咳痰 咯血 呼吸困難 發(fā)紺 心悸 胸痛 惡心與嘔吐 腹痛與腹瀉 黃疸 嘔血與便血 少尿與多尿 尿頻 尿急與尿痛 血尿 水腫 皮膚黏膜出血 頭痛 眩暈與暈厥 抽搐與驚厥 意識(shí)障礙與昏迷等常見癥狀與體征 2 基本概念 癥狀 病人能夠主觀感受到的不舒適感 異常感覺(jué) 病態(tài)改變 體征 醫(yī)師或其他人能客觀檢查到的異常改變 癥狀和體征都是診斷疾病或鑒別診斷的主要依據(jù)或線索 是反映病情的重要指標(biāo) 3 一 發(fā)熱 正常人在體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)控下 機(jī)體的產(chǎn)熱和散熱過(guò)程保持動(dòng)態(tài)的平衡 在致熱原作用下 體溫調(diào)節(jié)中樞 產(chǎn)熱過(guò)程 散熱過(guò)程這三者之一出現(xiàn)障礙 體溫將超過(guò)正常 即稱為發(fā)熱 4 體溫的測(cè)量 口測(cè)法 36 3 37 2 腋測(cè)法 36 0 37 0 肛測(cè)法 36 5 37 7 臨床上以口腔溫度 直腸溫度或腋窩溫度代表體溫 5 病因與分類 感染性 病原體引起的發(fā)熱 臨床常見 占發(fā)熱病因的50 60 細(xì)菌 43 病毒 6 非感染性 除病原體以外的的物質(zhì)引起的發(fā)熱均屬于非感染性發(fā)熱 6 發(fā)熱的分度 以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)低熱 37 3 38 中等度熱 38 1 39 高熱 39 1 41 超高熱 41 7 熱型及臨床意義 熱型 按常規(guī)方法測(cè)量發(fā)熱病人的體溫 并標(biāo)記在體溫單上所形成不同形狀的體溫曲線即熱型 稽留熱 持續(xù)高熱 體溫在39 40 以上 24h波動(dòng) 1 數(shù)天或數(shù)周 見于大葉肺炎 斑疹傷寒及傷寒 8 弛張熱 體溫39 以上 波動(dòng)大 24h波動(dòng) 2 體溫最低時(shí)仍高于正常水平見于敗血癥 風(fēng)濕熱 重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等 間歇熱 體溫驟升達(dá)高峰持續(xù)數(shù)小時(shí)后 又迅速降至正常 間歇期持續(xù)1天 數(shù)天 如此高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn) 見于瘧疾 急性腎盂腎炎等 9 波狀熱 體溫逐漸上升達(dá)39 以上 數(shù)天后又逐漸升高 如此反復(fù)多次 見于布魯菌病 回歸熱 體溫急驟上升至39 以上持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平 高熱期與無(wú)熱期各持續(xù)若干天后 規(guī)律交替一次 見于回歸熱 霍奇金病 周期熱等 10 不規(guī)則熱 發(fā)熱的體溫曲線無(wú)規(guī)律 見于結(jié)核病 風(fēng)濕熱 支氣管肺炎 滲出性胸膜炎等 11 伴隨癥狀 1 發(fā)熱伴有咳嗽 咳痰 呼吸系統(tǒng)疾病 寒戰(zhàn) 胸痛 咳鐵銹色痰 