淺談基層社區(qū)臨床合理用藥.doc

淺談基層社區(qū)臨床合理用藥甘肅廣播電視大學(xué)亞盛集團分校 魏志萍摘要：藥到病除是人們所期望的，但藥物存在兩重性，既有治療作用，又有不良反應(yīng)甚至毒性。臨床合理用藥、降低或避免藥物的不良反應(yīng)是醫(yī)務(wù)界、病人和社會普遍關(guān)心的大事，醫(yī)、護、藥必須共同努力，互相協(xié)作，作好合理用藥，提高治療水平，更好的為病人服務(wù)。關(guān)鍵詞：臨床用藥 合理用藥 聯(lián)合用藥 耐藥性 劑型從減少藥源性疾病，提高治療水平的要求來看，合理用藥的基本原則是以當代藥物和疾病的系統(tǒng)知識和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟、適當?shù)目茖W(xué)用藥，這也是臨床用藥最理想的用藥結(jié)果。事實上臨床中用藥存在著許多不合理，因此，推行合理用藥就必需掌握臨床合理用藥的原則，在適當?shù)臅r間、以適當?shù)膭┝?、途徑和療程，達到治療的目的。一、影響用藥的因素影響藥物作用的主要因素有藥物因素及機體因素兩個方面：1、藥物因素：藥物的劑型、劑量、給藥時間、給藥途徑和制劑工藝等均可明顯影響藥物作用效果。1.1劑型從中藥角度講，劑型不同，治療作用也不同，藥方的組成也因之而不同。一般而言，急性病、重病，多用湯劑，湯劑的藥方的組成藥味不宜太多，一般不超過九至十二味；慢性病或疾病恢復(fù)階段可用丸劑，可作為常服用，因而藥方的組成藥味可多一些；虛癥可用“膏劑”。從西藥角度講，一般而言，注射劑經(jīng)注射給藥吸收速度較快，其峰濃度較高。以口服劑而言，溶液劑吸收的速度最快，散劑次之，片劑較慢，吸收快的峰濃度高，單位時間內(nèi)排出的藥量也多，維持時間也短?？蒯寗┑淖饔迷硎怯绊懰幬锏臄U散、溶解、滲透壓、分配和解離等理化途徑，使藥物近似恒速（零級動力學(xué)）釋放，由此控制藥物進入體循環(huán)的速度。這樣不僅能避免血藥濃度的上下波動，而且還能延長藥效，其有效性和安全性都比傳統(tǒng)劑型優(yōu)越。例如，微孔膜包衣控釋片，先將含水溶性藥物的顆粒壓成片心，用在胃腸道不溶蝕的多聚物進行胞衣，胞衣層內(nèi)含有少量水溶性的致孔物質(zhì)（如十二烷基硫酸鎂、蔗糖等）1。當片劑與胃腸液接觸時，胞衣膜上的水溶物被溶解而形成無數(shù)小孔，胃腸液由孔透入膜內(nèi)溶解片心藥物，片心藥物通過小孔自片劑中擴散出來。此處的制作工藝我覺得不說為好。1.2制劑工藝工藝不同，相同劑量和同樣劑型的藥物其生物利用度可有很大差異。靜脈注射后，藥物隨體循環(huán)到達全身組織和受體，其生物利用度較高。如果口服等量藥物，不能完全到達血液，生物利用度有所降低。近年發(fā)現(xiàn)在藥物含量、純度、崩解度等項指標均符合規(guī)定的片劑，服用后其療效也有很大的差異，血藥濃度甚至相差數(shù)倍之多。1.3給藥途徑不同給藥途徑可影響藥物效應(yīng)的速度、強度和持續(xù)時間，甚至?xí)淖冃?yīng)的性質(zhì)，如硫酸鎂口服產(chǎn)生導(dǎo)瀉、利膽作用，肌注可產(chǎn)生抗驚厥和降壓作用。（1）口服給藥：簡便、安全、最常用，但藥物的吸收速度較慢，在肝滅活的藥物生物利用度小，且易受制劑和機體等多方面的影響，不適用于昏迷、急救、嘔吐等胃腸反應(yīng)大的病人和吞咽有困難的老人與嬰兒。（2）注射給藥：肌肉及皮下注射給藥，生物利用度比口服好，顯效快，劑量準確，療效確實可靠，但略低于靜脈內(nèi)給藥，用藥后要經(jīng)過一定的吸收時間，才能達到較高的濃度，其血藥濃度受注射部位血流速度、PH值及制劑的影響較大，但維持有效血藥濃度時間較長于靜脈注射，不宜口服者可用此法。靜脈注射或靜脈點滴，可使全部藥物立即或連續(xù)地進入血液生效，能迅速將藥物直接輸入血循環(huán)，絕對生物利用度100%，起效快，劑量控制準確，起始血藥濃度高 ，但落差較大，多次用藥時血藥濃度波動大，對治療范圍較窄的藥物不宜選用。后者為臨床較常選用的給藥方式，它具有生物利用度高（100%）的優(yōu)點，且可通過控制滴注藥物速率（濃度及滴速）而達到臨床用藥所需的血藥濃度，滴注用藥時，其血液濃度與總劑量無關(guān)，而與滴注速率關(guān)系較大，因此可以產(chǎn)生不同程度的藥理效果。（3）舌下及直腸灌注：使用于少數(shù)口腔粘膜或直腸較易吸收的藥物，藥物可直接吸收而被利用，起效快，血藥濃度高。但舌下含服的藥物口服時療效將會有所改變。如緩解心絞痛的硝酸甘油口服給藥時吸收緩慢，且在肝內(nèi)滅活，血藥濃度僅為舌下含服的十分之一。