問診的方法和注意事項.doc

.問診的方法和注意事項問診是醫(yī)生與病人溝通的重要方式，醫(yī)生通過問診可以了解病人的病情，而病人也可以通過醫(yī)生的問診了解到醫(yī)生的性格、態(tài)度、工作能力。有經驗的醫(yī)生和初涉臨床的醫(yī)生問診獲得的信息與問診時病人的具體情況可能不同。因此，要注意問診的方式、方法和各項要求。一、問診的方法在問診的時候，醫(yī)生既要全面問診，盡可能客觀、詳細地獲得病人病情資料并做好記錄，又要懂得分析判斷病人所提供的各種信息，初步概括出當前病情的主要矛盾可能有哪些，進而結合其他診察手段進行逐步核實、排除。問診的方法有以下幾點：1確定主訴，系統(tǒng)詢問主訴是病人感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診的重要原因以及患病到就診的時間。醫(yī)生問診要注意傾聽病人的主訴，然后有目的地進行深入、細致地詢問。如了解到病人以“頭痛”為主要癥狀時，應進一步詢問其頭痛的部位、性質、程度、時間以及其他伴隨癥狀等。同時，也要兼顧到如頭痛與睡眠、工作、精神情緒、五官疾病等情況，以免遺漏病情。又如主訴為“發(fā)熱”者，則要追問是否惡寒、有無出汗、渴或不渴、發(fā)熱時間和熱型等，進而有利于證候分析與診斷。記錄主訴要簡明，如：“活動后心悸氣短2年，下肢水腫2周。”通常不把病名或診斷檢查結果作為主訴，如：“患心臟病2年”或“患糖尿病1年”。若病人就診時無自覺癥狀，僅僅是現(xiàn)代醫(yī)學體檢、化驗或儀器檢查發(fā)現(xiàn)異常時可以例外。當有下列兩種特殊情況時，可用以下方式記錄：如病情沒有連續(xù)性時，可記錄“20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，2周來氣短、浮腫”。如當前無癥狀，診斷和入院目的又十分明確時，可記錄“發(fā)現(xiàn)膽囊結石2個月，人院接受手術治療”。主訴是醫(yī)生對病人就診或人院前病情的高度概括和描述，要求醫(yī)生對病人發(fā)病過程必須全面了解，并且用最簡捷的文字進行科學提煉和歸納。思維邏輯性強、符合病情實際、內容準確完整。因此，主訴從一個側面程度不同地反映了醫(yī)生的思想、專業(yè)技能水平和綜合分析判斷能力、鑒別診斷能力與文字寫作能力。例如，以“膽囊結石癥急性發(fā)作2小時”為主訴的病人：實際上有“右上腹絞痛伴嘔吐2小時”的病史。書寫病歷入院記錄的醫(yī)生對主訴的內涵不明確，就不能按要求采集病史，缺乏主動性，可能只會采集到部分病史，或者只是根據病人自然陳述，想當然地進行歸納，結果往往容易造成病情遺漏，甚至漏診或誤診。2圍繞主訴，詢問現(xiàn)病史“現(xiàn)病史”中的現(xiàn)病是病史中的主體部分，是圍繞主訴，詳細記錄從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經過和診療情況。界定“現(xiàn)病史”中的現(xiàn)病，首先要確定好主訴的內容及其時間，注意與既往史鑒別，既往史是指病人過去健康與疾病的情況，兩者的時間界定主要是根據主訴所定病癥及其所記時間為準，即主訴所述病癥及其時間之內者屬“現(xiàn)病史”中的現(xiàn)病內容，主訴所述病癥及其所定時間以外的其他疾病則屬既往史的內容。3圍繞主訴，邊問邊辨 問診應以主訴為中心展開，醫(yī)生在問診時，除了可按照一定的順序進行詢問之外，還應當充分發(fā)揮自己的主觀能動性，以辨證思維指導問診。