大葉性肺炎 盜汗 消瘦 結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性 結(jié)核病 刺激性咳嗽 痰中帶血絲 吸煙 年齡40歲以上 肺癌 2 發(fā)熱伴有惡心 嘔吐 腹痛 腹瀉 消化系統(tǒng)疾病 12 3 發(fā)熱伴有尿急 尿頻 尿痛 泌尿系統(tǒng)疾病 4 發(fā)熱伴有貧血 皮膚粘膜出血 關(guān)節(jié)痛 血液系統(tǒng) 結(jié)締組織疾病 5 伴昏迷 先發(fā)熱后昏迷 乙腦 流腦 中暑先昏迷后發(fā)熱 腦出血 巴比妥中毒 13 小結(jié) 發(fā)熱癥狀最常見 病因感染非感染 低 中 高 超分四度 38 39 41 稽弛間回波狀熱 雙峰顛倒不規(guī)則 癥狀體征須詳查 感瘤血結(jié)要牢記 14 二 咳嗽 咳痰 咳嗽是一種保護(hù)性反射動(dòng)作 通過(guò)咳嗽可將呼吸道內(nèi)的異物 分泌物 滲出物及壞死組織排出體外 起到排出異物和清潔呼吸道的作用 呼吸道內(nèi)的分泌物 滲出物及壞死組織 異物混合形成痰 隨咳嗽動(dòng)作將其排出 稱為咳痰 15 臨床表現(xiàn) 1 咳嗽的性質(zhì)干咳 咳無(wú)痰或伴少量痰濕性咳嗽 咳伴有痰液2 咳嗽的時(shí)間和節(jié)律驟然發(fā)生的咳嗽 嗆咳 長(zhǎng)期慢性咳嗽 3周以上 陣發(fā)性咳嗽定時(shí)咳嗽 3 咳嗽的音色1 咳嗽聲音嘶啞 見于聲帶炎 喉炎 喉結(jié)核 喉癌等 2 犬吠樣咳嗽 見于會(huì)厭 喉頭疾病或氣管受壓 3 金屬樣咳嗽 見于縱隔腫瘤 主動(dòng)脈瘤 4 陣發(fā)性痙咳伴雞鳴樣回聲 見于百日咳 5 短促咳嗽 見于干性胸膜炎 胸外傷等 4 痰的性狀和量 痰可分為粘液性 漿液性 膿性 粘液膿性 漿液血性 血性痰鐵銹色痰見于大葉性肺炎 粉紅色泡沫痰見于二尖瓣狹窄左心衰竭所致急性肺水腫 16 伴隨癥狀 1 發(fā)熱 多見于呼吸道感染 2 胸痛 見于胸膜炎 自發(fā)性氣胸 支氣管肺癌等3 呼吸困難 見于重癥心肺疾病 大量胸腔積液 氣胸等 4 大量膿痰 多見于呼吸系統(tǒng)細(xì)菌感染 17 三 咯血 咯血 指喉部及喉以下的呼吸器官出血經(jīng)咳嗽由口排出 咯血與嘔血的鑒別見表8 1 咯血量 24小時(shí)咯血100ml以內(nèi)少量咯血 24小時(shí)達(dá)100 500ml為中量 500ml以上 或一次咯血量達(dá)300ml以上為大量 不論咯血量多少 只要出現(xiàn)窒息均為大咯血 相應(yīng)表現(xiàn) 少量咯血 痰中帶血絲中量咯血 喉癢 胸悶 隨之咯鮮血痰大量咯血 滿口血液伴恐懼 脈速 呼吸急促 冷汗 重者休克 窒息 18 四 呼吸困難 呼吸困難 是指病人主觀上感覺(jué)空氣不足 呼吸費(fèi)力 客觀上表現(xiàn)用力呼吸 張口抬肩 重者可出現(xiàn)鼻翼煽動(dòng) 端坐呼吸 發(fā)紺 輔助呼吸肌也參與呼吸運(yùn)動(dòng) 并有呼吸頻率 深度及節(jié)律的異常 呼吸困難程度與病變范圍 部位 起病緩急 縱隔有無(wú)移位有關(guān) 肺源性 心源性 中毒性 中樞性 血源性 19 肺源性呼吸困難 吸氣性 呼吸道梗阻 所致輕者呼吸徐緩而深 重者 三凹征 