肝硬化腹水護(hù)理查房.doc

消化內(nèi)科14/2肝硬化腹水的護(hù)理查房指導(dǎo)老師 參加人員查房時(shí)間由 同學(xué)陳述病情： 主訴：消化內(nèi)科8床患者 溫遠(yuǎn)香，女，70歲，因“反復(fù)腹脹年余，加重伴腹痛1月余，尿黃2周”于2012-02-03入院。 現(xiàn)病史：患者于2年余前無明顯誘因下開始出現(xiàn)腹脹，自覺腹圍增大，無畏寒、發(fā)熱，無腹痛、腹瀉，無惡心、嘔吐，曾多次在我院及外院住院治療，診斷為“丙肝后肝硬化失代償期”，予抽取腹水、護(hù)肝、利尿等對(duì)癥治療后腹水減少出院，但腹脹逐年加重。1月余前腹脹加重，伴右下腹隱痛、乏力，腹痛無規(guī)律性，無放射痛，有噯氣、活動(dòng)后氣促，休息后可緩解，無反酸，20天前在我科治療后癥狀有所緩解出院。2周前開始排茶色尿，尿量較前減少，有腹痛、腹脹，有乏力、活動(dòng)后氣促，有頭暈、頭痛，有噯氣，偶有心悸、黑便，黑便量少，有雙下肢浮腫，無視物模糊，無反酸、惡心、嘔吐，無胸悶、胸痛，無尿頻、尿急、尿痛，遂來我院門診就診，擬診“肝硬化失代償期、肝Ca介入術(shù)后、慢性膽囊炎”收入我科。既往史：19年前有“卵巢腫瘤”手術(shù)史，在省醫(yī)化療期，曾輸血一次；2000年因“肝癌”行介入手術(shù)，20天前在我院診斷為肝癌復(fù)發(fā)；2009年發(fā)現(xiàn)“丙肝”；有“慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石”病史半年。否認(rèn)“高血壓病、糖尿病”病史，否認(rèn)“乙肝、結(jié)核”病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。否認(rèn)吸煙、飲酒史。手術(shù)：患者于2012年2月6日行腹腔穿刺抽液術(shù)，抽出淡黃色清亮液體2500ml?；颊吒骨淮┐绦g(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)，穿刺部位敷料干燥，無滲出?；颊哂?012-02-10號(hào)行“腹水濃縮回輸術(shù)”。手術(shù)過程順利，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，現(xiàn)已是術(shù)后第三天。由 同學(xué)進(jìn)行體格檢查：T 36.0，P 82次/分，R 20次/分，BP 112/74mmHg。 神志清醒，慢性病面容，對(duì)答切題，口齒清晰，查體合作，未見肝掌、蜘蛛痣，雙眼鞏膜輕度黃染，全身皮膚無黃染，無全身淺表淋巴結(jié)腫大，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆，有腹壁靜脈曲張，臍部可見一大小約78cm2半球形包塊，邊界清，質(zhì)軟，無壓痛，不可回納，右側(cè)腹部有輕壓痛，無反跳痛，肝脾觸診不清，肝區(qū)叩痛()，移動(dòng)性濁音(+)，腸鳴音3次/分。雙下肢有凹陷性浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：CT檢查結(jié)果示：1、肝Ca介入術(shù)后改變，肝內(nèi)彌散碘油沉積，部分病灶較前略增大，肝右葉病灶較前明顯增大融合。門靜脈右支、主干內(nèi)癌栓形成。腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2、肝硬化，脾大，大量腹水形成。3、膽囊小結(jié)石并慢性膽囊炎。4、右肺下葉部分肺不張。診斷治療：患者肝硬化失代償期診斷明確，腹脹考慮為大量腹水所致，血白蛋白較低，予輸注白蛋白并適當(dāng)利尿減輕腹脹癥狀，必要時(shí)予腹腔穿刺抽液術(shù)。討論：楊老師問：肝硬化失代償期的主要表現(xiàn)？ 同學(xué)： 主要體現(xiàn)在幾個(gè)方面（1） 肝功能減退 如，全身癥狀有身體乏力、消瘦、面色灰暗黝黑、皮膚干燥、浮腫等；消化道癥狀有食欲減退，上腹飽脹不適，惡心嘔吐；有出血傾向，常有鼻出血、牙齦出血、胃腸道出血等；內(nèi)分泌紊亂，會(huì)出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣。（2）門靜脈高壓，如，脾大、側(cè)支循環(huán)的建立和開放（食管、胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張，痔靜脈曲張）、腹水。