二、問診的注意事項1語氣親和在問診中，融洽而有效的溝通是確保問診效果的重要條件，溝通的雙方是平等的。因此，醫(yī)生要注意調整自己的心態(tài)，致力于醫(yī)患合作，以達到消除或減輕病人病痛的目的。在積極運用專業(yè)知識了解病人病情的同時，醫(yī)生還要注意自己對病人的親和力，視情況進行一些問診前的交流，使用拉家常的語氣，語言口語化，避免審問式的詢問；在語氣、態(tài)度方面做到和藹、認真，問診時要細心、耐心；在病人講述的時候注意傾聽，注意病人的感受和心理狀態(tài)變化，把握好問診的方向，以免離題太遠；注意要幫助病人提高戰(zhàn)勝疾病、克服困難的信心，避免給病人帶來不良刺激。2術語規(guī)范在問診的時候，醫(yī)生要注意工作的準確性和高效性，問診首先要抓住重點與核心主訴，而后根據主訴了解其各種兼癥、可能的病因，以及治療經過、病情變化經過、既往病史。既要避免使用讓病人難以理解的專業(yè)術語，注意使用簡單、明了，病人易于理解與接受的口語化語言，力求病人能夠準確回答，又要充分明白病人表達的意思，并進行核實。經確認后，用規(guī)范的專業(yè)術語，準確記錄下來，為進一步的檢查以及辨證、辨病、鑒別診斷提供相關資料和依據。因此，“術語一口語”之間的轉換是否準確，“口語術語”之間的轉換是否規(guī)范，是能否實現(xiàn)有效溝通、準確獲得病人病情資料的重要保障。3內容詳盡問診資料的全面與詳盡對正確診斷有著很重要的意義。因此，醫(yī)生要對問診的各部分內容進行全面的詢問，尤其對辨病、辨證以及鑒別診斷能夠提供有效幫助的內容更需要深入、詳盡地詢問。對于新人院的病人，問診內容要更為全面、詳盡，在記錄方面的要求也更多。因此，盡管問診的內容較為繁雜，但醫(yī)生必須熟悉問診的大致程序，詢問時做到心中有數(shù)，避免遺漏。此外，對于危重病人，應扼要詢問其現(xiàn)病史、既往史，不強求面面俱到，以免延誤搶救時機，詳細地全面問診可待病情緩解后進行。望診的方法和注意事項一、望診準備1室溫診室溫度應適宜，必要時可開空調調節(jié)。只有在適宜的溫度下，病人的皮膚、肌肉自然放松，氣血運行暢通，疾病的征象才可能真實地顯露出來。如果室溫太低，皮膚肌肉收縮，氣血運行不暢，不僅影響望診所獲資料的真實性，而且還有可能使病人因受涼而復加他疾。反之，若室溫過高，病人面色通紅、汗出較多，也可能掩蓋病情真相，影響醫(yī)生判斷。2光線望診應在充足、自然、柔和的光線下進行，如自然光線不足，也可借助于日光燈，但必要時需復查。此外，還須注意避開有色光源和顏色深的景物干擾。3望排出物應做如下準備(1)診室應準備一只消毒的痰盂或廢物桶。(2)準備一次性手套及用于洗手的消毒液。(3)診室應備有洗手池或洗手盆以及消毒毛巾。二、望診的方法與技巧1重視第一印象望診強調“一會即覺”，因為望神的最佳時機是在醫(yī)生剛一接觸病人，病人尚未注意，毫無拘謹、沒有掩飾，真實表露的時候。要求醫(yī)生培養(yǎng)敏銳的觀察能力，平心靜氣，集中精力，在不經意中進行觀察，在醫(yī)生與病人的目光交會、交流中，通過醫(yī)生敏銳的觀察，在短暫時間內憑直覺獲得對病人神的旺衰的真實印象，以此來了解病人的精神意識狀態(tài)和機體的整體功能狀態(tài)。2以常衡變，對比觀察首先，醫(yī)生要熟悉人體的生理狀態(tài)，熟悉各部位組織的正常表現(xiàn)和生理特征，然后再將病理體征與生理特征或表現(xiàn)作比較，這樣才能及時識別病理體征，發(fā)現(xiàn)異常情況，做出正確的判斷?？