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注意：本頁信息請認真填寫，打印獲獎證書以此為準。請將本頁復印粘貼在項目申報材料檔案袋正面。第25屆湖北省青少年科技創(chuàng)新大賽青少年科技實踐活動申報書活動名稱： 活動申報者（實施群體或小組）： 所在學校（全稱）： 輔導教師： 輔導機構（全稱）： （提醒：以上五項信息請申報者核實準確無誤，打印證書以此為準?。┗顒铀鶎賹W科: （請在確認的學科上劃“”）物質科學（MS） 技術與設計（TD）生命科學（LS） 行為與社會科學（SO）地球與空間科學（ES） 其他（OT）活動申報類別：（請在確認的類別上劃“”） 小學生活動初中生活動高中生活動湖北省青少年科技創(chuàng)新大賽組織委員會制A、申報者情況活動申報者(實施群體或小組)參加學生年級范圍參加人數(shù)所在學校聯(lián)系電話通訊地址郵政編碼輔導機構(按重要性排序)1、2、3、主要指導教師姓名性別出生年月工作單位（掛靠單位）職務/職稱電話/電子信箱B、活動情況活動開展時間開始時間 年 月 日 完成時間 年 月 日活 動 簡 介說明：活動簡介中須包含如下內(nèi)容：1、活動摘要；2、活動的選題是怎樣確定的；3、該活動的實施的簡要過程；4、活動的主要內(nèi)容；5、活動的實施結果；6、實施的收獲和體會。（1000-1500字）C、申報者確認事宜申 報 者 確 認 事 宜我（們）確認已認真閱讀競賽規(guī)則，并且同意遵守規(guī)則。我（們）確認所有申報資料屬實。我（們）授權主辦單位競賽結束之后無償合理使用相關申報材料（包括公開出版等，不要求退還）。同時本人亦享有公開發(fā)表該項目資料的權利。我（們）完全服從大賽評審委員會的各項決議。申報者代表簽名： 指導教師代表簽名： 年 月 日 年 月 日說明：申報者須同意并且遵守以上要求，申報者代表及輔導老師代表須簽名確認才能參賽。D、活動申報材料活動申報材料1活動申報書 份2活動報告 頁3附件材料（說明：附件材料均可為復印件，沒有的項目可以填“無”。）： （1）活動原始資料（圖紙、圖表、調查問卷等） 頁； （2）活動照片 頁；（3）活動日志 頁；（4）數(shù)據(jù)光盤或軟盤 張, 存儲項目數(shù)據(jù)量 MB；（5）其它（請注明） 頁。E、市（州）組織機構審查及推薦意見市州組織機構審查及推薦意見該活動在 市（州）第 屆青少年科技創(chuàng)新大賽上被評為優(yōu)秀科技實踐活動 等獎。我們已要求該活動實施單位及所屬上級主管部門對其申報材料做了資格審定，內(nèi)容屬實，同意上報參

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