股動(dòng)脈穿刺及并發(fā)癥.doc

一股動(dòng)脈穿刺1基本操作方法（1）局部消毒：采用碘伏消毒局部皮膚。（2）局部麻醉：采用2%的利多卡因溶液進(jìn)行局部麻醉。（3）穿刺和置管。2股動(dòng)脈穿刺和置管（1）經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置管：由于股動(dòng)脈內(nèi)徑大、技術(shù)容易掌握、血液循環(huán)不容易受損、可根據(jù)需要置入較大鞘管等優(yōu)點(diǎn)而成為經(jīng)動(dòng)脈介入檢查與治療最常選擇的方法。穿刺點(diǎn)的選擇：選擇搏動(dòng)最強(qiáng)側(cè)的股動(dòng)脈作為血管入路。如果兩側(cè)腹股溝處股動(dòng)脈搏動(dòng)相當(dāng)，則一般選擇右側(cè)股動(dòng)脈。如果股動(dòng)脈在1周內(nèi)曾被穿刺過(guò)，最好使用對(duì)側(cè)股動(dòng)脈。穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇在股橫紋下方約2cm處，股動(dòng)脈搏動(dòng)正下方。穿刺點(diǎn)過(guò)高可能使穿刺針越過(guò)腹股溝韌帶，使術(shù)后止血困難。穿刺點(diǎn)過(guò)低，則因股動(dòng)脈進(jìn)入收肌管位置較深，穿刺不易成功，且有動(dòng)脈分支，另有股靜脈走行于股動(dòng)脈下方，容易造成動(dòng)靜脈瘺。采用2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。先在皮內(nèi)注射形成皮丘，然后沿穿刺方向進(jìn)穿刺針，估計(jì)到達(dá)股動(dòng)脈深度后，在其周?chē)M(jìn)行浸潤(rùn)麻醉。每次注藥前先回抽注射器，證實(shí)無(wú)回血后再行注入。以后邊退針邊注入，以逐層麻醉皮下組織。左手三個(gè)手指保持一條直線置于穿刺點(diǎn)上方股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，穿刺針與皮膚成3045角，中空穿刺針斜面向上進(jìn)針，當(dāng)持針手感覺(jué)到明顯的動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)，即可刺破血管，見(jiàn)搏動(dòng)性血流從穿刺針噴出，緩慢送入導(dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，鹽水紗布擦拭導(dǎo)引鋼絲，沿導(dǎo)引鋼絲送入動(dòng)脈鞘。肝素鹽水沖洗鞘管。二并發(fā)癥與防治1動(dòng)脈穿刺的并發(fā)癥由于所選擇的動(dòng)脈穿刺路徑不同，各種血管并發(fā)癥的種類(lèi)及發(fā)生概率不盡相同，主要的血管并發(fā)癥包括出血、血腫、感染、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈夾層或夾層動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈閉塞等。（1）出血與血腫。原因：反復(fù)穿刺導(dǎo)致股動(dòng)脈周?chē)?dòng)脈分支或毛細(xì)血管叢損傷，引起局部滲血；穿刺點(diǎn)過(guò)高導(dǎo)致術(shù)后壓迫止血困難；穿透血管后壁，血液自血管后壁滲出，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腹膜后血腫；拔出動(dòng)脈鞘管后壓迫止血不當(dāng)、壓迫時(shí)間過(guò)短或患者過(guò)早下床活動(dòng)；肝素用量過(guò)大。