蓪⒕植颗c整體相互參照、健康部位與病變部位對比觀察、左右參照、上下對比、與同一人群比較。3注意生理變異望診時應鑒別季節(jié)、時辰、地域、飲食、情志、體質、年齡等情況不同所出現(xiàn)的生理性變化。4熟悉內容，觀察有序望診時，醫(yī)生首先應對望診的內容非常熟悉，這樣才可能避免遺漏和對同一部位的反復觀察而引起病人的反感和不配合；其次，望診時還應該遵循一定的順序，如從上到下、由外至內、先整體、后局部等。切勿忽上忽下，忽左忽右。此外，對于急癥、重癥病人應重點觀察，以敏銳的觀察力，在短時間內對病人的病情作出判斷，以便及時搶救治療。如望神時，只需望日，而暫不要求其他具體內容，待病情緩解后，再作細致觀察。5動態(tài)觀察臨床上許多病人的病情是不斷變化發(fā)展的，因此我們要用聯(lián)系的、動態(tài)的眼光觀察，對同一觀察部位在疾病的不同時期進行對比觀察以相互參照，才能夠全面的把握病情。如望神時，若病人從有神變?yōu)樯偕?，再發(fā)展為失神，甚至假神，說明病情逐漸加重；反之，若從失神，逐漸變?yōu)樯偕?，最后變?yōu)橛猩?，說明病情減輕，疾病向愈。三、望診的注意事項望診是醫(yī)生通過視覺獲得與診斷有關的信息的一種診察方法。盡管望診具有較強的直觀性，但是，與醫(yī)生視覺、觀察能力和責任心有直接的關系，特別是對于疾病程度的判斷。望診時要注意以下幾點：1對條件的選擇(1)光線：望診依賴視覺，光線對于視覺的影響很大，望診應在充足、自然、柔和的光線下進行，如自然光線不足，也可借助于日光燈，但必要時需復查。盡量避免在背光處及有色光源下觀察。(2)室溫：診室溫度應適宜，不宜過冷或過熱，以免引起色澤的變化，同時也便于暴露被檢部位。因為只有在適宜的溫度下，病人的皮膚、肌肉自然放松，氣血運行暢通，疾病的征象才可能真實地顯露出來。如果室溫太低，皮膚肌肉收縮，氣血運行不暢，不僅影響望診所獲資料的真實性，而且還有可能使病人因受涼而復加他疾。反之，若室溫過高，病人面色通紅、汗出較多，也可能掩蓋病情真相，影響醫(yī)生判斷。(3)時間：望診應盡可能選擇合適的時間，如病人在遠行、運動、大汗等之后，應適當休息后望診。某些發(fā)作性病狀，如能在發(fā)作時觀察，對于診斷有很大幫助。采集的排出物應及時觀察，不要長時間留置，以免影響觀察結果。2對病人的要求(1)充分暴露望診部位：望診時應囑病人充分暴露被觀察部位，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，排除假象。(2)不要化妝就診：望診當懷疑病人化妝時，應主動詢問化妝情況，同時指導病人就診之前不要化妝，以免產生誤診。舌診的方法和注意事項一、舌診的方法、技巧1病人的體位病人可以采取坐位或仰臥位，面向光源。醫(yī)生的姿勢可略高于病人，保證視野平面略高于病人的舌面，以便俯視舌面。2伸舌的姿勢病人自然伸舌，舌體放松，舌面子展，舌尖略向下，舌體充分暴露，要盡量張開口?；杳圆∪?，可用壓舌板撬開口或用開口器，總之，應充分暴露舌象。3望舌的順序首先是總體望舌，對于舌象有整體的印象，如觀察整個舌體的色澤、胖瘦、運動等。然后按照舌尖、舌中、舌邊、舌根的順序依次觀察舌質、舌苔，最后觀察舌下絡脈，4揩舌或刮舌驗苔當病人舌苔過厚，或者出現(xiàn)與病情不相符合的苔質、苔色時，為了確定其有根、無根，或是否染苔等，可結合揩舌或刮舌方法，也可直接詢問病人在望舌前的飲食、服用藥物等情況，以便正確判斷。(1)揩舌：醫(yī)生用消毒紗布纏繞于右手示指兩圈，蘸少許清潔水，力量適中，從舌根問舌尖揩抹35次。