第65章心包穿刺術(shù)譚慧瓊.doc

第十三部分 操作步驟第62章 心包穿刺抽液術(shù)心包穿刺抽液術(shù)（簡稱心包穿刺術(shù)）是采用針頭或?qū)Ч芙?jīng)皮心包穿刺，將心包腔內(nèi)異常積液抽吸或引流出，以迅速緩解心臟填塞或獲取心包液，達(dá)到治療或協(xié)助臨床診斷的操作方法。第一節(jié) 適應(yīng)癥一、 主要適應(yīng)癥1. 任何原因引起的嚴(yán)重心臟填塞。常見病因有：轉(zhuǎn)移性腫瘤，特發(fā)性心包炎，慢性腎功能衰竭，醫(yī)療操作等。2. 心臟填塞伴左心室功能不全。3. 需心包腔內(nèi)注入藥物。如感染化膿性心包炎，腫瘤性心包炎等。4. 雖經(jīng)特殊治療，心包積液仍進(jìn)行性增加或持續(xù)不緩解者。如結(jié)核性心包炎。原因不明的心包積液。5. 原因不明的心包積液。一般而言，凡穿刺引流，抽液化驗(yàn)或通過心包穿刺進(jìn)行心包鏡檢查、心包活檢對患者有直接幫助的，均可進(jìn)行心包穿刺，心包穿刺抽液可迅速降低心包腔內(nèi)壓，維持心室充盈壓。但心包積液本身并不構(gòu)成穿刺指征，如心包積液量較少、經(jīng)一般治療可緩解者，診斷明確的特發(fā)性心包炎、心臟病手術(shù)后、心肌梗死后綜合征、慢性腎功能衰竭、放射性心包炎導(dǎo)致的心包積液無心包填塞征者，均無須心包穿刺。二、 歐洲心臟病協(xié)會（ESC）2004年心包疾病診斷及治療指南建議心包穿刺適應(yīng)癥如下：類：心包填塞，UCG顯示舒張期心包積液20mm，可疑為化膿性或結(jié)核性心包積液。a類： UCG 顯示舒張期心包積液1020mm，但為了診斷以除外化膿性或結(jié)核性心包炎（進(jìn)行心包液和組織分析、心包鏡檢查、心外膜和心包活檢），可疑腫瘤性心包積液。 b類： UCG顯示舒張期心包積液10mm，但為了診斷以除外化膿性或結(jié)核性、腫瘤性心包炎。第二節(jié) 禁忌證擇期心包穿刺應(yīng)避免以下情況：病人煩躁不安，不能配合；未經(jīng)糾正的凝血障礙如：有出血傾向、接受抗凝治療、血小板5mmHg，心排血量增加，奇脈消失。應(yīng)注意如病人為快速積蓄的心包積液或大量滲出液12L時，只要放出50100ml心包液體，心包腔內(nèi)壓力就可回落到正常。心包腔內(nèi)壓力正常并不能表明心包液體已排出干凈。作為緊急搶救心包穿刺抽液，只要確認(rèn)心包填塞緩解，即可拔管；但對于心包穿刺引流，原則上應(yīng)將心包內(nèi)滲出液完全引流。引流導(dǎo)管留置時間一般在2472小時。當(dāng)心包液體自然引流無液體流出，再觀察26小時仍無液體引流，此時行超聲心動圖檢查確認(rèn)心包液排空，可將引流管拔出。不要用注射器抽吸，即便是引流導(dǎo)管內(nèi)有纖維條索物使引流不暢也不能用注射器往返抽吸來通管道，以免增加感染機(jī)會。對復(fù)發(fā)性、頑固性大量心包積液者可持續(xù)引流心包液數(shù)日，至液體量25ml/day時將導(dǎo)管拔除。拔管方法：用消毒液對穿刺部位和固定縫合處消毒，無菌剪剪去縫合線，持續(xù)用力拔除導(dǎo)管，于穿刺部位敷上敷料即可。第七節(jié) 可能使病情惡化的情況急性創(chuàng)傷性心包出血（心臟撕裂或刺傷、主動脈夾層/動脈瘤破裂），手術(shù)后心包積液，少量心包滲出，超聲心動圖示前心包無滲液或無穿刺窗，包裹性滲液等情況應(yīng)避免心包穿刺。因這些情況下心包穿刺非但不能改善血流動力學(xué)還可能會使病情惡化的情況。急性創(chuàng)傷性心包出血應(yīng)急診手術(shù)引流修補(bǔ)治療。手術(shù)后心包積液除了有液體外可能有血凝塊和纖維蛋白充滿心包腔或縱隔，必要時應(yīng)早期開胸探查引流。對于包裹性滲液如伴有心包填塞，較好的選擇為手術(shù)心包部分剝離并引流治療。第八節(jié) 危險性和并發(fā)癥常見并發(fā)癥有：刺破心臟或致冠狀動脈撕裂，引起心包積血或填塞加重；血管迷走性反射；心律失常；損傷鄰近臟器或組織導(dǎo)致氣胸或血?dú)庑?、腹腔臟器損傷；急性肺水腫；氣體栓塞。在沒有心電監(jiān)測和超聲心動圖指導(dǎo)下進(jìn)行的心包穿刺危險性較高。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下的心包穿刺成功率和安全性均大大提高，并發(fā)癥明顯減少。近來報道超聲心動圖導(dǎo)引下的大系列心包穿刺主要并發(fā)癥發(fā)生率為1.31.6%。一般來說術(shù)者操作細(xì)致，嚴(yán)格按定位方向進(jìn)針穿刺，除非十分有把握肯定導(dǎo)引鋼絲是在心包腔內(nèi)，否則不要用擴(kuò)張管進(jìn)行擴(kuò)張或?qū)?dǎo)管送入，可以大大減少和避免臟器損傷。穿刺過程推進(jìn)穿刺針頭應(yīng)緩慢，如感覺有心臟搏動應(yīng)將針頭稍向后退；嚴(yán)密監(jiān)測心電示波，當(dāng)心電監(jiān)測出現(xiàn)損傷型電流ST段顯著抬高，應(yīng)迅速退針，以免刺穿心臟或致冠脈撕裂；如患者胸痛、呼吸困難加重，煩躁、意識模糊或意識喪失，血壓突然明顯降低，心率加快，應(yīng)警惕可能為穿刺針刺破心臟或致冠狀動脈撕裂引起心包積血和填塞加重。