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使用新方法治療中低分化胃癌1例曾郁 徐舒（解放軍第醫(yī)院，廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）【關(guān)鍵詞】：腫瘤 胃癌 化療【摘要】：藥理學的進展領(lǐng)導著腫瘤化療的進步是目前的現(xiàn)狀。臨床腫瘤化療醫(yī)師其實可以通過化療藥物和普通擴血管藥物的搭配使用來大幅提高化療效果。本文從理論角度論證了這一觀點，并舉出了個成功的病例個案作為證明。近年來全球腫瘤發(fā)病率不斷上升，腫瘤治療的方法和手段也逐漸發(fā)展。但畸形的是腫瘤的臨床治療卻一直停留在組合應(yīng)用化療藥物的水平。等待和使用新的化療藥，新舊化療藥物變幻組合形成的化療方案經(jīng)上千例多中心的臨床對比實驗和統(tǒng)計后得出的結(jié)論成為目前腫瘤治療的前沿。難道腫瘤治療只能依賴世界各大藥廠的藥物研究進展嗎？腫瘤化療師必須等待新化療藥出現(xiàn)？能不能充分利用現(xiàn)有藥物造福腫瘤患者？這如同在沒用足夠子彈的條件下打贏一場戰(zhàn)爭一樣不可能嗎？大家知道研究解決一個問題，最好的辦法是大膽假設(shè)，小心求證。本文就是以大膽假設(shè)為前提，為腫瘤治療進展而邁出的小心求證的一步。腫瘤的轉(zhuǎn)移可被人為地劃分為序貫發(fā)生的四個時期：瘤細胞通過侵犯血管、淋巴管進入循環(huán)體液；通過流動的體液將單個或成簇的瘤細胞栓子從原發(fā)部位轉(zhuǎn)運至遠處；瘤細胞在不同地點滯留、著床；在此處多數(shù)瘤細胞死亡，其余部分存活下來，并增殖成為轉(zhuǎn)移灶。小鼠的動物實驗顯示腫瘤細胞以3106個瘤細胞/天/克瘤組織的速度釋放入血循環(huán)中。但小鼠的免疫監(jiān)視功能將清除絕大多數(shù)脫落的瘤細胞，只有約0.01%的瘤細胞能夠生存下來。腫瘤轉(zhuǎn)移是腫瘤與宿主間相互作用，各種相關(guān)因素彼此消漲的結(jié)果。1這些實驗結(jié)果和臨床實際情況是一致的。臨床上肺癌孤立腦轉(zhuǎn)移灶，消化道腫瘤跳過第、站淋巴結(jié)而在第站甚至更遠淋巴結(jié)成活的例子比比皆是。假設(shè)大部分脫落的腫瘤細胞能夠成活的話，那腫瘤的轉(zhuǎn)移必然象往小溪里撒麥子一樣，離撒麥子的地點越近，水邊成長的麥子就越多；這顯然不符合腫瘤轉(zhuǎn)移的常規(guī)現(xiàn)象。因此使用活血化瘀藥物雖然提高了腫瘤細胞釋放入血的幾率，但由于轉(zhuǎn)移腫瘤細胞成活率僅為0.01%，所以其造成腫瘤轉(zhuǎn)移的危險性提高并不多。使用活血化瘀藥物可以明顯提高化療的療效。因為，實驗顯示實體瘤內(nèi)部靜水壓較正常組織高。1瘤塊中部血供不良，藥物很難通過血液循環(huán)到達腫瘤深部發(fā)揮作用5。使用活血化瘀藥物恰好可以解決這個問題，能讓更多的藥物到達實體瘤深部，從而明顯提高療效。另外，根據(jù)Norton-Simon的假說，一個瘤塊中的很多腫瘤細胞并不處于增殖期，而是處于靜止期（G0期）；Bruce A. Chabner 在他的著作6癌癥化療原則與實踐中也表明了這一點。G0期細胞對化療不敏感，故提高化療劑量強度并不能殺死這些細胞。而在化療的間歇期或化療結(jié)束后，這些細胞將重新回到細胞循環(huán)周期中。曾郁，男，主治醫(yī)師，年畢業(yè)于第二軍醫(yī)大學。1523826徐舒，男，主治醫(yī)師，2006年博士畢業(yè)于南方醫(yī)科大學。68612844M R Lee等在RTOG 85-27研究結(jié)果中，通過對比貧血與非貧血晚期頭頸癌患者的生存率，證實血紅蛋白高的患者接受治療后的療效和愈后更好。7W. E Winter等在回顧性分析兩項GOG前瞻性臨床研究結(jié)果（GOG 120，GOG 165）即494例宮頸癌患者血紅蛋白對療效愈后的影響，也得出了同樣的結(jié)論。