(2)刮舌：醫(yī)生用消毒的壓舌板邊緣，以適中的力量，在舌面上，從舌根向舌尖刮35次。5觀察舌下絡脈囑病人盡量張口，舌尖向上腭方向翹起并輕輕抵于上腭，舌體自然放松，勿用力太過，使舌下絡脈充分暴露，便于觀察。首先觀察舌系帶兩側大絡脈的顏色、粗細，有無怒張、彎曲等異常改變，然后觀察周圍細小絡脈的顏色和形態(tài)有無異常。二、舌診的注意事項1光線應該以充足而柔和的自然光線為好，病人面向光亮處，使光線直射口內，要避開有色門窗和周圍反光較強的有色物體，以免舌苔顏色產生假象。在晚上或在暗處，昏暗的燈光會使舌苔的黃、白兩色難以分辨，或使白苔類似灰苔、紅舌類似紫舌。因此，以用日光燈或強光手電筒照明為宜，必要時應白天復查一次?？傊?，人工照明，總有缺陷，白熾燈光紅或黃色成分多，日光燈光青或藍色成分多，臨床能考慮這些因素，也可避免一些誤診。2伸舌姿勢伸舌過分用力、舌體緊張卷曲，都會影響舌體血液循環(huán)而引起舌色改變。若過分用力，使舌體緊張，或伸舌時間過久，都會影響舌體血液循環(huán)而出現(xiàn)假象。如伸舌用力，呈圓柱形或呈尖鋒，會使舌的顏色加深；兩側卷曲，會使邊尖顏色加深；用力伸舌過久，舌質會漸呈青紫色。伸舌時，牙齒輕咬舌頭，。只露出短短的舌尖；或者由于舌體過于緊張而卷曲、戰(zhàn)抖；用牙齒刮舌面；口未充分張開，只稍稍伸舌，露出舌尖；舌體伸出時舌邊、舌尖上卷，或舌肌緊縮，或舌體上翹，或左右歪斜等，這些都不利于醫(yī)生觀察舌象。因此，望舌時醫(yī)生應指導病人正確的伸舌姿勢，或者示范正確的姿勢。3望舌時間由于伸舌較久舌質的色澤會發(fā)生變化，因此，醫(yī)生望舌時要求做到迅速敏捷、全面準確。一次望舌的時間不宜過長，一般不超過30秒。如果一次判斷不清，可令病人休息13分鐘后重新望舌一次。4飲食影響飲食對舌象影響也很大，常使舌苔形、色發(fā)生變化。由于咀嚼食物的反復摩擦，可使舌質偏紅、厚苔轉薄；剛剛飲水，則使舌面濕潤；過冷、過熱的飲食以及辛辣等刺激性食物，常使舌色改變，如辣椒、大蒜及灼熱刺激可使舌色由淡紅轉紅、由紅轉絳，食冷飲等可使舌色變成淡紫等。此外某些食物或藥物，會使舌苔染色，出現(xiàn)假象，稱為“染苔”。如乳兒哺乳，或飲用牛奶之后，大都呈白苔；食用花生、瓜子、桃仁、杏仁、豆類等富含脂肪的食物，往往在短時間內使舌面附著黃白色渣滓，好像腐膩苔；飲用酸梅湯、咖啡、葡萄酒或含陳皮梅、鹽橄欖以及含鐵的補品等，往往使舌苔呈黑褐色或茶色；吃雞蛋黃、橘子、柿子以及維生素B：、黃連素、呋喃唑酮等藥物，常使苔色變黃；丹砂制成的丸或散劑藥物，每可染成紅苔。疑似染苔者，除刮舌一法之外，也可令病人以溫水漱口，除去飲食渣滓及染色，亦可作為判斷染苔之一法。5口腔因素牙齒殘缺，可造成同側舌苔偏厚；鑲牙可使舌邊留有齒痕；因鼻塞而張口呼吸，或睡覺時張口呼吸者，舌苔偏干燥。這些因素所致的舌象異常，都不能作為機體的病理征象，臨床上應仔細鑒別，以免誤診。6病人的就診習慣有些病人早晨刷牙時用力用牙刷刮舌面，目的是讓醫(yī)生看清舌象，但恰恰是因為這樣，反而讓醫(yī)生看不準確。有些病人在伸舌之前，會特意咽一下口水，吞咽口水則水分減少這樣舌苔就會顯得比較干燥。因此，在望舌之前醫(yī)生應先囑咐病人精神放松，自然伸舌，不要特意吞咽口水。對有刮舌習慣的病人，應交代其下次就診前不要刮舌。7注意舌象的生理差異兒童陰陽稚嫩，脾胃尚弱，生長發(fā)育很快，往往處于代謝旺盛而營養(yǎng)相對不足的狀態(tài)，舌質紋理多細膩而淡嫩，舌苔偏少易剝落；老年人精氣漸衰，臟腑功能漸弱，氣血運行遲緩，舌色較暗紅。