呼氣性 肺組織彈性減弱及小氣管痙攣所致 呼氣緩慢延長(zhǎng) 費(fèi)力 常伴哮鳴音 混合性 呼吸面積減少 氣體交換障礙 因疼痛呼吸運(yùn)動(dòng)受限 呼吸頻率增加 深度變淺 常伴呼吸音改變 20 心源性呼吸困難 有嚴(yán)重的心臟病 急性左心功能不全因肺淤血引起夜間陣發(fā)性呼吸困難 右心功能不全因體循環(huán)淤血致呼吸困難 尤其是左心功能不全 發(fā)生的呼吸困難較重 混合性呼吸困難 勞累時(shí)發(fā)生或加重 臥位時(shí)加重 端坐呼吸 21 中毒性呼吸困難 酸性代謝產(chǎn)物增多 酸中毒大呼吸感染時(shí)血中毒性代謝產(chǎn)物增多 呼吸加快巴比妥類抑制呼吸 呼吸遲緩血源性呼吸困難紅細(xì)胞變性或攜氧能力降低 呼吸急促而深缺血或血壓下降 呼吸增快 22 神經(jīng) 精神性呼吸困難 呼吸中樞血流減少或直接受壓力刺激 呼吸慢而深 可有節(jié)律改變情緒激動(dòng) 呼吸加快癔病 呼吸淺快 60 100次 分 繼發(fā)呼堿 神經(jīng)官能癥 嘆息樣呼吸 無(wú)客觀表現(xiàn) 23 五 發(fā)紺 發(fā)紺 又稱紫紺 指血液中還原 脫氧 血紅蛋白增多 皮膚粘膜呈青紫色的現(xiàn)象 正常人每升血液中含血紅蛋白約150g 主要是氧合血紅蛋白 其次是脫氧血紅蛋白 當(dāng)某種原因使毛細(xì)血管血中脫氧血紅蛋白含量增多至50g L時(shí) 可發(fā)生紫紺 血液中脫氧血紅蛋白增多和異常血紅蛋白均會(huì)造成紫紺 還原血紅蛋白增多 5g 100ml 嚴(yán)重貧血雖重度缺氧但無(wú)發(fā)紺 異常血紅蛋白 高鐵血紅蛋白達(dá)3g 100ml或硫化血紅蛋白達(dá)0 5g 100ml 24 六 心悸 心悸 是指自覺(jué)心跳或心慌 可伴心前區(qū)不適感 心臟搏動(dòng)增強(qiáng) 生理性 病理性因素 心臟收縮力增強(qiáng)排血量增加 心跳 心慌伴心前區(qū)不適感 心律失常 過(guò)速 過(guò)緩 不齊心臟神經(jīng)官能癥 植物神經(jīng)功能失調(diào) 心臟血管功能紊亂 伴神經(jīng)衰弱癥狀 與精神因素有關(guān) 25 七 胸痛 胸痛 一般由胸部疾病引起 少數(shù)其他部位的疾病亦可引起胸痛 由于個(gè)體對(duì)疼痛的耐受性不一 胸痛的程度與原發(fā)病的病情輕重不一定相平行 部位 性質(zhì) 時(shí)間 形式 放射部位及伴隨癥狀與病因診斷有關(guān) 胸壁疾病 胸痛局限 固定 局部有陽(yáng)性體征胸膜及肺部疾病 胸痛與咳嗽和深呼吸有關(guān)心血管疾病 胸骨后或心前區(qū)疼痛縱隔疾病 胸骨后疼痛 26 八 惡心與嘔吐 惡心 是一種緊迫欲嘔吐的胃內(nèi)不適感 常為嘔吐的前期表現(xiàn) 嘔吐 是胃的反射性強(qiáng)力收縮 能迫使胃內(nèi)容物經(jīng)口急速排至體外 中樞性嘔吐 顱內(nèi)壓增高 前庭功能障礙 藥物性 代謝障礙 內(nèi)分泌疾病 精神因素 顱內(nèi)壓增高所致為噴射狀嘔吐 反射性嘔吐 咽部刺激 胃源性 肝膽胰與腹膜疾病 心血管疾病 其他 胃源性吐后輕松 肝膽胰與腹膜疾病吐后不舒適 27 九 腹痛與腹瀉 腹痛 多數(shù)由腹部臟器疾病引起 