ICU護(hù)理記錄單書寫PPT幻燈片.ppt

ICU護(hù)理文書書寫規(guī)范 1 內(nèi)容提要 2 概念 護(hù)理文書是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字 符號(hào) 圖表等資料的總稱包括體溫單 護(hù)理記錄單 手術(shù)護(hù)理記錄 長(zhǎng)期醫(yī)囑單 臨時(shí)醫(yī)囑單 病室護(hù)理交班報(bào)告等 是護(hù)理工作的全面記錄 是正確診斷 抉擇治療和護(hù)理的科學(xué)依據(jù) 體現(xiàn)著醫(yī)院醫(yī)療 護(hù)理質(zhì)量 管理水平和護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì) 也是臨床教學(xué)與科研的重要資料 3 意義 護(hù)理文書是醫(yī)療文書的重要級(jí)成部分 護(hù)理文書是護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容 護(hù)理文書是病人診斷 搶救 治療 康復(fù)的重要依據(jù) 護(hù)理文書是教學(xué) 科研的重要資料 護(hù)理文書是護(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證 根據(jù) 醫(yī)療事故條例 規(guī)定 體溫單 醫(yī)囑單 護(hù)理記錄屬于病人復(fù)印或復(fù)制資料的范圍 因此具有法律效力 4 護(hù)理文書書寫規(guī)范要求 護(hù)理文件書寫除特別規(guī)定外 應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑筆 護(hù)理文件書寫中應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整 字跡清楚 表述準(zhǔn)確 語(yǔ)句通順 標(biāo)點(diǎn)正確 護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀 真實(shí) 準(zhǔn)確 及時(shí) 完整 規(guī)范 護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)按規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫 各欄目填寫齊全 并有相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽全名 護(hù)理文件書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí) 應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線畫在錯(cuò)字上 不得采用刮 擦 粘 涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡 要求保持原記錄清楚可辯 實(shí)習(xí)期和試用期護(hù)理人員記錄的護(hù)理文件 應(yīng)有本機(jī)構(gòu)合法職業(yè)護(hù)理人員審閱 修改并簽名 紅筆簽于書寫者左側(cè) 因搶救危重病人 未能及時(shí)書寫的 有關(guān)護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記 5 ICU護(hù)理記錄單記錄內(nèi)容 1 患者的生命體征 主訴及與護(hù)理有關(guān)的陽(yáng)性體征 醫(yī)囑落實(shí)情況 護(hù)理措施及效果 2 手術(shù)患者要記錄手術(shù)方式 麻醉方式 及傷口敷料滲出等情況 3 詳細(xì)記錄各引流管道的名稱 引流方式 引流液的色 形狀 量等 4 詳細(xì)記錄各留置管道的部位 名稱 刻度 通暢等 5 生命體征及意識(shí)瞳孔至少每小時(shí)記錄一次 重要治療護(hù)理記錄要精確到分鐘 6 記錄特殊檢查 特殊治療結(jié)果及患者的反應(yīng)情況 7 搶救后六小時(shí)內(nèi)完成護(hù)理記錄 