急性冠脈綜合征PPT.ppt

急性冠脈綜合征Acutecoronarysyndrome 疾病相關(guān)知識 病史簡介 護(hù)理診斷及護(hù)理措施 出院指導(dǎo) 概念 急性冠狀動脈綜合征 ACS 是一組由急性新集缺血引起的臨床綜合征 主要包括UA NSTEMI STEMI 動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛導(dǎo)致冠狀動脈內(nèi)血栓形成 被認(rèn)為是大多數(shù)ACS發(fā)病的主要病例基礎(chǔ) 血小板激活在其發(fā)病過程中起著非常重要的作用 臨床分型 一 不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死 UA NSTEMI是由于動脈粥樣斑塊破裂或糜爛 伴有不同程度的表面血栓形成 血管痙攣及遠(yuǎn)端血管栓塞所導(dǎo)致的一組臨床綜合癥 合稱為非ST段抬高型急性冠脈綜合征 UA NSTEMI的病因和臨床表象相似但程度不同 主要不同表現(xiàn)在缺血嚴(yán)重程度以及是否導(dǎo)致心肌損害 臨床分型 二 急性ST段抬高型心肌梗死 STEMI是指急性心肌缺血性壞死 大多是在冠脈病變的基礎(chǔ)上 發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷 使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致 通常原因?yàn)樵诠诿}不穩(wěn)定斑塊破裂 糜爛基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠脈血管持續(xù) 完全閉塞 病因和發(fā)病機(jī)制 UA NSTEMI病例特點(diǎn)為不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破裂 糜爛基礎(chǔ)上血小板聚集 并發(fā)血栓形成 冠狀動脈痙攣收縮 微血管栓塞導(dǎo)致急性或亞急性心肌供氧的減少和缺血加重 雖然也可因勞力負(fù)荷誘發(fā) 但勞力負(fù)荷中止后胸痛并不能緩解 其中 NSTEMI常因心肌嚴(yán)重的持續(xù)性缺血導(dǎo)致心肌壞死 病理上出現(xiàn)灶性或心內(nèi)膜下心肌壞死 臨床表現(xiàn) 一 癥狀UA患者胸痛不適的性質(zhì)與典型的穩(wěn)定性心絞痛相似 通常程度更嚴(yán)重 持續(xù)時間更長 可達(dá)數(shù)十分鐘 休息時也可發(fā)作 如 心絞痛發(fā)生頻率 嚴(yán)重程度和持續(xù)時間增加 出現(xiàn)靜息或夜間心絞痛 胸痛放射至附近或新的部位 發(fā)作時伴有新的相關(guān)癥狀 如出汗 惡心 嘔吐 心悸或呼吸困難 常規(guī)休息或舌下含服硝酸甘油只能暫時甚至不能完全緩解 但癥狀不典型者也不少見 尤其在老年女性和糖尿病患者中多見 臨床表現(xiàn) 二 體征體檢時發(fā)現(xiàn)一過性第三心音或第四心音 以及由于二尖瓣反流引起的一過性收縮期雜音 這些非特異性體征也可出現(xiàn)在穩(wěn)定性心絞痛和心肌梗死患者中 但詳細(xì)的體格檢查和發(fā)現(xiàn)潛在的家中心肌缺血的因素 并成為判斷預(yù)后非常重要的依據(jù) 心電圖 連續(xù)心電監(jiān)護(hù) 冠脈造影 心臟標(biāo)志物檢查 其他 胸部X線 心臟超聲 放射性核素檢查 實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 心電圖 大多數(shù)患者胸痛發(fā)作時有一過性ST段 抬高或壓低 和T波 地平或倒置 改變 其中ST段的動態(tài)改變 0 1mV收的抬高或壓低 