女性經前期可以出現(xiàn)蕈狀乳頭充血而舌質偏時舌邊、舌尖上卷，或舌肌緊縮，或舌體上翹，或左右歪斜等，這些都不利于醫(yī)生觀察舌象。因此，望舌時醫(yī)生應指導病人正確的伸舌姿勢，或者示范正確的姿勢。脈診方法及注意事項(一)診脈時間診脈的時間，以清晨(平旦)未起床、未進食時為最佳。清晨未起床、未進食時，機體內外環(huán)境比較安定，脈象能比較準確地反映機體的基礎生理情況，同時亦比較容易發(fā)現(xiàn)病理性脈象。但這樣的要求一般很難做到，特別是對門診、急診的病人，要及時診察病情，而不能拘泥于平旦。但是診脈時應保持診室安靜，且應讓病人在比較安靜的環(huán)境中休息片刻，以減少各種因素的干擾，這樣診察到的脈象才比較真實。醫(yī)生對病人診脈的時間一般應不少于50次脈跳的時間。每次診脈每手應不少于1分鐘，兩手以3分鐘左右為宜。診脈時間過短，則不能仔細辨別脈象的節(jié)律等變化；診脈時間過長，則因指壓過久亦可使脈象發(fā)生變化，所診之脈有可能失真。(二)病人體位正坐平臂，直腕仰掌，與心齊平。指診脈時病人的正確體位是正坐或仰臥，前臂自然向前平展，與心臟置于同一水平，手腕伸直，手掌向上，手指微微彎曲，在腕關節(jié)下面墊一松軟的脈枕，使寸口部充分暴露伸展，氣血暢通，便于診察脈象。如果是側臥，下面手臂受壓；或上臂扭轉，脈氣不能暢通；或手臂過高或過低，與心臟不在一個水平面時，都叫以影響氣血的運行，使脈象失真。因此，診脈時必須注意病人的體位，只有采取正確的體位，才能獲得比較真切的指感。(三)醫(yī)生指法1布指醫(yī)患側坐，左右交診，中指定關，隨按尺寸。指醫(yī)生下指時，先以中指按在病人掌后高骨內側動脈處，稱為中指定關，然后用示指按在關前(腕側)定寸，用無名指按在關后(肘側)定尺。小兒寸口部位甚短，一般多用“一指(拇指或示指)定三關法”，面不必細分寸、關、尺三部。2調指臂長宜疏，身矮要密，指目候脈，三指齊平。指醫(yī)生切脈時布指的疏密要得”1，要與病人手臂長短和醫(yī)生的手指粗細相適應，病人的手臂長或醫(yī)生手指較細者，布指宜疏，反之宜密。3運指舉輕按重，中取為尋，三指總按，一指單診。指醫(yī)生布指之后，運用指力的輕重、挪移及布指變化以體察脈象。常用的指法有舉、按、尋、總按和單診等。(1)舉法：指醫(yī)生的手指用較輕的力按在寸口脈搏跳動部位以體察脈象。用舉的指法取脈又稱為“浮取”。(2)按法：指醫(yī)生手指用力較重，甚至按到筋骨以體察脈象。用按的指法取脈又稱為“沉取”。(3)尋法：尋即尋找的意思，指醫(yī)生手指用力不輕不重，按至肌肉，并調節(jié)適當指力，或左右推尋，以細細體察脈象。用力不輕不重，按至肌肉而取脈，稱為“中取”。(4)總按：即三指同時用大小相等的指力診脈的方法，從總體上辨別寸、關、尺三部和左、右兩手脈象的形態(tài)、脈位、脈力等。(5)單診：用一個手指診察一部脈象的方法。主要用于分別了解寸、關、尺各部脈象的位、次、形、勢等變化特征。臨床時一般三指均勻用力，但亦可三指用力不一，總按和單診配合運用，以求全面捕扶脈象信息。4平息醫(yī)息調勻，以息計數(shù)，五十脈動，脈始清晰。指醫(yī)生在診脈時要保持呼吸調勻，清心寧神，以自己的呼吸計算病人的脈搏至數(shù)。平息的主要意義有二：一是指以醫(yī)生的一次正常呼吸為時間單位，來檢測病人的脈搏搏動次數(shù)。正常人呼吸每分鐘1618次，每次呼吸脈動4次，間或5次，正常人的脈搏次數(shù)為每分鐘60一90次。由此可見，憑醫(yī)生的呼吸對病人的脈搏進行計數(shù)的方法是有科學根據的。