8 專科觀察記錄按科內(nèi)要求統(tǒng)一規(guī)定記錄 6 特殊檢查 特殊治療 指具有下列情形之一的診斷 治療活動(dòng) 一 有一定危險(xiǎn)性 可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療 二 由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重 可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療 三 臨床試驗(yàn)性檢查和治療 四 收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療 如我科常見氣管切開 氣管插管 深V置管等 7 護(hù)理記錄的意義 護(hù)理文書的重要組成部分 是患者病情動(dòng)態(tài)和護(hù)理工作的記載 體現(xiàn)為病人解決問題的過(guò)程 是醫(yī)生觀察診療效果 調(diào)整治療方案的重要依據(jù) 衡量護(hù)理質(zhì)量的重要資料 書寫質(zhì)量直接反映護(hù)士的文化素質(zhì) 思維方法 知識(shí)范圍 工作能力 8 我科護(hù)理文書書寫亮點(diǎn) 1 班班交接 班班自檢 大大減少了臨時(shí)醫(yī)囑漏簽字 2 輸血核對(duì) 記錄 不良反應(yīng)單填寫及時(shí)規(guī)范 3 護(hù)理記錄單入量欄記錄全面 整潔 4 病歷分管責(zé)任護(hù)士對(duì)出院病歷整理及時(shí) 終末質(zhì)量把關(guān)嚴(yán)格 9 我科護(hù)理文書書寫質(zhì)量需持續(xù)改進(jìn)方面1 1 各項(xiàng)記錄缺項(xiàng) 2 漏記藥品 藥名記錄不規(guī)范 3 翻頁(yè)或翻天 未寫日期 漏簽名 4 基礎(chǔ)護(hù)理記錄缺項(xiàng) 如氣切換藥 更換引流袋 晨晚間護(hù)理等未記錄 5 深V靜脈置管 氣管插管 胃管等各管道未班班交接刻度并記錄 6 發(fā)熱者 T 38 5 無(wú)降溫措施及復(fù)測(cè)體溫 或有降溫措施記錄及復(fù)測(cè)體溫值 無(wú)降溫醫(yī)囑 7 體溫單有漏項(xiàng)如胃腸減壓未記錄量 大便次數(shù)未記等 8 泵注藥物改變速度未及時(shí)體現(xiàn)在護(hù)理記錄單上 10 我科護(hù)理文書書寫質(zhì)量需持續(xù)改進(jìn)方面2 9 臨時(shí)醫(yī)囑忘簽字 或未記錄在護(hù)理單上 臨時(shí)醫(yī)囑用藥和護(hù)理記錄單有不相符 10 未用藥品未通知醫(yī)生及時(shí)取消 11 出入量統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn)確 兩單 護(hù)理記錄單 體溫單 記錄不相符 12 壓瘡單未及時(shí)評(píng)估或記錄失實(shí) 前后矛盾 13 患者管道有變化未能及時(shí)進(jìn)行管道滑脫分 14 病人出院后病歷未歸檔 體未做事件登記 如出院 轉(zhuǎn)科等 未及時(shí)停止長(zhǎng)期醫(yī) 病歷歸檔白班由主班做 其他由當(dāng)班護(hù)士 11 我科護(hù)理文書書寫原因分析 1 護(hù)士工作粗心 法律意識(shí)淡薄 個(gè)別護(hù)士責(zé)任心有待加強(qiáng) 2 護(hù)理記錄書寫少 書寫格式不熟悉 沒有很好掌握醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 3 護(hù)理文書書寫太死板 缺乏靈活性 4 護(hù)士交接班查對(duì)不認(rèn)真 工作缺乏連續(xù)性 有措施無(wú)效果評(píng)價(jià) 5 護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控護(hù)士未及時(shí)質(zhì)控 6 護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)差 個(gè)別護(hù)士缺乏慎獨(dú)精神 7 