缺血性腦卒中的分型分期治療

缺血性腦卒中的分型分期治療 腦卒中具有四高（發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高），其治療相當(dāng)復(fù)雜，尤其是最常見的缺血性腦卒中（腦梗塞），至今尚無一種公認(rèn)、普遍適用的治療方法。大量的臨床病理研究顯示，腦梗塞不是獨立的單一疾病，而是不同的病因、發(fā)病機制、腦部損害程度、臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸等的一組疾病的總稱；由此可見，實施治療時所用的方法絕不能千篇一律，然而在臨床常易忽視，大多不自覺地企圖用一種模式甚至一種藥物來治療所有的腦梗塞患者。臨床實踐也反復(fù)證明，一種治療措施對一部分人效果明顯，而對另一些患者則療效并不好，有的甚至加重病情。由此促使人們?nèi)ニ伎疾⒁庾R到規(guī)定一種模式的治療是不現(xiàn)實的，研究和制定確鑿有效的治療方案備受各方面的關(guān)注。分型治療近20年來，神經(jīng)科學(xué)迅猛進展，在腦梗塞的病因、病理、病理生理以及分子生物學(xué)等研究取得了很大進展，為探討有效的治療方法提供可能性和依據(jù)。在病理上，動脈供血受阻引起腦組織損害形成梗塞灶，是治療的主要目標(biāo)。實驗觀察到，梗塞早期的血流并沒完全中斷，在中心壞死區(qū)周圍存在一個缺血邊緣區(qū)，即半暗帶。其神經(jīng)損害時可逆的，只要及時改善血供，功能可恢復(fù)正常；若缺血加重，則成為壞死區(qū)擴大部分。在病理生理上，大量的缺血研究發(fā)現(xiàn)能量代謝障礙，興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放、鈣超載、自由基反應(yīng)等的級聯(lián)反應(yīng)，是缺血性腦損害的主要病理生理基礎(chǔ)。由于受累動脈大小、缺血速度、側(cè)枝循環(huán)等的差異，引起腦部病灶的部位、大小以及病理生理改變程度的不同，可出現(xiàn)多種的臨床病理類型，成為必須分型的基礎(chǔ)。腦梗塞有多種分型方法，其中較多分為動脈血栓性腦梗塞、心源性腦梗塞、腔隙性腦梗塞等。在臨床上最實用的是急性期確定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在36小時的復(fù)流時間窗內(nèi)，常規(guī)CT和MRI不易顯示梗塞灶及確定范圍。目前正研究用MRA或DWI/PWI-MR、DSA、SPECT及TCD等檢查來協(xié)助確定，但由于設(shè)備、技術(shù)、人力、經(jīng)濟等條件限制，這些方法難以推廣應(yīng)用。從臨床實際出發(fā)，我們建議采用OCSP分型和結(jié)構(gòu)性影像CT分型。一、 OCSP分型（一） 全前循環(huán)梗塞（TACI）表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動脈綜合征的表現(xiàn)：大腦高級神經(jīng)活動障礙；同向偏盲；偏身運動和/或感覺障礙。多為MCA近端主干，少數(shù)為顱內(nèi)動脈蚯蚓段閉塞引起的大片腦梗塞。（二） 部分前循環(huán)梗塞（PACI）有以上三聯(lián)征的兩個，或只有高級神經(jīng)活動障礙，或感覺運動缺損較TACI局限。提示是MCA遠段主干、各級分支或ACA及分支閉塞引起的中小梗塞。（三） 后循環(huán)梗塞（POCI）表現(xiàn)為各種程度的椎基底動脈綜合征?？捎凶祷讋用}及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗塞。（四） 腔隙性梗塞（LACI）表現(xiàn)為腔隙綜合征。大多是基底節(jié)或橋腦小穿通支病變引起的小腔隙灶。二、 CT分型按解剖部位分為大腦梗塞、腦干梗塞及小腦梗塞，其中大腦梗塞可分為： （一）大梗塞 超過一個腦葉，5cm以上。 （二）中梗塞 小于一個腦葉，3.1-5cm。 （三）小梗塞 1.6-3cm。 （四）腔隙梗塞基小于1.5cm。(五)多發(fā)性梗塞 多個中小及腔隙梗塞 。 