膽汁淤積性肝病-流行病學綜述

精品文檔膽汁淤積性肝病概述：膽汁淤積型肝病(肝內膽汁淤積)系指多種原因所致的細胞分泌膽汁發(fā)生障礙，毛細膽管、細胞骨架和高爾基體等細胞器功能異常，使膽汁分泌減少，導致正常數(shù)量的膽汁不能下達十二指腸，并使膽汁成分 (結合膽紅素、膽汁酸、膽固醇和堿性磷酸酶等)返流至血液。臨床上是一組有黃疸、瘙癢，伴血清結合膽紅素、膽固醇、膽汁酸 、ALP、5-核苷酸酶和白蛋白增高的癥狀體征。肝內膽汁淤積患者早期往往無不適癥狀，僅表現(xiàn)為血清堿性磷酸酶（ALP）和-谷氨酰轉肽酶（GGT）水平升高，故國內外無相關流行病學資料。曹旬旬等以ALP水平1.5正常值上限（ULN），且GGT水平3ULN為膽汁淤積的診斷標準，對慢性肝病住院患者的膽汁淤積發(fā)生情況進行研究，結果顯示，膽汁淤積的總發(fā)生率為10.26%。在慢性肝病患者中，膽汁淤積的發(fā)生率較高，依次為原發(fā)性硬化性膽管炎（75.00%）、各種原因所致肝硬化（47.76%）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（42.86%），其他依次為肝腫瘤（35.97%）、自身免疫性肝炎（30.77%）、藥物性肝病（28.31%）、酒精性肝炎（16.46%）和非酒精性脂肪性肝?。?.70%）。表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為肝內梗阻性黃疸，有時與肝外梗阻不易區(qū)別?；颊叱ｏ@重度黃疸，而且持續(xù)時間長，全身皮膚瘙癢，尿色深黃似濃茶樣，大便灰白如陶土色。肝炎病人常見的消化道癥狀如食欲不振、厭油、惡心嘔吐、腹脹等癥狀表現(xiàn)相似或較輕，全身狀況也比急性黃疸型肝炎要好。但整個病程長，黃疸至少持續(xù)在3周以上，甚至數(shù)月不退或消退緩慢。實驗室檢查膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，堿性磷酸酶( ALP)、谷氡酰轉肽酶( GGT)、膽固醇均升高，ALT中度升高。尿液檢查尿膽紅素陽性而尿膽原陰性，此為梗阻性黃疸的特征，因為般黃疸型肝炎應該是尿膽紅素和尿膽原均陽性。B超檢查有肝臟增大，肝內外膽管不擴張，這點可與肝外梗阻性黃疸相區(qū)別。淤膽型肝炎黃疸雖較嚴重，但病情輕，食欲好，一般肝炎癥狀均較輕者。治療：2015中華醫(yī)學會頒布了膽汁淤積性肝病診斷和治療共識，對于治療方面，給出以下建議：推薦意見6：熊去氧膽酸（UDCA）和S-腺苷蛋氨酸（SAMe）可用于治療多種肝病所致的膽汁淤積，治療劑量熊去氧膽酸為10-15mg/kg/日（A1）。S-腺苷蛋氨酸初始治療使用注射用SAMe，每日0.5-1.0g，肌肉或靜脈注射，共兩周。維持治療，使用SAMe片，每日1.0-2.0g（B1）。 推薦意見7：免疫機制介導的膽汁淤積需充分權衡治療收益和可能的不良反應，可試用腎上腺糖皮質激素（B1）。積極內科治療無效時也可考慮應用非生物型人工肝方法治療（C1），出現(xiàn)嚴重肝衰竭者可以考慮肝移植（A1）。病毒性肝炎合并膽汁淤積推薦意見9：各型肝炎病毒感染均可引起膽汁淤積型肝炎，急性病毒性肝炎大多能自愈，無須特殊藥物治療。慢性乙型和丙型肝炎治療上首先選用抗HBV和HCV藥物，有膽汁淤積表現(xiàn)者可選用UDCA和/或SAMe（B1）。酒精性肝病合并膽汁淤積推薦意見10：酒精性肝病合并膽汁淤積提示預后不良，戒酒是酒精性肝病最主要的治療措施，同時應重視營養(yǎng)支持治療（B1）。合并膽汁淤積的重癥病例，如果MDF評分32，且排除胃腸道出血、細菌感染等激素禁忌證，推薦使用腎上腺皮質激素治療，40mg/d使用4周，然后減量維持2-4周或者停藥，并應用UDCA和/或SAMe（B1）。