另一方面，在診脈時平息，有利于醫(yī)生思想集中，專注指下，以仔細地辨別脈象，即所謂“持脈有道，虛靜為保?！痹\脈時最好不要參人間診，以避免醫(yī)生分散精力，避免病人由于情緒的波動而引起脈象變化。指息之后，位數(shù)形勢，反復操練，細心體察。脈診的注意事項1脈診環(huán)境 脈診應該在安靜的環(huán)境下進行，同時應注意調節(jié)室溫，以確保病人在舒適環(huán)境中診脈。2病人情緒病人必須平心靜氣，自然放松。如果急走遠行或情緒激動時，應讓其休息片刻，待其平靜后方可診脈，以避免干擾。3脈診體位 保持正確的脈診體位，不要讓病人坐得太低或太高，以保證手臂與心在同一水平上，不要佩戴手表或其他首飾診脈，也不要將一手搭在另一手上診脈，以避免脈管受到壓迫。4醫(yī)生情志醫(yī)生應調勻呼吸，靜心凝神，悉心從寸關尺、浮中沉中體會病人的脈象。5脈診時間 平旦診脈，或要求病人在相對安靜適宜的環(huán)境中診脈；每次診脈保證時間，并可根據病情的需要適當延長。6診脈手指在診脈時，醫(yī)生需注意修齊指甲，以避免對病人的損傷，同時也避免攜帶病菌；在天氣寒冷時，醫(yī)生應注意保持雙手的溫度，以減少對病人的刺激，避免對脈象 的影響。聞診方法及注意事項一、聞診準備要創(chuàng)造良好的聞診環(huán)境。聞診應在單獨的診室中進行，首先要檢查診室是否通風透氣、空氣是否清新、有無異常氣味的污染，要盡量避免人多擁擠嘈雜、空氣不流通的情況，為進行聞診創(chuàng)造一個良好的環(huán)境。進行聞診時，醫(yī)生自身的感覺器官(耳及鼻)必須保持正常狀態(tài)，接診前醫(yī)生應盡量注意避免進食大蒜、韭菜、榴蓮等有特殊氣味的食物，更不能吸煙、飲酒，以免自身產生不良氣味而干擾和妨礙了對病人的診察。一般情況下，聞診與望診、問診、切診同步進行，醫(yī)生在望診、問診、切診的同時通過自2的感覺器官(耳及鼻)來聽病人發(fā)出的聲音，嗅察病人身體及排出物的氣味。聽聲音的診察對病人的體位姿態(tài)沒有特殊要求，但最好能與病人保持合適的距離，以便于對病人聲音的高低、強弱、清濁、緩急等變化進行診察；嗅氣味包括病人身體的氣味以及所住 病房的氣味，若對病人身體某些隱蔽部位散發(fā)的異常氣味進行診察時，可要求病人給予適當?shù)呐浜希悦獬霈F(xiàn)誤診、漏診。二、聞診的注意事項(一)注意正常聲音的生理差異1性別 男女性別不同，發(fā)聲器官和臟腑氣血有明顯差異，故其聲音具有不同特點。一般男性多聲低而濁，女性多聲高而清。屬生理現(xiàn)象。2年齡 兒童稚陰稚陽之體，聲音尖利清脆；老年人精氣漸衰，臟腑功能漸弱，發(fā)聲質渾厚而低沉；青壯年氣血充盛，臟腑功能較強，發(fā)聲則洪亮清晰。3情志 語聲與情感變化密切相關，如喜時發(fā)聲歡悅而和暢，怒時發(fā)聲忿厲而急疾，悲哀發(fā)聲悲慘而斷續(xù)，敬則發(fā)聲正直而嚴肅，愛則發(fā)聲溫柔而和悅。4稟賦 由于先天稟賦體質的差異，語聲可有較大的差別。如先天性聲音嘶啞、男聲似女聲的表現(xiàn)等。這些聲音情況雖見異常，但一般無臨床意義。(二)注意飲食環(huán)境對氣味的影響1飲食因素 正常人身體一般無異常氣味，但若進食大蒜、韭菜、榴蓮等有特殊氣味的食物，或吸煙、飲酒后，口中可散發(fā)相應的氣味，不屬病態(tài)。2氣候因素 夏季氣候炎熱，出汗過多，未及時淋浴時身體所散發(fā)的汗味，亦應與病理之汗味相鑒別。3環(huán)境因素 有的人居住地衛(wèi)生環(huán)境較差，或在室內存放有汽油、油漆等化學物品，接觸其或走人其室內可聞到相應氣味異常，亦應注意鑒別。