高年資護(hù)士對(duì)新護(hù)士書寫指導(dǎo)薄弱 12 缺陷相關(guān)原因分析1 1 字跡潦草 涂改 錯(cuò)別字 書寫不符合格式 填寫錯(cuò)誤或不完整 多是由于責(zé)任心不強(qiáng) 法律意識(shí)淡薄 自我保護(hù)意識(shí)差 書寫隨意性大 也有部分是因?yàn)閷?duì)專業(yè)術(shù)語(yǔ)及一些相近詞句的正確寫法掌握不正確也有少數(shù)是因?yàn)樽o(hù)士不了解護(hù)理記錄書寫規(guī)范要求 2 護(hù)理評(píng)估不明確或不完整 對(duì)護(hù)理對(duì)象及其生理 心理上的變化的了解程度對(duì)疾病的認(rèn)知程度 對(duì)各項(xiàng)護(hù)理常規(guī)掌握的熟練程度及綜合運(yùn)用能力等等 使護(hù)理評(píng)估水平參差不齊 從而從根本上影響了護(hù)理記錄的質(zhì)量 13 缺陷相關(guān)原因分析2 3 病情記錄缺乏動(dòng)態(tài)性 連續(xù)性 病情觀察不仔細(xì) 對(duì)接受檢查 治療 用藥后觀察不及時(shí)或未記錄效果和患者反應(yīng) 主要見于病情初期變化時(shí)未及時(shí)記錄 待病情進(jìn)一步惡化時(shí)再進(jìn)行回憶性描述 4 護(hù)理措施落實(shí)后缺評(píng)價(jià)記錄 對(duì)采取護(hù)理措施后無(wú)效果評(píng)價(jià) 5 轉(zhuǎn)科患者記錄銜接不上 對(duì)需要下一班執(zhí)行的護(hù)理措施缺乏交待記錄6 特別是關(guān)鍵內(nèi)容缺乏整體觀念和動(dòng)態(tài)觀察記錄 不能體現(xiàn)護(hù)理程序 評(píng)估 診斷 計(jì)劃 實(shí)施 評(píng)價(jià) 14 缺陷相關(guān)原因分析3 整頁(yè)重抄7 護(hù)士在記錄的過(guò)程中一旦語(yǔ)言組織欠佳 或書寫出現(xiàn)較大失誤時(shí) 為了保證書面的整潔清晰 只好將整張記錄單重抄 這使得記錄看上去過(guò)于工整 像一次性完成 真實(shí)的記錄反倒看上去 不真實(shí) 了 8 護(hù)理人力資源缺乏 護(hù)士超負(fù)荷工作 工作經(jīng)驗(yàn)缺乏等等也可能造成護(hù)理記錄質(zhì)量缺陷 15 缺陷相關(guān)原因分析4 9 醫(yī)護(hù)記錄不一致性往往被忽視 對(duì)患者意識(shí) 瞳孔 病情變化的時(shí)間 醫(yī)護(hù)記錄不符現(xiàn)象較常見而一旦發(fā)生糾紛 醫(yī)護(hù)記錄的不一致便是糾紛的致命環(huán)節(jié) 特別是搶救記錄 10 護(hù)理記錄與病情不符也常見 護(hù)理記錄相符性缺陷 使記錄的法律作用降低 從實(shí)體上無(wú)法證明待證事實(shí)的真?zhèn)?16 我科護(hù)理文書書寫改進(jìn)措施 加強(qiáng)法律知識(shí)學(xué)習(xí) 使護(hù)理人員充分認(rèn)識(shí)規(guī)范護(hù)理書寫的緊迫性及重要意義 組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)及護(hù)理文件書寫規(guī)范使每位護(hù)士認(rèn)識(shí)到認(rèn)真 準(zhǔn)確 及時(shí)書寫護(hù)理文件的重要性和必要性 教育護(hù)士規(guī)范護(hù)理行為 用法律來(lái)維護(hù)患者及自己的正當(dāng)權(quán)益 17 我科護(hù)理文書書寫改進(jìn)措施 1 科室組織學(xué)習(xí)護(hù)理文書的書寫 嚴(yán)格遵循書寫原則并靈活運(yùn)用 2 質(zhì)控護(hù)士積極發(fā)揮作用 護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)質(zhì)控 3 責(zé)任護(hù)士要經(jīng)常對(duì)自己分管的病歷進(jìn)行自查 自評(píng) 自我完善 4 加強(qiáng)書寫責(zé)任心 按規(guī)范要求認(rèn)真完成 