預(yù)防：嚴(yán)格、規(guī)范、準(zhǔn)確的股動(dòng)脈穿刺，爭(zhēng)取一次穿刺成功，避免反復(fù)、多次穿刺；嚴(yán)格掌握肝素用量；正確的壓迫止血方法；叮囑患者及家屬臥床期間避免大幅度活動(dòng)穿刺側(cè)肢體，避免過(guò)早下床，密切觀察穿刺局部紗布有無(wú)滲血及穿刺部位周?chē)袩o(wú)腫脹。處理：穿刺局部出血，應(yīng)立即給予壓迫止血，并盡可能將皮下淤血擠出。穩(wěn)定后可考慮局部理療，促進(jìn)血腫吸收；監(jiān)測(cè)患者血壓、血紅蛋白，根據(jù)情況給予補(bǔ)液、輸血、升壓藥物；必要時(shí)借助超聲檢查判斷出血部位，是否有活動(dòng)出血。若出血加重，考慮外科手術(shù)或介入處理。（2）感染：穿刺點(diǎn)皮膚的感染會(huì)引起局部紅、腫、熱、痛，重度感染會(huì)導(dǎo)致菌血癥甚至感染性心內(nèi)膜炎?；颊邥?huì)出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)及相應(yīng)的心臟體征。預(yù)防：嚴(yán)格的皮膚消毒及無(wú)菌措施，包括衣服、帽子、口罩等。處理：輕度的局部感染可以局部消毒、換藥、引流，口服或靜脈使用抗生素。出現(xiàn)菌血癥時(shí)應(yīng)根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素，必要時(shí)外科手術(shù)治療。（3）血管損傷。動(dòng)脈夾層：多見(jiàn)于股動(dòng)脈、髂動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈，在X線透視下，沿血管壁有造影劑滯留。A.原因：患者原有嚴(yán)重的主動(dòng)脈硬化、狹窄病變；髂動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈嚴(yán)重扭曲；穿刺或推送導(dǎo)絲時(shí)動(dòng)作粗暴。B.預(yù)防：術(shù)前對(duì)穿刺血管的認(rèn)真、仔細(xì)檢查與評(píng)價(jià)，對(duì)可疑血管病變應(yīng)行超聲檢查明確病變性質(zhì)與程度；動(dòng)脈穿刺準(zhǔn)確、規(guī)范，穿刺針刺入動(dòng)脈后回血順暢后再送入導(dǎo)絲；推送導(dǎo)絲過(guò)程中，動(dòng)作輕柔，如遇阻力，切忌盲目用力，應(yīng)選擇帶親水涂層的超滑導(dǎo)絲，在X線透視下緩慢推送導(dǎo)絲，導(dǎo)絲通過(guò)扭曲、狹窄的病變后，沿導(dǎo)絲緩慢送入動(dòng)脈鞘管，且盡可能選擇小鞘管；對(duì)于嚴(yán)重狹窄、扭曲的髂動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈，應(yīng)選擇長(zhǎng)鞘管以減少介入檢查或治療導(dǎo)管對(duì)血管的損傷。C.處理：動(dòng)脈夾層一經(jīng)確診，需密切監(jiān)測(cè)患者重要生命體征及血紅蛋白，視病情決定內(nèi)科保守治療抑或外科手術(shù)治療；一般夾層不影響肢體供血可不處理；嚴(yán)重夾層可行支架置入術(shù)或外科手術(shù)治療。血管破裂：包括動(dòng)脈主支（髂動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈）及其分支的破裂?；颊邥?huì)出現(xiàn)腹腔及盆腔內(nèi)出血及血腫，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致失血性休克。A.原因：動(dòng)脈本身存在著嚴(yán)重的硬化、狹窄、扭曲；操作動(dòng)作粗暴。B.預(yù)防：術(shù)前對(duì)穿刺血管的認(rèn)真、仔細(xì)評(píng)價(jià)；穿刺方法準(zhǔn)確、規(guī)范，一定要在穿刺針尾部回血好時(shí)再送入導(dǎo)絲，推送導(dǎo)絲過(guò)程中遇到阻力，應(yīng)在X線透視下，緩慢推送導(dǎo)絲或換用帶親水涂層的超滑導(dǎo)絲；盡可能選擇小直徑鞘管。