三、聞診的操作方法聞診中的“聞”包括聽聲音和嗅氣味兩個方面。聽聲音是通過醫(yī)生的聽覺器官來聽病人發(fā)出的聲音，嗅氣味是通過醫(yī)生的嗅覺器官來嗅病人身體及其排出物的氣味，這一診察方法在診斷疾病過程中起到很重要的作用。在應用這一診法時應注意掌握以下幾方面的技巧。(一)聽聲音1注意發(fā)聲的高低 醫(yī)生在聽病人講述病情時，若病人發(fā)聲高亢有力者，多為陽證、實證、熱證；發(fā)聲低微細弱者，則為陰證、虛證、寒證。2注意語言的多寡 若病人自述病史語言連續(xù)多言者，是陽盛氣實、功能亢奮的表現(xiàn)；斷續(xù)懶言者，是稟賦不足、氣血虛損的征象。3注意呼吸的氣息 一般情況下，呼吸氣粗，疾出疾人為實；呼吸氣微，徐出徐人為虛。但臨床亦可見久病肺腎之氣欲絕，氣粗而斷續(xù)者為假實之證；溫熱病熱在心包，氣微而昏沉者為假虛之證，須注意結合其他三診進行鑒別。4注意咳聲及咳痰 若聽到病人咳聲重濁，考慮多為外感風寒或痰濕聚肺；咳聲低微為肺氣虛損；咳聲不揚，多為熱邪犯肺，肺津被灼；干咳無痰，多為燥邪犯肺或陰虛肺燥；咳聲沉悶，痰多易咯，多為痰濕阻肺。特別要注意的是，咳嗽常伴咳痰，故聞診除聽辨咳聲外，必須結合痰的量、色、質等異常變化，以及發(fā)病的時間、兼癥等，以辨別病證的寒熱虛實。5注意嘔吐的緩急 一般情況下，吐勢徐緩，聲音微弱，多為虛寒證；吐勢較猛，聲音壯厲，多為實熱證?？傊畤I吐暴病者多實，久病者多虛。但臨床尚需根據嘔吐的聲音、吐勢、嘔吐物的性狀、氣味來辨病證的寒熱虛實。(二)嗅氣味1注意口氣生理與病理的不同 生理性的口氣異常，多見于正常人進食大蒜、韭菜、榴蓮等有特殊氣味的食物，或吸煙、飲酒后，口中散發(fā)出相應的氣味；而病理性口氣異常，輕者多見于口腔不潔、齲齒及消化不良，重者多屬胃熱、食積或內有瘡瘍潰膿所致。2注意汗氣生理與病理的不同一般人在體力活動、氣候炎熱、衣被過厚等情況下出汗較多，若未及時清洗，會有輕微汗氣；但若汗氣腥膻或陣陣膻臊難聞，則多因濕熱郁蒸所致。3注意環(huán)境的影響有的人居住地衛(wèi)生環(huán)境較差，或在室內存放有汽油、油漆等化學物品等，接觸其或走人其室內可聞到相應氣味異常，亦應注意鑒別。應注意四診合參對口、鼻或身體其他隱蔽部位發(fā)出的異常氣味，不應局限于聞診，而應結合望診、問診、切診進行綜合診察，以作出正確診斷。第二節(jié) 聞診的內容一、聽聲音(一)正常聲音正常語聲表現(xiàn)為發(fā)聲自然、應答切題、語音清晰。由于性別、年齡、身體等形質稟賦之不同，可有所差別。(二)病變聲音病變聲音，指疾病反映于聲音上的變化，表現(xiàn)為語聲異?；虺霈F(xiàn)本不該有的聲音。聽診的內容主要包括病人言語、氣息，以及咳嗽、嘔吐、呃逆、噯氣等聲音的高低、強弱、清濁、緩急等的變化。1發(fā)聲異常(1)音啞與失音：聲音嘶啞稱音啞或聲嘶，語而無聲者稱失音。音啞與失音病因病機基本相同，病位在肺，急性、實證屬“金實不鳴”，慢性、虛證屬“金破不鳴”。(2)鼻鼾：俗稱“打呼?！薄１趋嘁娪谛误w肥胖及鼻咽部疾患之人，常為痰氣交阻息道不暢所致。(3)太息：太息又稱“嘆氣”，為氣機不暢所致。以肝郁多見。(4)驚呼：小兒睡時驚呼，夜啼，多見于受驚；成人驚呼多因驚恐或精神失常。2語言異常(1)譫語與鄭聲：譫語多屬實證、熱證；鄭聲多屬虛證。譫語與鄭聲均屬危重病情，是失神的不同表現(xiàn)。(2)奪氣、言謇、獨語和錯語：奪氣是宗氣大虛之征；言謇可見于因習慣而成的正常人、舌系帶過短之人或中風后遺癥病人；獨語和錯語均有虛實的不同，實證多因痰濁、瘀血，但多見于老年人或久病體弱之人，為神氣不足所致。