護(hù)士寫完記錄后及時(shí)檢查有無(wú)漏記錯(cuò)記 并及時(shí)修改 這也是自我提高的過(guò)程 并注意保持護(hù)理記錄的原始性和完整性 18 我科護(hù)理文書書寫改進(jìn)措施 5 護(hù)士對(duì)新下達(dá)的醫(yī)囑要及時(shí)簽字 在一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑 6 培養(yǎng)護(hù)士 記你所做的 做你所記的 這一實(shí)事求是的工作作風(fēng) 并告誡護(hù)士在護(hù)理工作中重要的護(hù)理行為都應(yīng)當(dāng)在護(hù)理記錄中留有證據(jù)7 注意護(hù)理記錄的雙刃性 即對(duì)護(hù)士能起到保護(hù)作用 也可以是保護(hù)患者合法權(quán)益的依據(jù) 8 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)護(hù)理知識(shí)技能學(xué)習(xí) 使知識(shí)融會(huì)于實(shí)際工作中 護(hù)理記錄不僅可以作為法律依據(jù) 更重要的是體現(xiàn)護(hù)士的專業(yè)知識(shí) 觀察問題 分析解決問題的能力 19 護(hù)理文書書寫遵循三個(gè) 3 三個(gè) 隨時(shí) 三個(gè) 重點(diǎn) 三個(gè) 不能 20 護(hù)理文書書寫遵循三個(gè) 3 三隨時(shí) 即有問題隨時(shí)記 病情變化隨時(shí)記 特殊檢查治療用藥及手術(shù)前后隨時(shí)記 三重點(diǎn) 重點(diǎn)記錄客觀事實(shí) 重點(diǎn)記錄護(hù)理行為 重點(diǎn)記錄護(hù)士確實(shí)做過(guò)的事情 三個(gè)不能 主觀的描述 判斷 結(jié)論不能有 如血壓測(cè)不出等 自相矛盾的記錄不能有 HR160次 含糊其辭的記錄不能有 21 怎么寫 1 要醫(yī)護(hù)記錄一致 2 對(duì)病情變化及治療效果有動(dòng)態(tài)觀察記錄 3 對(duì)病情變化護(hù)理問題處理后有效果評(píng)價(jià) 4 對(duì)特殊檢查 特殊治療 與護(hù)理有關(guān)的陽(yáng)性體征用詞或描述準(zhǔn)確 使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 無(wú)涂改 漏項(xiàng)及錯(cuò)別字 5 要讓閱讀者看到事由 主訴 依據(jù) 體檢 輔檢 及結(jié)論 診斷 護(hù)理措施 讓閱讀者能夠獲知護(hù)士的工作思路 記錄力求完整 充分 具有邏輯性 22 小結(jié)1 協(xié)調(diào)統(tǒng)一 維護(hù)醫(yī)護(hù) 護(hù)護(hù) 護(hù)患的協(xié)調(diào)統(tǒng)一 1 對(duì)醫(yī)院內(nèi)部管理與責(zé)任分工方面講 醫(yī)護(hù)記錄應(yīng)內(nèi)容相符 時(shí)間一致及時(shí)填寫 必須當(dāng)天完成首次記錄 醫(yī)護(hù)如發(fā)現(xiàn)對(duì)方記錄中有不相符的內(nèi)容應(yīng)該核實(shí)統(tǒng)一后據(jù)實(shí)書寫 2 護(hù)理記錄不是一個(gè)人或一個(gè)班次所能完成的 需要和各班護(hù)士多次交接才能完成 要注意時(shí)段性和連續(xù)性 前班護(hù)士工作是否完成 接班護(hù)士還有哪些問題要注意等都要交接清楚 3 護(hù)士的每一次記錄均要看清上一班所寫內(nèi)容 核對(duì)清楚真實(shí)有效性 以求連貫 協(xié)調(diào) 完整 23 小結(jié)2 真實(shí)有效 護(hù)患間的溝通也至為重要 望 聞 問 切是從古留傳至今的診療手段 講究醫(yī)生與患者間的溝通交流 在表達(dá)病史上 患者與家屬 甚至同一患者在不同時(shí)間回答的病史情況也有不一致之處 這些都會(huì)影響信息的準(zhǔn)確采集 因此醫(yī)護(hù)人員在工作中要有一定的觀察 判斷 去偽存真的技巧和能力 只有加強(qiáng)溝通和聯(lián)