（3）肝臟情況，早期肝增大，表面尚光滑，質(zhì)中等硬；晚期肝縮小，質(zhì)地堅(jiān)硬。（4）并發(fā)癥表現(xiàn)，如上消化道出血，感染，肝性腦病，原發(fā)性肝癌，肝腎綜合征，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。肝硬化腹水病人的護(hù)理問題及護(hù)理措施皮膚完整性受損肝硬化病人因常有皮膚干燥、浮腫、黃疸時(shí)可有皮膚瘙癢，長(zhǎng)期臥床等因素，易發(fā)生皮膚破損和繼發(fā)感染。因此在病人的皮膚護(hù)理方面我們要注意: 1.保持皮膚清潔，每日給予用清潔溫水清洗皮膚, 勿使用堿性強(qiáng)的皂液,水溫控制在42C 以下,洗后用干凈毛巾輕輕擦拭,保持皮膚清潔干爽;2.每周2次修剪指甲,皮膚瘙癢者給予止癢處理，囑患者勿抓撓、摩擦皮膚，防止抓傷皮膚，謹(jǐn)慎使用膠布.保持大便通暢，禁用肥皂水灌腸，并注意做好肛門皮膚的護(hù)理。 告知患者穿寬松純棉內(nèi)衣,使用棉質(zhì)床上用品,勤曬洗;促進(jìn)血液循環(huán)，維持皮膚正常功能，防止皮膚感染。 應(yīng)注意定時(shí)翻身，酌情每1 2 小時(shí)翻1次，動(dòng)作要輕柔，預(yù)防褥瘡發(fā)生。同學(xué)：注意口腔衛(wèi)生，每天用多貝爾溶液或生理鹽水漱口3 4 次，以除口臭，增進(jìn)食欲，防止口腔感染。做好病室管理，減少探陪人員，防止交叉感染。指導(dǎo)病人避免用力刷牙。同學(xué)：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量飲食上給予高熱量、維生素豐富的和易消化的食物，嚴(yán)格禁酒。限制納水的攝入，注意補(bǔ)充蛋白質(zhì)。以植物蛋白質(zhì)為主，每日進(jìn)水量限制在1000毫升左右，如有低納血癥，則限制在500毫升以內(nèi)；多食含鉀食物，如海帶、木耳等，預(yù)防低血鉀；監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量。測(cè)量腹圍和體重，并指導(dǎo)病人掌握正確的測(cè)量方法。同學(xué)：健康教育詳細(xì)指導(dǎo)患者及家屬掌握本病的一般知識(shí)和自我護(hù)理能力，指導(dǎo)患者做到生活規(guī)律化，保證充足睡眠時(shí)間，少量多餐，進(jìn)食低脂肪、高蛋白、高維生素易消化食物，忌辛辣、生、冷、硬等刺激性食物，戒煙酒，適當(dāng)進(jìn)行強(qiáng)度小的體育鍛煉，如散步、打太極氣功等，避免勞累及受涼，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，保持心情舒暢，定期門診復(fù)查，不適隨診。指導(dǎo)病人按時(shí)服藥家屬和病人能描述服用藥物的名稱，用法，作用和不良反應(yīng)老師：肝硬化腹水患者病程長(zhǎng)，癥狀不易改善，愈后差，易反復(fù)發(fā)作，患者常有悲觀失望情緒，而且經(jīng)濟(jì)壓力大，更需要得到來自家庭的物質(zhì)支持和親朋好友的安慰和鼓勵(lì)。因此，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，多給患者關(guān)心和鼓勵(lì)，樹立戰(zhàn)勝疾病的堅(jiān)定信念，使病人保持樂觀、坦然情緒，使其感覺自己仍然是一個(gè)整體的社會(huì)人，滿足他們愛與歸屬的需要，以促進(jìn)康復(fù)，提高生活質(zhì)量。通過這次的病例討論，使我們對(duì)肝硬化病人的皮膚護(hù)理有了更深一步的了解，能在今后更好地為患者服務(wù)。老師問：腹腔穿刺抽液術(shù)的護(hù)理？同學(xué)：心理護(hù)理: 告知患者在無菌技術(shù)操作下進(jìn)行的腹腔穿刺放腹水術(shù)是一項(xiàng)創(chuàng)傷性治療 ,患者恐懼心理和緊張情緒會(huì)給操作者帶來一定困難。及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的緊張不安、 焦慮恐懼心理 ,采取相應(yīng)措施 ,讓患者明確穿刺目的 ,簡(jiǎn)單方法 ,使患者產(chǎn)生安全信任感 ,樹立信心 ,保持樂觀的心態(tài)。使其放松心情 ,解除顧慮 ,積極配合治療 ,可提高術(shù)中的耐受力 ,有利于術(shù)后的康復(fù)。