肩痛診斷與治療

肩痛的診斷與治療 肩關(guān)節(jié)痛病因 勞損 外傷 退行性改變 肩內(nèi)因素 肩外因素 肩關(guān)節(jié)痛 神經(jīng)原性 內(nèi)臟相關(guān)性 風(fēng)濕病 腫瘤 感染性關(guān)節(jié)炎 肩關(guān)節(jié) shoulderjoint 解剖 盂肱關(guān)節(jié) 肩鎖關(guān)節(jié) 肩胛胸壁關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié) 肩袖 又稱旋轉(zhuǎn)袖包繞在肱骨頭周圍的肌腱復(fù)合體前方 肩胛下肌腱上方 岡上肌腱后方 岡下肌腱 小圓肌腱 肩袖功能 岡上肌 肩外展上抬岡下肌 小圓肌 肩外旋肩胛下肌 肩內(nèi)旋作用 肩關(guān)節(jié)旋內(nèi) 旋外 上舉活動將肱骨頭穩(wěn)定于肩胛盂上 肩關(guān)節(jié)活動 活動范圍為 上舉180 內(nèi)收45 外展90 前屈90 后伸45 外旋60 內(nèi)旋90 肩關(guān)節(jié)是人體活動范圍最大的關(guān)節(jié) 肩關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)特點 關(guān)節(jié)盂淺關(guān)節(jié)囊薄而松弛 肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的維持 正常盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性依靠肩關(guān)節(jié)周圍軟組織復(fù)雜而精細的協(xié)同作用來維持 小的應(yīng)力 由肩關(guān)節(jié)表面的對合性 關(guān)節(jié)內(nèi)固定容積 大氣壓以及關(guān)節(jié)液的粘附作用等相互抵消 中等應(yīng)力 依靠三角肌和肩袖肌肉協(xié)同收縮作用進行對抗 較大應(yīng)力 由關(guān)節(jié)囊 盂唇結(jié)構(gòu)以及骨性結(jié)構(gòu)的限制來抵消 一 肩內(nèi)因素 特點 夜間疼痛明顯因活動而加重疾病年齡分布特點 1 20 30歲關(guān)節(jié)不穩(wěn) SLAP損傷 肩胛盂緣上唇自前向后的撕脫 2 40 50歲撞擊綜合征 鈣化性肌腱炎和關(guān)節(jié)囊粘連癥3 50 70歲撞擊綜合征肩袖全層撕裂 1 撞擊綜合征 撞擊綜合征 肩峰下間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)異?；蛴垭抨P(guān)節(jié)不穩(wěn)導(dǎo)致在肩上舉過程中 肩袖或 和二頭肌腱受到喙肩弓的反復(fù)撞擊而引起病變 稱為撞擊綜合征 Neer指出撞擊不僅僅發(fā)生在肩峰外側(cè) 也發(fā)生在肩峰前1 3 喙肩韌帶和肩鎖關(guān)節(jié) 撞擊區(qū) 位于岡上肌在肱骨大結(jié)節(jié)止點處的中心 撞擊綜合征 發(fā)病年齡年青運動員或中年人占肩痛首位發(fā)病機制肩部前屈 外展肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓反復(fù)撞擊肩峰下滑囊炎癥肩袖組織退變 甚至撕裂 肩峰下撞擊綜合征 癥狀 肩部疼痛和活動受限 肩關(guān)節(jié)外展到60 120 時 疼痛最明顯 疼痛通常以肩峰周圍為主 多見于優(yōu)勢肩體征主要為肩關(guān)節(jié)外展受限肩關(guān)節(jié)外旋活動度多正常 與凍結(jié)肩鑒別的重要依據(jù) 肩外展表現(xiàn)為 疼痛弧 被動運動疼痛減輕或消失 撞擊綜合癥特殊的X線表現(xiàn) 肩峰下硬化 眉毛征 是由于肱骨頭升高而產(chǎn)生的壓力所引起的一個征象 肩峰前唇和肱骨大結(jié)節(jié)處的骨贅 是由于喙肩韌帶或肩袖的機械性或張力性應(yīng)力增加所致 大結(jié)節(jié)部囊性萎縮 是由于陳舊性肩袖斷裂長期缺乏負重所致 肩峰下新關(guān)節(jié)形成 肱骨頭升高伴隨關(guān)節(jié)的不完整性以及肩峰下新關(guān)節(jié)形成是陳舊性肩袖斷裂的表現(xiàn) 肩峰下撞擊綜合征 放射學(xué)檢查 X線肱骨大結(jié)節(jié)或肩峰局部硬化MRI部分或全部肩袖撕裂治療 休息 理療 非甾體抗炎藥 