全身其他臟器病變亦可引起腹痛 臨床分急性和慢性腹痛 需要外科緊急手術(shù)及處理者呈 急腹癥 急性腹痛 起病急 病情重 變化快 如消化器官的急性炎癥 破裂 擴(kuò)張 扭轉(zhuǎn) 另外還有牽涉痛 慢性腹痛 起病緩慢 病程長(zhǎng) 如潰瘍病 慢性炎癥 腫瘤 中毒 精神和神經(jīng)因素 28 急性腹痛 起病急 病情重 變化快 腹腔內(nèi)臟器急性炎癥 疼痛部位與病變部位一致 伴炎癥表現(xiàn) 臟器阻塞或扭轉(zhuǎn) 陣發(fā)性劇烈絞痛內(nèi)臟破裂 突然腹痛及休克急性血循環(huán)障礙腹膜急性炎癥 壓痛 反跳痛 中毒 腹腔外臟器及身性疾病 劇烈疼痛與腹部體征不一致慢性腹痛 起病緩 病程長(zhǎng)腹腔內(nèi)臟器慢性炎癥 持續(xù)性或間歇性鈍痛或隱痛腹膜慢性炎癥 局部或全腹的慢性隱痛或鈍痛腹部臟器慢性疾病 腫瘤神經(jīng)精神因素寄生蟲 29 腹瀉 是指糞便水分及大便次數(shù)增加 腹瀉超過(guò)兩個(gè)月者稱慢性腹瀉 急性腹瀉 細(xì)菌性食物中毒 其他微生物或寄生蟲感染 植物動(dòng)物及藥物急性中毒 全身性疾病 飲食不節(jié)等其他原因 炎癥引起者稱滲出性腹瀉 表現(xiàn) 起病急 排便次數(shù)多 量大 呈稀便 常伴腹痛或里急后重 脫水 電解質(zhì)紊亂 代酸 慢性腹瀉 急性 胃胰肝膽源性 腸源性全身疾病 表現(xiàn) 排便數(shù)次 伴或不伴腹痛 糞便常含黏液 膿血 脫落細(xì)胞 營(yíng)養(yǎng)障礙 體重下降 30 十 黃疸 黃疸 是指血中膽紅素濃度增高而使鞏膜 皮膚 粘膜以及其他組織和體液發(fā)生黃染的現(xiàn)象 分溶血性 肝細(xì)胞性 阻塞性三類 溶血性黃疸 血管內(nèi)外溶血因素 紅細(xì)胞大量破壞 血中非結(jié)合膽紅素增高超過(guò)肝臟處理能力 潴留在血中 肝細(xì)胞性黃疸 多種原因 肝細(xì)胞變性 壞死 攝取 運(yùn)載 酯化 排泄膽紅素的功能減退 不能將非結(jié)合膽紅素全部轉(zhuǎn)化為結(jié)合膽紅素 使非結(jié)合膽紅素增高 同時(shí)未受損肝細(xì)胞所轉(zhuǎn)化的結(jié)合膽紅素不能排入毛細(xì)膽管而反流血中 阻塞性黃疸 肝外膽管 膽總管梗阻膽汁排出障礙 肝內(nèi)毛細(xì)膽管 小膽管阻塞 膽汁淤滯 梗阻近端膽管內(nèi)壓增高 小膽管擴(kuò)張破裂膽汁反流入血 31 溶血性黃疸 輕度黃疸 常伴貧血 脾大 非結(jié)合膽紅素增加 結(jié)合膽紅素占總膽紅素20 以下 尿膽原 尿膽素增加 肝細(xì)胞性黃疸 黃疸 皮膚可有瘙癢 伴肝細(xì)胞損害表現(xiàn) 肝區(qū)不適 疼痛 乏力 嚴(yán)重昏迷等 非結(jié)合及結(jié)合膽紅素均增加 結(jié)合膽紅素占總膽紅素35 以上 尿膽原 尿膽素增高 尿膽紅素試驗(yàn)陽(yáng)性 阻塞性黃疸 黃疸較嚴(yán)重 呈持續(xù)性 皮膚瘙癢 糞便色淺 尿色深 可脂肪瀉 肝大 總膽紅素增高 結(jié)合膽紅素增多 結(jié)合膽紅素占總膽紅素的50 以上 尿膽原減少 尿膽紅素陽(yáng)性 32 十一 嘔血與便血 食管 胃 十二指腸 肝臟 膽系或胰腺等臟器出血 或胃空腸吻合術(shù)后的空腸出血 