8這些結(jié)果從側(cè)面證實腫瘤病人的愈后和處于靜止期（G0期）細胞的數(shù)目明顯相關(guān)，G0期細胞所占的比例越大則病人的愈后越差。通過使用活血化瘀藥物可以為腫瘤細胞提供更多的氧氣、營養(yǎng)素，人為地令靜止期（G0期）細胞更多的進入繁殖周期，從而被化療藥物殺死。9達到了提高患者生存率的效果。這里我們要強調(diào)一點，我們不是單純地使用活血化瘀藥，而是聯(lián)合化療使用活血化瘀藥。雙管齊下的治療才是治療的關(guān)鍵。單純對腫瘤患者使用使用活血化瘀藥等同于謀殺?；谝陨侠碚撐覀冊谂龅较旅孢@位患者時，采用了新的治療方案，并收到了良好的效果。、病例介紹：患者男性，46歲，身高176cm，體重72Kg，體表面積1.82平方米。因上腹飽脹10個月、黑便10天于2005年11月24日入院。11月25日胃鏡檢查見胃竇后壁潰瘍4X3cm，胃鏡病理為中低分化腺癌。11月27日上腹部CT平掃加增強見胃竇部增厚1cm，肝膽胰脾、腹膜后未見明顯異常。檢查血CEA、CA125、CA153、CA242、胃癌抗原均陰性，但CA19-9500u/mL。11月28日在全麻下行剖腹探察術(shù)。術(shù)中見腫瘤突破胃竇后壁漿膜層，抵達后腹膜，并浸潤胰頭部約4X5cm。行胃大部切除術(shù)，在胰頭部浸潤灶處縫合明膠海綿2塊，局部注射5-Fu并用5-Fu浸泡腹腔后關(guān)腹。術(shù)后病理示：潰瘍型中低分化胃癌，浸潤胃壁全層。近、遠斷端處未見腫瘤細胞，大網(wǎng)膜未見腫瘤細胞。血管內(nèi)見癌栓，找到淋巴結(jié)胃小彎處6/6、大彎處1/2腫瘤細胞陽性；分期明確為T4N1M0。于12月10日復查CA19-9為203.4U/mL。12月12日開始進行術(shù)后輔助化療，選用FOLFOX6改型及TF改型方案化療進行交替化療。總計進行草酸鉑200mgD1；5-Fu5gD110CIVq2W共5程，即第1、2、4、5、7療程；Taxol240mgD1；5-Fu5gD110CIVq2W共2程，即第3、6。第一程化療結(jié)束后CA19-9降至169.58U/mL，第二程化療后為38.4U/mL，第三程76.62U/mL，第四程6.9U/mL。末次化療結(jié)束于2006年4月16日，CA19-9為3.24U/mL?；熯^程中每天交替使用香丹mL或血栓通注射液6mL稀釋靜滴，每天輪換。療程中持續(xù)監(jiān)測CEA、CA125、CA153、CA242、胃癌抗原、CA19-9未發(fā)現(xiàn)腫瘤克隆發(fā)生飄移或突變的情況。毒副反應(yīng)結(jié)果：血液系統(tǒng)最大2度，胃腸道1度，脫發(fā)4度，神經(jīng)毒性2度，手足綜合癥1度?；熃Y(jié)束后頭3個月每月復查腫瘤指標及胃鏡，其后每3個月復查一次，至發(fā)稿之日止復查仍未發(fā)現(xiàn)胃癌復發(fā)跡象。2、文獻資料分析中國胃癌發(fā)病率（79.8萬/年，占惡性腫瘤的9.9%）和死亡率（62.8萬/年，占惡性腫瘤的12.1%）在所有惡性腫瘤中居第二位，死亡率則居首位。3據(jù)目前報道，全球胃癌發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。其化療有效率最高為55；進展期胃癌5年生存率不超過15；化療療效以FOLFOX6及TF方案為最佳。據(jù)2001年到2004年報道采用FOLFOX6方案化療晚期胃癌，歐美共計4個試驗，共計143例病例CR3例，PR65例，RR率47.6；同期中國也有4個試驗，共78例病例CR4例，PR35例，RR率50；TTP與OS，分別是56月及88.5月，OS延長不理想。僅個別報告mTTP與mOS分別為57個月及811個月。2本例患者CR個月未見復發(fā)或轉(zhuǎn)移，其生存期將進一步追蹤。3、討論本例患者化療效果良好，可以總結(jié)出以下經(jīng)驗：、前面說過，消化道腫瘤化療以FOLFOX6及TF方案為最佳。我們在這兩個方案的基礎(chǔ)上改進了5-Fu的用法用量。