封閉治療關(guān)節(jié)鏡肩峰下減壓術(shù) 肩關(guān)節(jié)撞擊綜合癥的MRI 正常矢狀位上鎖骨和岡上肌上緣呈凸面 之間有脂肪層 在撞擊綜合癥病人 岡上肌上緣呈凹面 之間脂肪層變薄 肩關(guān)節(jié)撞擊綜合癥的MRI 肩鎖關(guān)節(jié)退變 副肩峰 肩鎖關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生以及繼發(fā)肩鎖關(guān)節(jié)前下方的腱鞘囊腫 1肩鎖關(guān)節(jié)退變 副肩峰 2骨質(zhì)增生 3腱鞘囊腫 肩關(guān)節(jié)撞擊綜合癥的MRI 弧形弧形 向前成角壓迫岡上肌鉤形 撞擊肩袖 2 肩袖損傷或撕裂 病因 撞擊征有關(guān) 其他如創(chuàng)傷 過度使用 不穩(wěn)70歲以上1 3患者有肩袖損傷 也可見于年輕運動員臨床表現(xiàn) 與撞擊征類似體格檢查 肩及上臂外側(cè)疼痛 肩峰下 大結(jié)節(jié)處壓痛 可有疼痛弧表現(xiàn) 撞擊征陽性 肩袖損傷或撕裂MRI檢查分級 1 部分肩袖撕裂按肌腱撕裂的厚度或深度分級 度撕裂深度小于3mm 度3 6mm 度大于6mm 2 完全肩袖撕裂根據(jù)裂口大小分類 輕度撕裂 小于2cm 中度撕裂 2 4cm 重度撕裂 4 5cm 巨型撕裂 大于5cm Neer將肩袖撕裂分為三期 I期 肩袖水腫 出血 好發(fā)于25歲以下年輕人II期 肩袖纖維化和肌腱炎 好發(fā)于25 45歲III期 肩袖部分或完全斷裂 好發(fā)于45歲以上 Neer肩袖撕裂分期示意圖 正常 一級 二級 三級 肩袖部分撕裂的MRI 部分肩袖撕裂是指肩袖上表面 滑囊側(cè) 下表面 關(guān)節(jié)側(cè) 和肌腱間的的撕裂 上表面占40 下表面占60 而肌腱間很少見 它們不累及全層 MRI特征是T2WI上高信號 可為球狀 局灶狀或線狀 常伴有肌腱變細和磨損 T1WI和PDWI顯示岡上肌腱內(nèi)線狀高信號延伸至附著處 關(guān)節(jié)鏡證實為部分撕裂 T2WI顯示肌腱內(nèi)局限性高信號 未累及肌腱全層 脂肪帶模糊 無滑囊積液 肩袖完全撕裂的MRI MRI對肩袖完全撕裂診斷準確 T1WI上可見肌腱中斷和信號增強 T2WI顯示高信號 水當(dāng)量 累及全層 第二個特征是行MRI關(guān)節(jié)造影時肩峰下滑囊和關(guān)節(jié)相通 MRI上可測量裂口大小 肌腱攣縮情況 肌腱撕裂厚度 肌腱及肌肉萎縮情況 嚴重的脂肪變性和肌肉萎縮是陳舊性斷裂的征象 肩袖損傷的體格檢查 岡上肌檢查 肩前屈90度 外展30度 極度內(nèi)旋抗阻上抬肩關(guān)節(jié) Jobe stest 倒罐頭試驗 岡下肌 小圓肌檢查 0度外展位外旋抗阻 外旋抗阻痛及力弱 0度外展位內(nèi)旋抗阻 肩胛下肌檢查 肩胛下肌檢查 Lift offtest 推背試驗 3 關(guān)節(jié)囊粘連癥 凍結(jié)肩 常見于50 60歲患者 也稱50肩 肩周炎女性多于男性 左肩多于右肩 多見于體力勞動者多為慢性發(fā)病老年性變性基礎(chǔ)關(guān)節(jié)囊粘連關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙急性期凍結(jié)期恢復(fù)期 關(guān)節(jié)囊粘連癥 凍結(jié)肩 癥狀 疼痛持續(xù) 夜間為甚常因天氣變化及勞累而誘發(fā)功能障礙 外展 外旋更為突出體征 肩部肌肉萎縮 三角肌為著肩前 肩后 肩外側(cè)均有壓痛外展功能受限明顯 影像學(xué)檢查 X線 初期肩峰下脂肪線模糊或消失 后期肱骨大結(jié)節(jié)附近鈣化斑 肩峰和大結(jié)節(jié)骨質(zhì)疏松 囊性變岡上肌腱鈣化肩峰部骨硬化 邊緣不規(guī)則 治療 早期 非甾體抗炎藥 肌松劑 中醫(yī)藥治療關(guān)節(jié)腔注射激素物理治療 如中藥熏蒸 熱敷治療 功能鍛煉晚期 手術(shù)行滑膜清除術(shù) 4 鈣化性肌腱炎 可為急性或慢性癥狀類似撞擊綜合征體征 肱骨頭覆蓋組織腫脹 明確壓痛點影像學(xué)檢查 肩袖肌腱中絨毛樣分布的鈣質(zhì)沉著 大部分在岡上肌 治療 局麻后 超聲或透視引導(dǎo)下 用針尖撥碎鈣化塊 使之進入肩峰下滑囊 自行吸收 必要時手術(shù)治療 5 肩鎖關(guān)節(jié)病變 位于肩袖上方 任何病變均可引起岡上肌炎癥癥狀 舉臂過頭疼痛 內(nèi)收上臂交胸 疼痛加劇 