非酒精性脂肪性肝病合并膽汁淤積推薦意見11：首先去除病因和誘因，并以飲食、運動和行為糾正非藥物治療為主（C1）。同時根據患者的代謝紊亂特點進行個體化治療（包括改善胰島素抵抗、降血脂和減重等），可選用UDCA和/或SAMe（C1）。遺傳性膽汁淤積性肝病推薦意見12：長期隨訪發(fā)現(xiàn)，囊性纖維化相關的肝?。–FALD）可發(fā)生于1/3的囊性纖維化患者。肝腫大、肝功能異常及肝臟超聲檢出肝臟內見數(shù)量及大小不一的無回聲占位病變可診斷（C2）。未證實對CFALD有長期療效的治療方法（C2）。UDCA（20-30mg/kg/日）可改善CFALD的肝功能和組織學指標（C1）。日常生活嚴重受限或者終末期患者考慮肝移植治療（B1）。推薦意見13:1、2和3型進行性家族性肝內膽汁淤積（PFIC）均為少見的發(fā)生于幼兒和青少年期的慢性進展性膽汁淤積疾病。1型和2型PFIC以低GGT、嚴重瘙癢和各種肝外表現(xiàn)為特征。PFIC尚無有效的治療方法（C2）。UDCA可改善部分PFIC 3患者的血清肝功能指標（C2）。部分膽汁分流對PFIC 1和PFIC 2的臨床和生化指標有益（C2）。晚期患者推薦予以肝移植（B1）。推薦意見14：兩性復發(fā)性肝內膽汁淤積（BRIC）特征是反復發(fā)作的自限性嚴重瘙癢、膽汁淤積和黃疸，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，常有數(shù)月或數(shù)年的無癥狀期（C1），尚無治療BRIC的有效方法，UDCA或鼻膽管引流治療尚處于試驗階段（C2）。推薦意見15：Alagille綜合征主要發(fā)生于兒童及青少年，由JAG1或Notch2基因缺失導致膽汁淤積版瘙癢和小葉間膽管減少及心血管系統(tǒng)、眼、骨骼、面部異常為特征的多系統(tǒng)損害，尚無有效的治療方法，部分膽道分流可緩解其嚴重瘙癢（C2）。妊娠肝內膽汁淤積（ICP）推薦意見16：ICP診斷依據：（1）妊娠期瘙癢；（2）血清ALT水平以及空腹膽汁酸和甘膽酸水平升高；（3）除外其他原因的肝功能異?；蝠W。產后肝功能完全正常后，可診斷ICP（B2）。推薦意見17：ICP產婦自發(fā)性或醫(yī)源性早產率增加（B1）。UDCA和SAMe可用于妊娠第二或第三期有膽汁淤積且有癥狀的患者，可緩解瘙癢并能改善血清肝功能指標（B1），但缺乏有關胎兒保護和并發(fā)癥減少數(shù)據（C2）。凝血酶原時間延長時應補充維生素K（C2）。分娩時間應根據個體情況決定（C2）。相關疾病參考資料原發(fā)性膽汁性肝硬化膽汁性肝硬化系由于長期肝內膽汁滯留，或肝外膽道更阻所引起。前者稱為原發(fā)性膽汁性肝硬化，后者稱為繼發(fā)性膽汁性硬化。在臨床上較為少見，共發(fā)生與肝內膽汁淤積和肝外膽管長期梗阻有關。分為肝內膽汁淤積性和肝外膽管梗阻性肝硬化兩種。組合多由肝內細小膽管疾病引起膽汁淤積所致，其中與自身免疫有關者、稱為原發(fā)性膽汁性肝硬化，后者多繼發(fā)于肝外膽管阻塞，故稱為繼發(fā)性膽汁性肝硬化。膽汁性肝硬化的主要臨床表現(xiàn)為慢性梗阻性黃疸和肝脾腫大，晚期亦可出現(xiàn)門靜脈高壓和肝功能衰竭。歐美國家流行病學調查發(fā)現(xiàn)，40歲以上女性中PBC的發(fā)生率大約為1/600。在近20年來，其發(fā)病率有明顯增高趨勢，可能由于早期病例被極早發(fā)現(xiàn)以及患者壽命的延長。PBC病死率在肝硬化中占0.6%2%。PBC的發(fā)病率有明顯的地區(qū)差異，英格蘭北部和北美地區(qū)發(fā)病率最高。