由于5-Fu是時間依賴性的藥物，提高持續(xù)靜滴時間可以明顯提高療效，所以我們盡可能的提高了5-Fu的靜脈灌注時間，讓其維持時間達到10天。胃癌化療5-FU多用500600 mg/m2，IV5d，q3w。至于5-FU IV23w中國也有報告，但患者依從性差，無法廣泛開展使用。2 這例患者我們采用頸內(nèi)靜脈插管，外接120小時百特泵內(nèi)裝高濃度5-FU，進行持續(xù)灌注，患者無需臥床，可以自由活動，極大提高了其化療依從性。但需對患者沐浴進行特別培訓，同時注意插管傷口的護理和換藥，避免出現(xiàn)感染或插管阻塞的情況。由此解決了5-Fu的靜脈持續(xù)灌注時間問題，并將5-FU用量提高到.g/ m2從而提高了FOLFOX6及TF方案的療效。我們稱之為FOLFOX6及TF改型方案，實踐證明這樣做對化療副作用的影響微乎其微。我們認為該改型方案較口服的方案希羅達副作用和費用更低，療效更好，住院時間相等；當然如果培訓不足的化治療風險會升高。、堅持使用香丹、血栓通等活血化瘀藥物，而且和化療藥物同步使用。這樣做的原因已在文章開始時闡明。、沒有按部就班的按照標準化療方案進行化療。而采用了交替聯(lián)合化療的方式進行。聯(lián)合化療可以減少化療的耐藥、提高療效、減輕副作用，這些都是大家認同的。交替化療是否合理，尚需進一步試驗及病例證實。我們也將繼續(xù)積累晚期胃癌化療的病例，一旦數(shù)量達到統(tǒng)計學意義，我們會將其整理成文，以便全球化療醫(yī)師參考。本文發(fā)表僅起一個拋磚引玉的作用，希望同全球化療醫(yī)師共勉，在艱難的在腫瘤化療道路上持續(xù)前進。祝副人類在同腫瘤惡魔的作戰(zhàn)中早日取勝！參考文獻：1、周清華（四川大學華西醫(yī)院 四川省肺癌分子重點實驗室），肺癌的侵襲轉(zhuǎn)移的分子機理與逆轉(zhuǎn)研究進展，2006年中國腫瘤年會2、金懋林，胃癌藥物治療研究新進展，臨床藥物治療雜志，2006，4（2）：13-163、World health Statistics annual 1995/World health organization.-Genove:WHO, 1995 531P ISBN 92-068514 4、胡夕春 李 進 趙體平.乳腺癌內(nèi)科治療進展. 現(xiàn)代實用醫(yī)學，2004，15（5）：259-261，2555、潘啟超 胥彬.腫瘤藥理學與化學治療學，2000年2月第1版，河南醫(yī)科大學出版社：4-56、Bruce A Chabner,Jerry M Collins.CANCER CHEMOTHERAPY Principles Practice,1990,3-47、Lee WB,Berkey B,Marcial V,et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys,1998,42:1069-1075.8、Winter III W, Maxwell L, Tian C, Sobel E, Rose G, Thomas G, et al. Gynecologic Oncology 2004;94:495-5019、J. Martin Brown, William R. Wilson Nature Reviews Cancer 4, 437 - 447 (01 Jun 2004) Review10、Takiuchi H, Goto M, Kawabe S, et al. Jpn J Cancer Chemother, 2005,32(1):19,2311、Sasaki T, Maeda Y, Kobayashi T, et al. . Jpn J Cancer Chemother, 2000,27(2):166-17612、Sumpter K, Harper-Wynne C, Cunningham D, et al.Proc Am Soc Clin Oncol, 2003,22:103113、周建華, 張立臣, 陸海波, 等.5-FU持續(xù)靜脈注射治療晚期胃癌近期療