夜間痛體征 壓痛局限于肩鎖關(guān)節(jié) 交臂內(nèi)收試驗陽性X線表現(xiàn) 關(guān)節(jié)間隙狹窄 關(guān)節(jié)面硬化 邊緣出現(xiàn)骨贅治療 非甾體抗炎藥 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射利多卡因 激素 必要時手術(shù)治療 肩鎖關(guān)節(jié)病變 6 肩關(guān)節(jié)不穩(wěn) 年輕患者肩痛主要原因反復(fù)性 短暫性 雙側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位病史有撞擊綜合征相關(guān)表現(xiàn)X線檢查提示關(guān)節(jié)是否復(fù)位MRI 評價關(guān)節(jié)囊和盂唇手術(shù)治療 7 SLAP損傷 見于年輕人 尤其投擲運動員盂唇上部損傷 肱二頭肌長頭失去錨固癥狀 疼痛 關(guān)節(jié)不穩(wěn) 肩關(guān)節(jié)絞鎖及卡拉聲MRI確診手術(shù)治療 8 肱二頭肌長頭肌腱炎 創(chuàng)傷 反復(fù)摩擦 過度使用等原因引起腱及腱鞘的炎癥老年人和上肢應(yīng)用較多的運動員痛點位于肩前肱骨結(jié)節(jié)間溝處抗阻屈肘和前臂旋后動作時 患肩痛加重肩關(guān)節(jié)MRI 9 肩峰下滑囊炎 因肩部的急慢性損傷 炎癥刺激肩峰下滑囊 從而引起肩部疼痛和活動受限為主癥的一種病癥 疼痛以在外展和外旋時 擠壓滑囊 明顯 且疼痛一般位于肩部深處 體檢時在肩關(guān)節(jié) 肩峰下 大結(jié)節(jié)等處有壓痛點 患者常使肩關(guān)節(jié)處于內(nèi)收和內(nèi)旋位 治療包括休息 給以消炎鎮(zhèn)痛藥 物理治療和將患肢置于外展外旋位 類固醇激素局部注射 小針刀治療有較好效果 10 感染性關(guān)節(jié)炎 分為化膿性 結(jié)核性發(fā)病急 關(guān)節(jié)部位腫脹 劇痛 高熱及全身性感染的中毒表現(xiàn) 血白細胞增高 中性粒細胞上升 血沉快 關(guān)節(jié)穿刺有膿性液體 可確診為化膿性關(guān)節(jié)炎肩部疼痛較輕 病史較長 X線檢查骨質(zhì)破壞 注意關(guān)節(jié)結(jié)核 11 風(fēng)濕性疾病 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎強直性脊柱炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡骨關(guān)節(jié)炎 多為肩部損傷和肩關(guān)節(jié)長期應(yīng)力所致 疼痛常常在起床和睡前加重 活動后減輕 關(guān)節(jié)僵硬 腫脹 活動范圍受限 X線檢查 關(guān)節(jié)間隙變窄 軟骨下骨質(zhì)硬化及骨質(zhì)囊性變 骨贅形成其他 痛風(fēng) 其他脊柱關(guān)節(jié)病等 12 腫瘤 肩關(guān)節(jié)腫瘤發(fā)病率 僅次于膝關(guān)節(jié)良性骨腫瘤除非壓迫皮膚或神經(jīng)或惡變 都無明顯疼痛惡性骨腫瘤原發(fā) 繼發(fā)原發(fā)性惡性骨腫瘤1 大多單發(fā)2 局部疼痛嚴重 初為間歇性 以后為持續(xù)性 非甾藥不能緩解3 局部表淺靜脈或毛細血管網(wǎng)可擴張 皮溫升高 壓痛明顯 甚至可摸到震顫或聽到雜音 4 多見于骨軟骨瘤 骨肉瘤 骨巨細胞瘤 二 肩外因素 特點 夜間痛疼無明顯加重痛疼與活動無明顯關(guān)系 1 神經(jīng)原性 神經(jīng)根型頸椎病 1 查體 Spurlingtest 椎間孔擠壓試驗 Tractionrelieftest牽引試驗 highspecificity lowsensitivity 被動運動大致正常2 X線片相應(yīng)椎間孔狹窄3 肌電圖示 神經(jīng)源性損傷 2 肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征 病變部位在肩胛切跡 骨 韌帶管內(nèi)疼痛為間歇性 肩周區(qū)彌散的鈍痛及放射痛 以后外側(cè)明顯 肩部外展外旋力量減弱患側(cè)的岡上 下肌明顯萎縮 局部無壓痛肩胛骨切跡斜位片 跡變異和畸形肌電圖檢查 岡上肌神經(jīng)原性損害 3 胸廓出口綜合證 疼痛發(fā)生在頸肩部 也可累及前臂和手 絕大多數(shù)患者的主