血液從口腔嘔出 稱為嘔血 嘔血最常見的疾病是消化性潰瘍 肝硬變食道胃底靜脈曲張 破裂及急性糜爛性胃炎 嘔血與黑糞 幽門以上胃 食道出血以嘔血為主 幽門以下以黑便為主 一般嘔血均伴有黑便 失血性貧血癥狀 失血800 1000ml時(shí) 有頭暈 乏力 眼黑 耳鳴 出汗 心悸 氣短 食欲不振 面色蒼白 心率快等 短時(shí)大量出血可有失血性休克表現(xiàn) 發(fā)熱 出血24小時(shí)內(nèi) 38 5 33 消化道的出血經(jīng)肛門排出體外 稱為便血 鮮血便 柏油樣便 血便注意顏色 因?yàn)轭伾牟町惡统鲅课?出血量 在腸腔內(nèi)停留時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān) 少量出血者肉眼觀色無(wú)改變 但隱血試驗(yàn)陽(yáng)性 稱為隱血便 做隱血試驗(yàn)前 需三天素食 34 十二 少尿與多尿 24小時(shí)內(nèi)尿量少于400毫升 或每小時(shí)尿量少于17毫升者稱為少尿 24小時(shí)內(nèi)尿量少于100毫升稱為無(wú)尿 12小時(shí)內(nèi)完全無(wú)尿稱為尿閉 有尿不能排出者 稱為排尿困難 每天24小時(shí)排尿多于2500ml稱為多尿 少尿分腎前性 腎性 腎后性三型 多尿分暫時(shí)性 長(zhǎng)期性二型 35 十三 尿頻 尿急與尿痛 正常成人白天排尿4 6次 夜間0 2次 次數(shù)明顯增多稱尿頻 尿頻是一種癥狀 并非疾病 由于多種原因可引起小便次數(shù)增多 但無(wú)疼痛 又稱小便頻數(shù) 對(duì)尿頻患兒需除外尿路感染 外陰或陰莖局部炎癥等 尿急是指不能自控排尿 尿意一來(lái) 即需排尿 或排尿之后 又有尿意 急需排尿 不及時(shí)排尿 則會(huì)尿濕內(nèi)褲 主要由于尿道 膀胱 前列腺因炎癥或異物刺激所致 常伴有尿痛 尿痛是指病人排尿時(shí)尿道或伴恥骨上區(qū) 會(huì)陰部位疼痛或燒灼感 引起尿急 尿痛 尿頻的原因有很多 如精神因素引起 膀胱及尿道疾病所致的炎癥刺激所引起等 36 十四 血尿 血尿 一般說(shuō)每升尿內(nèi)含有1ml血時(shí) 即可肉眼看到紅色或呈洗肉水樣 稱肉眼血尿 外觀無(wú)血色 但在實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞 稱為鏡下血尿 確定真血尿或假血尿判斷出血的部位與確定病變性質(zhì)尿三杯試驗(yàn)可大概了解血尿的來(lái)源根據(jù)出血部位的不同特點(diǎn)進(jìn)行分析相差顯微鏡觀察紅細(xì)胞形態(tài) 可鑒別腎小球源性血尿與非腎小球源性血尿 37 十五 水腫 水腫 過(guò)多的液體留在組織間隙中而出現(xiàn)腫脹時(shí) 稱為水腫 可為全身性與局限性 病因較為復(fù)雜 主要為鈉水潴留 毛細(xì)血管小靜脈端靜水壓升高 毛細(xì)血管通透性增高 血漿膠體滲透壓降低 淋巴回流受阻等 38 全身性水腫 漿膜腔內(nèi)液體積聚過(guò)多稱為積水 如胸水 腹水 心包腔積液心源性水腫 右心功能不全 下垂部位先水腫 逐漸向上蔓延 一定有靜脈壓升高 腎源性水腫 腎炎等 眼瞼 顏面先水腫 以后全身水腫 