是嚴(yán)重冠狀動脈疾病的表現(xiàn) 可能會發(fā)生急性心肌梗死或猝死 不常規(guī)的心電圖表現(xiàn)為U波的倒置 通常心電圖的動態(tài)改變可隨著心絞痛的緩解而完全或部分消失 若心電圖改變持續(xù)12消失以上 測提示NSTMI的可能 若患者具有穩(wěn)定性心絞痛的典型病史或冠心病的診斷明確 即使沒有心電圖改變 也可以根據(jù)臨床表現(xiàn)作出UA的診斷 危險分層 大多數(shù)患者胸痛發(fā)作時有一過性ST段 抬高或壓低 和T波 地平或倒置 改變 其中ST段的動態(tài)改變 0 1mV收的抬高或壓低 是嚴(yán)重冠狀動脈疾病的表現(xiàn) 可能會發(fā)生急性心肌梗死或猝死 不常規(guī)的心電圖表現(xiàn)為U波的倒置 通常心電圖的動態(tài)改變可隨著心絞痛的緩解而完全或部分消失 若心電圖改變持續(xù)12消失以上 測提示NSTMI的可能 若患者具有穩(wěn)定性心絞痛的典型病史或冠心病的診斷明確 即使沒有心電圖改變 也可以根據(jù)臨床表現(xiàn)作出UA的診斷 CCS心絞痛分級 級 一般體力活動 如步行和登樓 不受限 僅在強(qiáng) 快或持續(xù)用力時發(fā)生心絞痛 級 一般體力活動秦都受限 快步 飯后 寒冷或刮風(fēng)中 精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)作心絞痛 一般情況下平步行200m以上或登樓一層以上受限 級 一般體力活動明顯受限 一般情況下平地步行200m內(nèi) 或登樓一層引起心絞痛 級 輕微活動或休息時即可發(fā)生心絞痛 治療 一 治療原則UA NSTEMI是嚴(yán)重具有潛在危險的疾病 其治療主要有兩個目的 即刻緩解缺血和預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)后果 即死亡或心肌梗死或再猝死 其治療包括抗缺血治療 抗血栓治療和根據(jù)危險分層進(jìn)行有創(chuàng)治療 二 一般治療患者應(yīng)立即臥床休息 消除緊張情緒和顧慮 保持環(huán)境安靜 可以小劑量的鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮藥物 約半數(shù)患者通過上訴處理可減輕或緩解心絞痛 對于有發(fā)紺 呼吸困難或其他高危表現(xiàn)患者 給予吸氧 檢測血氧飽和度 同時積極處理可能引起心肌耗氧量增加的疾病 如感染 發(fā)熱 甲亢 貧血 心衰 低氧血癥 肺部感染和快速心律失常 增加心肌耗氧量 和嚴(yán)重的緩慢型心律失常 減少心肌灌注 三 藥物治療1 抗心肌缺血藥物主要目的是減少心肌耗氧量或擴(kuò)張冠狀動脈 緩解心絞痛發(fā)作 1 硝酸酯類藥物擴(kuò)張靜脈 降低心臟前負(fù)荷 發(fā)作是 可舌下含服硝酸甘油 每次0 5mg 必要時每間隔3 5分鐘可連用3次 若仍無效 可靜脈應(yīng)用硝酸甘油或硝酸異山梨酯 2 受體結(jié)抗劑應(yīng)盡早用于所有無禁忌癥的UA NSTEMI患者 常用的又美托洛爾和比索洛爾 3 鈣通道阻滯劑有效減輕心絞痛的癥狀 可與硝酸酯類聯(lián)合應(yīng)用 但與B受體結(jié)抗劑聯(lián)合用藥時應(yīng)特別謹(jǐn)慎 三 藥物治療2 抗血小板治療 1 阿司匹林除非有禁忌癥 應(yīng)盡早使用 2 ADP受體結(jié)抗劑如氯吡格雷 可與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用 3 抗凝治療常規(guī)應(yīng)用于中高危的患者 常用的有普通肝素 低分子肝素鈣 黃達(dá)肝葵鈉 比伐盧定 4 調(diào)脂治療他汀類藥物有抗炎和穩(wěn)定斑塊的作用 