三、治療：在治療實施中，除了以內(nèi)臟功能穩(wěn)定為主的全身支持及腦保護等通用之外，還須注意各個類型的重點： （一）大梗塞（OCSP的TACI）：抗腦水腫降低顱內(nèi)壓，在時間（3-6小時）內(nèi)符合條件者可緊急溶栓。（二）中梗塞（PACI、較重的POCI）：時間內(nèi)的溶栓，有腦水腫征患者須抗腦水腫，將顱內(nèi)壓。（三）小梗塞（較局限的PACI，較輕的POCI）：緩和的改善腦血循環(huán)。（四）腔隙性梗塞：改善腦血循環(huán)。（五）多發(fā)性梗塞：按輕重情況，分別采用小或中梗塞的治療方案。腦梗塞的分型不但能較好地實施針對性強的個性化治療方案，而且有助于病情輕重預(yù)后的判斷。分型可以更好區(qū)分輕重緩急，選擇相適應(yīng)的治療，避免輕癥重癥。例如在腔隙性梗塞，絕大多數(shù)是輕癥患者，一般只需用改善腦血循環(huán)和針對病因的治療，完全不需要復(fù)雜的特殊方法，預(yù)后比較好。有時可在較短時間甚至1-2天不治而功能復(fù)常。重癥患者，大多為昏迷，易有生命危險，應(yīng)緊急而恰當(dāng)?shù)奶幚怼Ｓ袝r即使用盡各種方法也難奏效。分期治療 典型的腦梗塞，主要是大、中梗塞（TACI、部分的POCI及PACI）在臨床上可按病理分為三期。一、 急性期（一個月）主要按分型原則治療。依據(jù)病理過程及針對性強又較有效療法，又分為復(fù)流時間窗期（發(fā)病3-6小時內(nèi)），腦水腫顱高壓期等。具體實施上基本可分為三個階段： 一）第一階段（發(fā)病24或48小時內(nèi)） 1、在36小時內(nèi)符合條件者，可用尿激酶。tPA等檢查。 2、不適于溶栓治療者，依病情病因酌性應(yīng)用降纖（巴曲酶.纖溶酶.降纖酶）抗凝（低分肝素鈣.鈉）或抗血小板制劑等治療。 3、未行或不溶栓者，應(yīng)依臨床病理情況，酌情選用影響血容量少，伴用緩和、改善微循環(huán)的治療，如丹參、川芎嗪、三七或銀杏葉制劑、鈣離子節(jié)抗劑(西比靈、尼莫地平、低分子右旋糖酐等) 4、改善腦營養(yǎng)代謝的藥物或腦保護劑，如能量制劑（ATP、輔酶A）、維生素（CE）、輔酶Q10、硫酸鎂、孢二磷膽堿、地米、甘露醇等。 5、抗腦水腫降顱內(nèi)壓：重癥患者看提早（24小時）應(yīng)用甘露醇、速尿、甘油果糖、地米等。伴腦疝危象宜手術(shù)減壓。 6、加強護理、防止合并癥，有條件者入住中風(fēng)病房或重癥監(jiān)護室。 7、需輸入液體者，在最初12或24小時內(nèi)不宜用葡萄糖液，可用生理鹽水、林格氏液。 二）第二階段（3-14天） 主要是抗腦水腫降低顱內(nèi)壓，改善腦血循環(huán)及營養(yǎng)腦代謝的治療，基本上是第一階段的（2、3、4、5）等的措施。生命體征穩(wěn)定者，應(yīng)早期康復(fù)。 三）第三階段（15-30）天 以改善腦血循環(huán)及營養(yǎng)代謝為主，若無顱內(nèi)高壓者可停用脫水劑。余同第二階段的方法，可酌情加用中藥、針灸的治療。二、 恢復(fù)期（2-6個月）：繼續(xù)及酌情調(diào)整改善腦循環(huán)及營養(yǎng)代謝腦保護劑的措施，注意適當(dāng)選用中藥、針灸等，進行規(guī)范化的康復(fù)和治療，包括認(rèn)知、語言、肢體運動等功能的康復(fù)。同時防治發(fā)病因素，防復(fù)發(fā)。三、 后遺癥期（6個月后）基本上繼續(xù)恢復(fù)期待方案，重點在康復(fù)，針對病因及發(fā)病因素的措施，防止再發(fā)。 為了更好的進行腦梗死的分型分期治療，必須有良好的實施方案，通常對首診疑為腦卒中患者，先行CT檢查，排除出血性卒中后，主要根據(jù)癥狀和體征做出臨床分型（OCSP）,以區(qū)別病情輕重緩急，條件許可可行TCD檢查，幫助了解血管壁塞部位，做出分型的主要客觀依據(jù)。然后按照分型分期確定治療方案。對急重點TACIPACI 及POCI,應(yīng)依據(jù)分型原則，尤其是急性期更要注意時間窗，來指導(dǎo)選用改善腦循環(huán)（如溶栓），腦保護、抗腦水腫降顱內(nèi)壓等針對性治療，這樣就可能避免