既往認為此病在我國少見，近年來隨著人們對此病認識的加深，發(fā)現(xiàn)我國的PBC患者并不少見，復習國內文獻2000年之前我國PBC病例只是個案報道，2001年有5篇病例總結報道，總例數(shù)87例，2004年全年報道達20多篇，總例數(shù)超過2000例。2005年報道的更多，達40多篇，報道的病例數(shù)也超過5000例以上。酒精性肝病酒精性肝病(ALD)是由于長期大量飲酒導致的肝臟疾病。臨床早期表現(xiàn)為酒精性脂肪肝，進而可以發(fā)展為酒精性肝炎、酒精性肝纖維化、酒精性肝硬化。各類型的酒精性肝病均可發(fā)生膽汁淤積，但急性酒精性膽汁淤積罕見,酒精性脂肪肝患者也較少出現(xiàn)膽汁淤積。在美國，一項酒精性肝病的大規(guī)模協(xié)作研究顯示，僅19%的酒精性脂肪肝有組織學膽汁淤積表現(xiàn)。由于病例入選標準不同，酒精性肝炎患者膽汁淤積的發(fā)生率各家報道不一。在上述協(xié)作研究中，肝活檢證實的217 例酒精性肝炎中25 %的病例伴有組織學膽汁淤積，并且膽汁淤積與酒精性肝炎的嚴重程度密切相關。在歐美國家的嗜酒人群中，ALD的患病率高達84%，其中20%-30%可以發(fā)展為肝硬化，在美國，由慢性肝病導致的死亡在死亡原因中排第10位，其中ALD為慢性肝病最常見的原因，每年大約有15 000- 20 000人死于ALD。何艷等對北京地區(qū)一項急性酒精中毒發(fā)病規(guī)律的研究中指出2005年8月1曰至2007年7月31曰北京急救中心記錄的急性酒精中毒就有7090例。雷林等對深圳市傷害監(jiān)測系統(tǒng)酒精中毒流行病學研究中發(fā)現(xiàn)2009年至2011年間有酒精中毒病例3285例。廣東省社區(qū)中脂肪肝的發(fā)病率是14.5%，其中酒精性肝病為0.5%，疑似酒精性肝病為2.3%。香港酒精性肝病的發(fā)病率為1.7%。厲有名等對浙江省18237名居民調查顯示，ALD發(fā)病率為4.34%。黃順玲等對湖南省18618名居民調查發(fā)現(xiàn),ALD發(fā)病率為4.36%。全國酒精性肝病調查協(xié)作組得全國7家醫(yī)院2000至2004年902例確診為酒精性肝病的患者占同年住院患者比例從2. 4%上升為4.3%。非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指除外酒精和其他明確的損肝因素所致的肝細胞內脂肪過度沉積為主要特征的臨床病理綜合征，與胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關的獲得性代謝應激性肝損傷。包括單純性脂肪肝（SFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相關肝硬化。隨著肥胖及其相關代謝綜合征全球化的流行趨勢，NAFLD現(xiàn)已成為歐美等發(fā)達國家和我國富裕地區(qū)慢性肝病的重要病因。文獻報告NAFLD患病率因目標人群和診斷方法的不同有很大差異。在以B超診斷為主的研究中，成人患病率在12%-30%之間，MRI調查結果為31%，CT聯(lián)合轉氨酶為11%，根據血清為主的轉氨酶中，患病率較低，在3%-9%之間。NAFLD發(fā)病率的前瞻性研究資料很少，日本Hamagchi采用B超隨訪3147健康人414天，新發(fā)病例308例，推算年發(fā)病率為10%，Bedogni隨訪144例意大利正常人8.5年，22例（15%）新發(fā)脂肪肝，發(fā)病率為1.9%，日本Suzuki等以血清轉氨酶作為標志物對287例健康體檢者的五年研究顯示年發(fā)病率為3.1%，對于我國廣東省的人群調