能降低冠狀動脈疾病的死亡和心肌梗死發(fā)生率 可盡早開始使用 5 ACEI長期應(yīng)用能降低心血管事件的發(fā)生率四 冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù)1 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療2 冠狀動脈旁路搭橋術(shù) 14床張學(xué)華 女 83歲 以 活動后胸痛5天 加重1天 為主訴入院患者入院前5天 出現(xiàn)活動后胸痛不適 呈壓榨感 伴大汗 休息1 5分鐘或舌下含服速效救心丸后緩解 予對癥治療后上述胸痛癥狀仍反復(fù)發(fā)作 伴胸痛持續(xù)時漸延長 1天前患者心前區(qū)疼痛加重 伴頭痛 出汗及緊張感 服用 消心痛 緩解不明顯 求進(jìn)一步診治入我院 診斷為 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性冠脈綜合征既往發(fā)現(xiàn)血壓升高3年余 平時血壓未監(jiān)測 最高血壓不詳 病史簡介 患者入院時神志清楚 精神一般 活動后氣喘明顯 時有心慌 胸悶 給予氧氣低流量持續(xù)吸入T 36 8 P 72次 分R 21次 分BP 140 80mmHg 予一級護(hù)理 治療上予患者抗凝 調(diào)脂 穩(wěn)定斑塊 改善循環(huán) 監(jiān)控血壓等治療 病史簡介 入院后行冠脈造影術(shù) LAD中段可見斑塊形成 最狹窄處可達(dá)50 LCX未見明顯狹窄 RCA管腔內(nèi)可見斑塊形成 最狹窄處達(dá)40 45 診斷為冠心病 急性冠脈綜合征 心電圖提示竇性心律 ST T變化 7 16晨08 00下床解大便之后 出現(xiàn)胸悶 氣喘 伴大汗 無明顯肩背部及頸放射痛 無惡心 嘔吐 偶感頭暈 無黑朦 暈厥 有咳嗽 咳痰 咳白粘痰 立即予以床邊心電圖檢查示 心率95次 分 ST T變化 與昨日入院時心電圖比較患者V4 6T波明顯倒置 ST段壓低 提示心肌缺血 7 1610 00再次予以復(fù)查床邊心電圖示 心率122次 分 房顫 下病重通知 心電監(jiān)護(hù) 絕對臥床 7 20心電圖示 1 竇性心律不齊2 I 房室傳導(dǎo)阻滯3 ST T改變4 U波 相關(guān)檢查 入院后行冠脈造影術(shù) LAD中段可見斑塊形成 最狹窄處可達(dá)50 LCX未見明顯狹窄 RCA管腔內(nèi)可見斑塊形成 最狹窄處達(dá)40 45 診斷為冠心病 急性冠脈綜合征 心電圖提示竇性心律 ST T變化 7 16晨08 00下床解大便之后 出現(xiàn)胸悶 氣喘 伴大汗 無明顯肩背部及頸放射痛 無惡心 嘔吐 偶感頭暈 無黑朦 暈厥 有咳嗽 咳痰 咳白粘痰 立即予以床邊心電圖檢查示 心率95次 分 ST T變化 與昨日入院時心電圖比較患者V4 6T波明顯倒置 ST段壓低 提示心肌缺血 7 1610 00再次予以復(fù)查床邊心電圖示 心率122次 分 房顫 下病重通知 心電監(jiān)護(hù) 絕對臥床 7 20心電圖示 1 竇性心律不齊2 I 房室傳導(dǎo)阻滯3 ST T改變4 U波 相關(guān)檢查 相關(guān)檢查 C反應(yīng)蛋白27 27mg L 肌鈣蛋白0 14ug LD 二聚體7 16日6 745 7 19日12 26mg L血?dú)夥治? 15 PH 7 45 PCO2 36 6mmHg PO2 77 2mmHg 7 21 非吸氧狀態(tài)下 PH7 438 Pco239 8mmHg Po257 5mmHg So290 3 患者咳嗽 咳痰好轉(zhuǎn) 血?dú)饨Y(jié)果提示患者非吸氧狀態(tài)下為1型呼吸衰竭 實(shí)驗(yàn)室檢查 護(hù)理診斷及護(hù)理問題 胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān) 氣體交換受損 與心功能不全 胸悶胸痛有關(guān) 焦慮 恐懼 與疾病造成的不適 對疾病認(rèn)識的不足有關(guān) 有便秘的危險 與進(jìn)食少 活動少 不習(xí)慣床上排便有關(guān) 潛在并發(fā)癥 心律失常 心肌梗死 出血 休克 猝死等 胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 疼痛減輕或解除護(hù)理措施 1 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征 觀察心率 心律的變化 同時觀察疼痛的部位 性質(zhì) 持續(xù)時間 用藥效果以及有無改善 2 持續(xù)低流量吸氧3 囑病人絕對臥床 減少心肌耗氧量 要反復(fù)向病人解釋絕對臥床的重要性和不能隨意活動的治療意義 4 各項(xiàng)護(hù)理及治療集中進(jìn)行 5 必要時遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜止痛藥物 效果評價 7 17胸痛較前減輕7 19無明顯胸痛癥狀 疼痛 氣體交換受損 與心功能不全 胸悶胸痛有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 改善通氣情況 滿足機(jī)體需要護(hù)理措施 1 保持呼吸道通暢 可采取半臥位或端坐位 減少回心血量 2 氧氣持續(xù)吸入 根據(jù)病情及時調(diào)整氧流量 3 保持病房空氣清新 及時開窗通風(fēng) 4 觀察監(jiān)護(hù)氧飽和度的情況 配合醫(yī)生用藥 效果評價 入院時翻身即感憋悶呼吸急促7 18胸悶癥狀減輕7 22無明顯胸悶癥狀 活動后氣喘及咳嗽較前好轉(zhuǎn) 氣體交換受損 焦慮 恐懼 與疾病造成的不適 對疾病認(rèn)識的不足有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 患者焦慮 恐懼情況緩解護(hù)理措施 1 做好心理護(hù)理 選擇適當(dāng)?shù)恼Z言安慰患者 用通俗易懂的語言解釋病情和各種必須的診治措施 建立良好的護(hù)患關(guān)系 2 做好各項(xiàng)護(hù)理 并與家屬溝通幫助病人消除各種顧慮3 讓家屬正確對待病人的疾病 配合各項(xiàng)治療和護(hù)理4 各種治療準(zhǔn)確無誤 給患者安全感 5 保持環(huán)境安靜 舒適 讓患者在舒適的環(huán)境里治療 康復(fù)效果評價 入院時精神差 對答無力 有痛苦面容7 17患者精神較前好轉(zhuǎn) 開始進(jìn)食少量蔬菜水果患者目前精神可 飲食正常 焦慮 恐懼 護(hù)理目標(biāo) 保持大便通暢護(hù)理措施 1 協(xié)助適當(dāng)盡是粗纖維飲食 水果 適當(dāng)飲水2 可順時針按按摩腹部 刺激胃腸蠕動3 位患者排便提供隱蔽的環(huán)境 只要保護(hù)病人隱私4 必要時遵醫(yī)囑與通便藥評價 患者入院后基本保持2 3天排便一次 便秘 護(hù)理目標(biāo) 及時發(fā)現(xiàn)患者有無心律失常 心肌梗死和出血等先兆 做好急救準(zhǔn)備護(hù)理措施 1 備齊各種搶救藥品物品2 密切觀察患者的意識 持續(xù)的心電監(jiān)護(hù) 生命體征的監(jiān)測 同時檢測血氧飽和度 發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生配合搶救3 囑患者保持情緒穩(wěn)定 勿用力排便4 保持靜脈通路通常5 告知患者及家屬觀察牙齦 大便及皮膚黏膜有無初學(xué) 有異常立即通知醫(yī)生6 定時復(fù)查凝血功能 遵