早發(fā)型子癇前期.doc

早發(fā)型子癇前期妊娠期高血壓疾病是一種嚴重危害母嬰健康的妊娠并發(fā)癥，發(fā)病率為2%7%，其中早發(fā)型重度子癇前期(early onset severe Pre-eclam psia,EOSP)約占妊娠期高血壓疾病的0.9%。早發(fā)型子癇前期由于發(fā)病早、距離足月為時遠、母體病情發(fā)展快、并發(fā)癥重，新生兒孕周小、出生后并發(fā)癥多、存活率低，成為產科醫(yī)師面臨的難題。到目前為止，對于早發(fā)型重度子癇前期尚無統(tǒng)一限定范圍。由于圍生醫(yī)學的發(fā)展，孕34周以后重度子癇前期母嬰預后明顯改善，所以目前國內外多數以孕34周為界進行劃分早發(fā)型和晚發(fā)型。1 早發(fā)型重度子癇前期發(fā)病機制1.1 基因多態(tài)性和表達異常：隨著分子生物學研究的進展，基因的異常表達及其多態(tài)性在EOSP發(fā)病中的重要作用受到重視，EOSP發(fā)病有較強的遺傳背景，傾向于多基因遺傳，相關基因的研究涉及到免疫、血管活性物質失衡和血管內皮損傷、凝血和纖溶失調等。1.2 胎盤形態(tài)學異常：Kadyrov等研究發(fā)現，早發(fā)型重度子癇前期患者的胎盤組織凋亡明顯增加，滋養(yǎng)細胞侵入受限，胎盤著床較淺，螺旋型小動脈管腔狹窄。早發(fā)型重度子癇前期患者的胎盤重量輕，胎盤末端絨毛的體積和表面積明顯小于晚發(fā)型和正常妊娠孕婦的胎盤。1.3 胎盤毒性物質釋放增加：研究發(fā)現早發(fā)型重度子癇前期血液中胎兒促腎上腺皮質激素釋放激素mRNA明顯增加。而晚發(fā)型患者增加不明顯。母血中總的胎兒DNA、合體滋養(yǎng)細胞微粒在子癇前期患者中均有增加，但早發(fā)型增加更加明顯，說明早發(fā)型存在更嚴重的細胞損傷和凋亡。1.4 內皮細胞功能障礙和系統(tǒng)性炎性反應指標變化：血管內皮細胞功能受損的標志性產物在早發(fā)型重度子癇前期增加非常明顯。2 早發(fā)型重度子癇前期的臨床特點 早發(fā)型重度子癇前期起病早、有較多并發(fā)癥：1、妊娠早中期即發(fā)生收縮壓及舒張壓同時升高，隨著疾病進展，常常表現為嚴重的高血壓（160/110mmHg），且血壓增高幅度較大。2、24小時尿蛋白5g或隨意尿定性檢測為3+，24小時尿量110mmHg時就需要應用抗高血壓藥物。Errol等提出收縮期血壓與腦血管出血有密切關系，雖然至今還沒有明確的抗高血壓藥物應用的收縮期血壓閾值，但一般建議將收縮期血壓170mmHg作為抗高血壓藥物應用的界值。臨床上還應該注意規(guī)范的應用抗高血壓藥物，如果未經嚴格規(guī)范的抗高血壓藥物的治療，無從定論血壓的可控制性和不可控制性。每15分鐘調整一次血壓和藥物劑量直至血壓穩(wěn)定并維持在160/105mmHg，以后每小時或相應延長檢測時間，在對血壓的檢測中要注意保證病人夜間的充分休息。此外值得提出的是當合并有嚴重的低蛋白血癥時，補充白蛋白和維持血漿膠體滲透壓可以穩(wěn)定微循環(huán)是保守治療的另一重要環(huán)節(jié)，尤其是在伴有HELLP的病例中。體液再分布、血液濃縮以及不當的液體輸入都是導致肺水腫、腦水腫的病理生理基礎。而對于胎兒的狀況評估和監(jiān)測更需要依據具體病情決定。在Odendaal、Pattinson和Chari等的保守治療中分別實施一日兩次和一日三次的NST?，F在已知臍動脈舒張末期血流波形是一種無創(chuàng)的胎兒安危監(jiān)護手段，當出現臍動脈舒張末期血流無波形或返流波形時表明宮內環(huán)境已經不利于胎兒，則繼續(xù)保守治療已經無意義。許多臨床研究已經證明了腎上腺皮質激素corticosteroids促進胎肺成熟的作用，明顯降低新生兒RDS發(fā)生率及其嚴重程度以及包括降低了腦室出血和小腸壞死等的新生兒發(fā)病率，并未見有感染增加。目前推薦的是單療程應用方案。