休息及飲食護(hù)理:為患者提供安靜舒適的病房環(huán)境 ,床鋪保持清潔干燥 ,術(shù)后患者要絕對(duì)臥床休息 12小時(shí)。穿刺孔位于上方 ,進(jìn)食易消化的軟食 ,少量多餐 ,保證充分的營(yíng)養(yǎng)。限制鈉鹽的攝入 ,目的是通過鈉的負(fù)平衡 ,動(dòng)員腹腔內(nèi)的液體 ,促進(jìn)腹水排出。一般護(hù)理:掌握患者穿刺術(shù)前術(shù)后的腹圍、 體重變化情況。密切觀察體溫、 脈搏、 呼吸、 血壓等生命體征的變化 ,有無發(fā)熱感染 ,預(yù)防合并癥的發(fā)生。如穿刺術(shù)后有腹水漏出 ,要及時(shí)更換敷料 ,防止感染。老師問：有關(guān)腹水濃縮回輸術(shù)的相關(guān)知識(shí)同學(xué)：術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理 由于病人病程長(zhǎng) ,生活質(zhì)量差 ,對(duì)治療前景不樂觀 ,往往情緒焦慮、 心情不樂觀 ,不太配合治療 ,護(hù)士應(yīng)給予疏導(dǎo)、 安慰和解釋。護(hù)士通過詳細(xì)地對(duì)此項(xiàng)治療技術(shù)的治療過程、 治療原理、 治療效果進(jìn)行講解 ,讓病人對(duì)護(hù)士產(chǎn)生信任 ,爭(zhēng)取其配合 ,并對(duì)治療過程中可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)委婉地告知患者 ,并執(zhí)行簽字程序。病人的準(zhǔn)備工作 測(cè)量病人的生命體征、 體重、 腹圍及B 超定位 ,并于治療前 2 天查肝功能、 血凝常規(guī) ,飲食以高營(yíng)養(yǎng)易消化且低鹽飲食為主 ,并適當(dāng)控制飲水量及補(bǔ)液量。術(shù)前排好尿 ,術(shù)中不用利尿劑。 急救藥品及儀器的準(zhǔn)備 備齊搶救藥品、 止血藥、 局麻藥等 ,備好氧氣置床邊 ,根據(jù)病人情況來決定是否使用心電監(jiān)護(hù)儀。術(shù)前認(rèn)真檢查治療儀。治療室的處理 治療室術(shù)前用紫外線照射消毒 ,室內(nèi)溫度 2428 左右。 術(shù)中護(hù)理1. 密切觀察病人生命體征變化,并做好記錄,30分鐘1次注意病人面色、 四肢溫度、 腹水量和色澤的變化。定時(shí)詢問病人有無頭暈、 心悸、 惡心、 腹痛等不適。適當(dāng)與病人交流,以克服病人畏懼心理,分散其注意力,注意其腹部保暖,以免受涼。2. 治療過程的注意事項(xiàng) 1)注意觀察穿刺點(diǎn)處有無滲血 ,穿刺針是否外移 ,病人是否感到穿刺處有不適 ,腹水的顏色是否正常 ,機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)是否良好;2)注意觀察管路有無變形如扭曲、 打折、 受壓及接頭脫落 ,以保持腹水超濾回輸通暢;3)注意調(diào)節(jié)腹水流速 ,觀察腹部縮小情況。若腹部縮小過快 ,應(yīng)降低流速 ,以免腹壓下降過快而發(fā)生意外。3. 管路引流不暢可能原因及處理方法 1)腹水纖維蛋白沉積物阻塞管路 ,導(dǎo)致腹水流通不暢 ,及時(shí)清理。2)針頭阻塞 ,可用注射器抽取生理鹽水沖洗針頭 ,若效果不佳 ,可換針重新穿刺。3)隨著治療進(jìn)行 ,腹水量逐漸減少 ,根據(jù)情況調(diào)整病人體位。4. 嚴(yán)格無菌技術(shù)操作 ,遵守操作規(guī)程 在腹水引流、 超濾和回輸各個(gè)環(huán)節(jié)中 ,必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程 ,防止感染。術(shù)后雙側(cè)腹部穿刺點(diǎn)用多頭腹帶加壓包扎 ,也可防止腹水外滲。5. 預(yù)防并發(fā)癥 1）出血 由于肝硬化患者凝血功能降低 ,加之大量腹水濾出 ,腹壓下降 ,食道靜脈壓迫突然被解除 ,易破裂出血 ,治療中應(yīng)密切觀察有無出血傾向 ,以便及時(shí)處理。2）肝昏迷及電解質(zhì)紊亂 腹水超濾濃縮回輸腹腔后,由于腹壓減輕 ,腎小球血流增多 ,內(nèi)生肌酐清除率增加 ,利尿劑的利尿效果增加 ,鉀隨尿排出增多;另外 ,濾出液中也帶走大量電解質(zhì) ,易導(dǎo)致低鉀、 低氯而誘發(fā)肝昏迷的發(fā)生。故要密切觀察患者自主癥和意識(shí)狀態(tài)