C.處理：密切監(jiān)測(cè)患者重要生命體征及血紅蛋白，必要時(shí)給予補(bǔ)液、輸血及升壓藥物；分支血管的破裂、出血可采用栓塞、封堵的方法；大的血管破裂則須外科手術(shù)治療。假性動(dòng)脈瘤：血腫在動(dòng)脈穿刺處與動(dòng)脈腔相通，收縮期血液自管腔流入血腫腔內(nèi)，舒張期血液自血腫腔流入動(dòng)脈腔內(nèi)。穿刺部位可以觸及搏動(dòng)性腫塊，聽(tīng)診可以聞及明顯的血管雜音，血管超聲多普勒檢查可以確診。A.原因：穿刺不當(dāng)；壓迫止血不當(dāng)；動(dòng)脈鞘過(guò)大，造成創(chuàng)口過(guò)大。B.預(yù)防：準(zhǔn)確、規(guī)范的股動(dòng)脈穿刺；正確的止血方法。C.處理：在超聲多普勒指導(dǎo)下，用手或血管壓迫器壓迫股動(dòng)脈破口（瘤頸部），若超聲提示無(wú)血液流動(dòng)信號(hào)，加壓包扎2448h；瘤腔內(nèi)注射凝血酶等促凝物質(zhì)；外科手術(shù)治療。動(dòng)靜脈瘺：由于穿刺時(shí)同時(shí)穿透動(dòng)、靜脈，在動(dòng)、靜脈之間形成交通。多在穿刺后數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，穿刺部位聽(tīng)診可以聞及連續(xù)性血管雜音，血管多普勒超聲顯示動(dòng)靜脈間有相交通的通道。A.原因：穿刺點(diǎn)過(guò)低，股動(dòng)、靜脈同時(shí)被穿透；導(dǎo)引鋼絲送入動(dòng)脈過(guò)短，送入動(dòng)脈鞘時(shí)，鞘芯穿透動(dòng)靜脈管壁。B.預(yù)防：準(zhǔn)確、規(guī)范的股動(dòng)脈穿刺。C.處理：損傷較小的動(dòng)靜脈瘺，可在超聲指導(dǎo)下壓迫，效果不確定；損傷大的動(dòng)靜脈瘺須外科手術(shù)治療。血管閉塞：多發(fā)生于經(jīng)橈動(dòng)脈及肱動(dòng)脈穿刺置管，動(dòng)脈損傷后遠(yuǎn)端血管閉合。穿刺部位遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失，超聲多普勒檢查可以確診。A.原因：穿刺血管過(guò)于細(xì)?。恍g(shù)后加壓包扎過(guò)緊或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。B.處理：部分患者血管閉塞后可以再通，閉塞遠(yuǎn)端肢體可以通過(guò)其他血管供血。如果出現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體缺血情況，須外科手術(shù)治療。血栓和栓塞：A.原因：穿刺困難、操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或患者存在高凝狀態(tài)等因素，會(huì)導(dǎo)致穿刺針內(nèi)、導(dǎo)絲及鞘管表面形成血栓，血栓脫落后會(huì)隨血流到達(dá)遠(yuǎn)端動(dòng)脈；在送入導(dǎo)絲及鞘管的過(guò)程中，由于操作方法不當(dāng)、動(dòng)作過(guò)于粗暴，或動(dòng)脈本身存在著嚴(yán)重的狹窄、硬化、扭曲，使得血管內(nèi)膜的粥樣斑塊脫落，引起遠(yuǎn)端動(dòng)脈的栓塞；臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，或加壓包扎過(guò)緊、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致深靜脈內(nèi)血栓形成，血栓脫落引起肺栓塞。B.預(yù)防：術(shù)前對(duì)穿刺血管認(rèn)真、仔細(xì)的檢查與評(píng)價(jià)；穿刺前肝素鹽水認(rèn)真沖洗穿刺針、導(dǎo)絲及鞘管；穿刺方