(3)狂言：主要見于狂證，俗稱“武癡”、“發(fā)瘋”。按診的方法與注意事項一、病人的體位根據檢查目的和被檢部位的不同，病人一般可取坐位、仰臥位或側臥位。無論何種體位，病人的被檢部位都要充分暴露。(一)坐位病人取坐位時，暴露被檢部位，醫(yī)生應面對病人而坐或站立進行。用左手稍扶病體，右手觸摸按壓某一局部。這種體位在中醫(yī)臨床中應用范圍比較廣，如頭面、頸項、皮膚、手足、腧穴等部位的按診。特點是比較方便，適合于一般門診病人，缺點是腹部按診會受到一定影響。(二)仰臥位病人采取仰臥位時，應全身放松，兩手臂放在身旁，醫(yī)生站在病人右側，用右手或雙手對被檢部位進行切按。檢查內臟及腹腔病變時，病人需仰臥屈膝，配合做深呼吸，使腹壁放松，便于探查腹腔深部情況。這種體位主要用于腹部和胸部檢查。在檢查過程中醫(yī)生要注意隨時觀察病人的反應。(三)側臥位右側臥位按診時，病人右下肢伸直，左下肢屈髖、屈膝；左側臥位按診時，病人左下肢伸直，右下肢屈髖、屈膝。醫(yī)生一般立于病人的背后，用右手或左手進行觸摸。此種方法，常用于腹部和胸部檢查，特別是腹部的腫瘤和腹水的檢查。另外，臨床上還可以根據需要采取立位、半臥位、肘膝位等體位進行檢查。二、按診的手法(一)觸法觸法是醫(yī)生以手指或手掌輕輕觸摸病人局部皮膚，如額部、四肢及胸腹部的皮膚，以了解肌膚的涼熱、潤燥等，分辨病屬外感還是內傷，是否汗出，以及陽氣津血之盈虧等方面的情況。檢查時應注意與醫(yī)生自身體溫的比較，及對病人的左右、內外、上下部位的比較。(二)摸法摸法是醫(yī)生以手指稍用力尋撫局部，如胸腹、腧穴、腫脹部位等，來探明局部的感覺情況，如有無疼痛和腫物，范圍、軟硬及腫脹程度等，以分辨病位及虛實。觸法與摸法經常一并進行。通過觸摸的檢查，可以了解淺表組織有無異常以及病灶的大小、溫度、硬度、移動度、波動感、壓痛等情況。如小兒囟門大小、閉合與否；頸部瘰疬、癭瘤等腫塊的性質；皮膚的寒溫、滑澀、潤燥；以及骨傷科檢查傷情，外科檢查瘡瘍等，均需運用觸摸手法進行檢查。(三)按法按法也稱按壓法，是醫(yī)生用手指或手掌用力按壓或推尋局部，如胸腹部或腧穴或某一腫脹部位，了解有無壓痛或腫塊，腫塊的形態(tài)、大小，質地的軟硬、光滑度、活動程度；有無水腫、凹陷是否易起等。可以用一手或兩手重疊，逐漸壓向深部，觸到深部臟器或腫塊后，用自然并攏的第2第4指的掌面貼緊皮膚滑動，以查明指下組織的張力、彈性，或腫塊的大小、形狀、硬軟、表面平滑度、壓痛及移動度等。也可用第2、第3指垂直用力，逐漸加強，以確定骨骼、肌肉、內臟等部位的壓痛點。在腹部檢查中觸摸、按壓常結合運用。觸、摸、按壓的區(qū)別，表現(xiàn)在指力輕重不同，所達部位深淺有別。觸者輕用力按皮膚，摸者稍用力達肌層，按者重指力診筋骨或腹腔深部的情況。在按診時，這幾種手法常配合運用，一般是先觸摸后按壓，由輕而重，從健側或健康部位開始，逐漸移向患側或病變區(qū)域，由上而下地進行診察。(四)叩法叩法又稱叩擊法。是醫(yī)生用手叩擊或拍打病人身體某部位，通過叩擊聲音、波動感以及病人的感覺，以判斷病變部位和性質的一種檢查方法。叩法有直接叩擊法和間接叩擊法兩種。1直接叩擊法是醫(yī)生用中指指端輕輕地叩擊或以并攏的第2一第5指的掌面拍打被檢的部位，以協(xié)助判斷病變部位和性質。如直接叩診鼓脹病人腹部，根據叩擊音和手感，可辨別氣鼓或水鼓。2間接叩擊法有拳掌叩擊法和指指叩擊法。(1)拳掌叩擊法：是醫(yī)生用左手掌