不過近來已經有人建議如果腎上腺皮質激素的應用較早例如在孕28周之前，那么在孕34周前終止者的單次挽救劑量應用是有益的。早發(fā)型重度子癇前期患者期待治療的原則 (1)基本治療:休息、營養(yǎng)、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓,必要時利尿、合理擴容,對癥治療各種并發(fā)癥,糖皮質激素促胎肺成熟。解痙首選硫酸鎂,首劑以5g沖擊量,繼以(12)g/h靜滴維持,24h用量可達(2030)g。當收縮壓160mmHg、舒張壓110 mmHg時,給予口服降壓藥物(拉貝洛爾、硝苯地平),血壓控制不滿意者酌情應用酚妥拉明等靜脈降壓藥物,維持血壓(140150)/(90100)mmHg水平保持平穩(wěn),減少血壓波動。當血壓過高而快速降壓藥不能奏效、合并心衰、肺水腫、子癇合并顱內高壓時可選擇呋塞米利尿。對于早發(fā)型子癇前期者,在血容量急劇減少或出現降壓治療過度低血壓危險時,考慮適度擴容。(2)抗凝治療:孕產期血液處于高凝狀態(tài),凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)失衡,是子癇前期發(fā)病機制中重要的環(huán)節(jié),與病情的嚴重程度、并發(fā)癥的發(fā)生有明顯的相關性。改善孕婦妊娠期的凝血功能可能對子癇前期有防治作用,因此抗凝藥物被嘗試用于子癇前期的治療,主要有低分子肝素(LMWH)、丹參、阿司匹林等藥物。在經典的解痙、降壓、利尿的基礎上,抗凝治療成為嶄新的里程碑。低分子肝素是通過改善血管內皮細胞損傷以及異常高凝狀態(tài)(外源性凝血系統(tǒng)、凝血酶),從而延緩早發(fā)型子癇前期的病情;明顯降低有血液高凝傾向,或有子癇前期史的婦女再次妊娠期間子癇前期的復發(fā)率,或子癇前期的復發(fā)率未降低但能延長妊娠時間,降低新生兒窒息率,有效改善妊娠結局。在臨床研究中,低分子肝素是安全的。但是,低分子肝素只能在一定程度上改善妊娠期高血壓疾病的治療結果,仍不能完全終止病情的發(fā)展。下列情況下不利于保守處理需要終止妊娠：出現不能控制的嚴重高血壓，尤其是舒張期血壓持續(xù)大于110mmHg；出現肺水腫；子癇反復發(fā)作；HELLP伴有消化系統(tǒng)癥狀和右上腹壓痛；胎盤早剝；出現持續(xù)性頭疼和視覺障礙；胎心監(jiān)護顯示反復晚期減速和重度變異減速；B超評估胎兒體重小于第5百分位數或現實1-2周無增長；舒張末期臍帶血流反向。在嚴格挑選病例并經嚴密監(jiān)測下重度子癇前期者可以繼續(xù)妊娠以增加胎兒成熟度而并不增加母親的并發(fā)癥。目前隨著臨床醫(yī)療監(jiān)測手段的提高以及新生兒重癥監(jiān)護中心的建立和對極低體重兒、超低體重兒救治水平的不斷提高，許多臨床研究顯示經嚴格挑選病情穩(wěn)定的病例實施母兒狀況嚴密監(jiān)測，對于早發(fā)型重度子癇前期的保守處理是可行的。在保守處理期間若病情控制平穩(wěn)，無母兒并發(fā)癥發(fā)生，多數學者期望繼續(xù)維持妊娠達到34孕周。若出現孕婦病情惡化或產科并發(fā)癥則應及時終止妊娠。結束妊娠是治愈重度子癇前期的方法。發(fā)生較晚的重度子癇前期胎兒基本成熟或接近成熟，臨床醫(yī)師通常是不難做出終止妊娠的決定。但面對早發(fā)型重度子癇前期時情景則不然。由于早發(fā)型重度子癇前期極低體重兒和超低體重兒的死亡率仍較高，在這樣的病例剖宮產并非是最佳選擇，在某些病例剖宮產還會增加孕產婦的危險。當胎兒窘迫存在時剖宮產的指征相當清楚。倘若不存在產科指征將如何取舍剖宮產抑或陰道分娩呢？此時應對孕婦的整體狀況進行評估，胎兒的成熟度不是唯一影響決策的因素，所具備的醫(yī)療條件和危重兒、早產兒救治水平也是不容忽視的影響因素。然而,過長的期待治療并不能改善新生兒結局,反而會增加胎兒窘迫、胎死宮內、小于胎齡兒的發(fā)生率。這可能與重度子癇前