若患者動脈收縮壓尚能維持在8090mmHg以上且神志清楚時則可先行超聲檢查，確定心包積液是較穿刺前增加；若患者的血流動力學(xué)狀態(tài)已嚴(yán)重惡化或出現(xiàn)心室顫動，則不必進(jìn)行超聲檢查，搶救應(yīng)爭分奪秒進(jìn)行，立即將穿刺針或?qū)Ыz、導(dǎo)管拔出，心室顫動者予緊急電除顫，并給予快速擴(kuò)充血容量，緊急藥物處理改善血流動力學(xué)情況，同時積極聯(lián)系外科做緊急外科開胸手術(shù)。急性肺水腫常于心包液抽吸過快，心包快速減壓時發(fā)生，心包穿刺前已快速擴(kuò)容者在心包減壓時尤應(yīng)謹(jǐn)慎。當(dāng)心包填塞者穿刺放液時，不可一次迅速排空心包積液，否則右心壓力立即恢復(fù)正常，靜脈血回流會劇增，右心室充盈和心排血量迅速增加，可能誘發(fā)肺水腫，急性右室容量超負(fù)荷也可出現(xiàn)急性右室衰竭。一般穿刺抽液量第一次1000ml，以避免發(fā)生急性右室擴(kuò)張。持續(xù)引流者均衡緩慢讓積液流出可降低急性右室擴(kuò)張或急性肺水腫的發(fā)生，第一天液體引流量可達(dá)15002000ml。大量腹水或肥胖腹部隆起者經(jīng)劍下途徑進(jìn)針時需將注射器壓向腹壁，針尖向上略向后指向左肩，緊貼胸骨后推進(jìn)可減少或避免誤入腹腔。有慢性肺疾病者，需小心謹(jǐn)慎，一定按定位途徑和方向進(jìn)針，避免誤入胸腔或損傷肺致氣胸或液氣胸，一旦確定出現(xiàn)氣胸、血?dú)庑兀瑧?yīng)撤出穿刺針或?qū)Ч?，密切觀察，多數(shù)病人可自行吸收緩解，少數(shù)大量氣胸者需胸腔閉式引流。抽出血性心包液體時應(yīng)予鑒別是病人自身血液或?yàn)檠孕陌e液，在未分辨清時不要貿(mào)然繼續(xù)操作或送入擴(kuò)張管。鑒別要點(diǎn)如下：如抽出液體為血性時繼續(xù)再抽吸50100ml，同時密切觀察心率、血壓和呼吸的變化，若癥狀改善，可以肯定液體來自心包腔，可以繼續(xù)抽吸或引流積液；相反心包填塞時誤將心腔內(nèi)血液抽出會加重血流動力學(xué)惡化，此時應(yīng)迅速撤針；若癥狀改善不顯著，可注入5 ml造影劑透視觀察可協(xié)助定位或輕緩送入導(dǎo)引鋼絲后拔出穿刺針，透視觀察導(dǎo)引鋼絲行徑，如在心影外，心電監(jiān)測無早搏，可以確定在心包腔內(nèi)；如出現(xiàn)早搏或送入導(dǎo)引鋼絲時有阻力則可能進(jìn)入右房、右室，應(yīng)拔出導(dǎo)引鋼絲。等送檢的液體化驗(yàn)報告出后再定。血性心包積液與患者自身血液的鑒別見下表。血性心包積液與患者自身血液鑒別特征血性心包積液血液凝固與否不凝固常凝固紅細(xì)胞比積常較低與穿刺前血球比積相同pH低于靜脈血同血液氧分壓（PO2）低于靜脈血PO2同血液二氧化碳分壓（PCO2）低于靜脈血PCO2同血液滴在紗布上紅斑周圍有淺色浸潤環(huán)展開成一片均勻紅斑參考文獻(xiàn)：1. Maisch B, Seferovi PM, Risti AD, et al. Guidelines on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases Executive Summary. Eur Heart J 2004,25:5876102. 盧才義，李懷斌譯。臨床心血管病操作技術(shù)，A.G.Tilkian, E.K.Daily 著。北京，中國醫(yī)藥科技出版社。1991年3. Tsang TS, Freeman WK, Barnes ME et al. Rescue echocardiographically guided pericardiocentesis for cardiac perforation complicating catheter-based procedures. The Mayo Clinic experience. J. Am. Coll. Cardiol. 1998; 32(5):13451350.4. Maisch B, Risti AD, Pankuweit S, Neubauer A, Moll R. Neoplastic pericardial effusion: efficacy and safety of intrapericardial treatment with cisplatin. Eur. Heart J. 2002;23:16251631.5. Wang ZJ, Reddy GP, Gotway MB, Yeh BM, Hetts SW, Higgins CB. CT and MRI imaging of pericardial disease. Radiographics. 2003;23(Spec No):S167S180.6. Sugiura T, Takehana K, Hatada K et al. Pericardial effusion af