一定有尿檢查異常 肝源性水腫 肝硬變等 手 踝常先水腫 一般頭面 上肢不腫 多伴有腹水 營(yíng)養(yǎng)不良性水腫 攝入不足 先有消瘦 下肢先水腫 以后向上蔓延 積液 一定有血漿蛋白減少 其他原因 內(nèi)分泌因素 藥物因素 特發(fā)性水腫 局限性水腫 靜脈回流受阻 淋巴回流受阻 毛細(xì)血管壁的滲透性增加 39 十六 皮膚黏膜出血 出血點(diǎn)直徑不超過(guò)2mm 紫癜直徑在3 5mm之間 瘀斑直徑為5mm以上 片狀出血并伴有隆起者為血腫 請(qǐng)參考P328 三 出血點(diǎn)和紫癜 40 十七 頭痛 頭痛是指額 頂 顳及枕部的疼痛 顱內(nèi)病變引起的頭痛 顱內(nèi)炎癥 深在性全頭痛占位性病變 頭痛進(jìn)行性加重伴顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)顱內(nèi)血管病 脹痛 鈍痛 跳痛 劇烈痛 顱內(nèi)外傷其他 偏頭痛 腰椎穿刺或麻醉后頭痛 顱外病變引起的頭痛 顱骨疾病顱神經(jīng) 三叉神經(jīng)痛 舌咽神經(jīng)痛 枕神經(jīng)痛顳動(dòng)脈炎 雙顳部劇痛 夜間加重肌收縮性頭痛 慢性頭痛眼 耳 鼻 牙源性頭痛全身性疾病引起的頭痛神經(jīng)官能癥引起的頭痛 41 十八 眩暈和暈厥 眩暈 是一種運(yùn)動(dòng)幻覺(jué) 是機(jī)體對(duì)身處空間的定向障礙或平衡感覺(jué)障礙 暈厥 是大腦一時(shí)性缺血 缺氧引起的短暫的意識(shí)喪失 暈厥與昏迷不同 昏迷的意識(shí)喪失時(shí)間較長(zhǎng) 恢復(fù)較難 暈厥與休克的區(qū)別在于休克早期無(wú)意識(shí)障礙 周圍循環(huán)衰竭征象較明顯而持久 對(duì)暈厥病人不可忽視 應(yīng)及時(shí)救治 42 十九 抽搐與驚厥 抽搐 肌肉不隨意地收縮的癥狀 多見于四肢和顏面 驚厥 又稱驚風(fēng) 是小兒常見的危急重癥 可發(fā)生于許多疾病的過(guò)程中 臨床以抽搐并伴有神志障礙為特征 其發(fā)病突然 變化迅速 病情兇險(xiǎn) 好發(fā)于1 5歲小兒 年齡越小 發(fā)病率越高 43 二十 意識(shí)障礙與昏迷 意識(shí)是大腦高級(jí)功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn) 它包括覺(jué)醒狀態(tài)與精神活動(dòng)兩個(gè)方面 正常人意識(shí)清晰 思維活動(dòng)正常 語(yǔ)言準(zhǔn)確 對(duì)周圍刺激反應(yīng)敏銳 當(dāng)高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)功能受損時(shí) 則可發(fā)生意識(shí)障礙 意識(shí)障礙 高級(jí)神經(jīng)中樞活動(dòng)受限 處于抑制狀態(tài) 分為嗜睡 意識(shí)模糊 昏睡 昏迷 淺 中 深 譫妄 44 昏迷 意識(shí)活動(dòng)喪失 對(duì)外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知 可有無(wú)意識(shí)的活動(dòng)