因此，臨床上對硝酸甘油都采用舌下含服的方法。1.4給藥時間包括早、中、晚，飯前、飯后、睡前等，就中藥而言，一般說來，滋補藥宜在飯前服；驅(qū)蟲藥和瀉下藥大多在空腹時；健胃藥和對胃腸有刺激較大的藥物宜于飯后服；其他藥物一般也應(yīng)在飯后服，而安眠藥物宜于睡前服。對一般口服抗生素來說，為避免對胃腸道的刺激，大多采用飯后服藥的方法，但有個別卻標明要飯前服藥，如羅紅霉素則要求飯前空腹服用，更有利于藥物的吸收2。對于給藥時間的間隔確保藥物維持有效血藥濃度，達到控制病情的目的。藥物劑量有其藥理學(xué)限度，隨意加大劑量會增加毒副反應(yīng)卻不會按比例增加藥理效應(yīng)。另外，用藥時間間隔過長，使血藥濃度長期低于有效濃度，對病情控制也是不利的。1.5量效關(guān)系量效關(guān)系即劑量與效應(yīng)之間的規(guī)律性變化，其存在下述規(guī)律：（1）藥物必須達到一定劑量才能產(chǎn)生效應(yīng)；（2）在一定范圍內(nèi)，劑量增加，效應(yīng)也增加；（3）效應(yīng)增加并不是無限制的，而有一定限度，這個極限稱為最大效應(yīng)或效能，達到最大效應(yīng)后，劑量再增加效應(yīng)也不增加；（4）量效曲線的對稱點在50%處，此處曲線斜率最大，即對于劑量變化的反應(yīng)最靈敏，可用以代表藥品的效價或作為藥物間效價強度的比較2。恰當?shù)乃幬飫┝繎?yīng)該是使藥物在最小的毒副反應(yīng)下發(fā)揮最佳的療效。藥物劑量的恰當與否直接關(guān)系到用藥的安全與療效，一般藥物的說明書上都標明常用劑量與極量。因此，臨床用藥中應(yīng)嚴格遵守所標明的劑量，尤其對毒、麻醉及精神藥品更要嚴格遵守。常用量對于普通病人是適宜的，但對特殊病人還需采取個體化給藥方案。2、機體因素應(yīng)認真考慮病人的機體狀態(tài)、年齡和性別，特別要全面分析病人的心血管功能，肝和腎臟功能以及神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)等的病生理基礎(chǔ)，對所采用的藥物能否造成上述幾個重要器官產(chǎn)生某些不良反應(yīng)，都應(yīng)心中有數(shù)。2.1年齡：年齡對藥物作用的影響主要表現(xiàn)在嬰幼兒和老人。嬰幼兒正處在發(fā)育期，許多組織器官，如肝、腎、腦、骨骼等發(fā)育尚未完全，以致影響某些藥物的肝臟代謝或腎臟排泄而產(chǎn)生不良反應(yīng)或毒性。如早產(chǎn)兒及新生兒對氯霉素肝臟生物轉(zhuǎn)化慢，腎臟排泄率低而易產(chǎn)生灰嬰綜合癥的毒性反應(yīng)；新生兒的血腦屏障發(fā)育尚未完善，藥物容易分布到腦部，產(chǎn)生不良反應(yīng)，如氨茶堿容易導(dǎo)致過度興奮，嗎啡容易導(dǎo)致呼吸抑制。有些藥物對小兒生長發(fā)育有影響，如四環(huán)素易與形成期的牙齒和骨骼中的沉積鈣相結(jié)合，使牙齒發(fā)黃、釉質(zhì)發(fā)育不全，易發(fā)生齲齒，同時還可抑制嬰幼兒的骨骼生長。老年人因機體機能減退，使得藥物在體內(nèi)的吸收代謝和排泄發(fā)生改變，據(jù)近年來美國“藥物不良反應(yīng)流行病學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)”的報告，隨著年齡增長藥物不良反應(yīng)發(fā)生率顯著增高，70歲以上的老年人藥物不良反應(yīng)為青年人的7倍，所以對老年人用藥一定要謹慎。其中用藥劑量一般應(yīng)減少，約為成人劑量的3/4。老年人器官功能減退，肝臟對某些藥物的代謝能力降低，腎小球濾過率和腎小管分泌功能均降低，65歲的老年人，腎小球濾過率降低30%。（此處應(yīng)該有引用腳注，并在文章后面注出此報告的詳細事項）因此，相同劑量的藥物，老年人比青年人的血藥濃度和半衰期都增加，結(jié)果可發(fā)生相對過量。2.2性別和妊娠哺乳期：除影響性特征和生育的藥物以外，一般在藥物作用的性質(zhì)上沒有重要的差別。主要的影響發(fā)生在妊娠期和哺乳期。在臨床用藥的問題上，孕期需要考慮的不僅是藥效問題，還要考慮對胎兒的影響，是涉及母子平安的問題。某些藥物透過胎盤屏障影響胎兒的生長發(fā)育，甚至畸形，這是人類社會中的大事。通常認為妊娠初期三個月為形態(tài)發(fā)育期，亦稱畸形臨界期，是產(chǎn)生畸形的主要階段，因此妊娠期用藥最好是在妊娠足四個月以后。由于婦女妊娠期子宮對瀉藥較敏感，峻瀉藥有造成流產(chǎn)、早產(chǎn)的危險，所以妊娠期不宜服用。對妊娠期和哺乳期的婦女，使用某些藥物有可能通過年胎盤進入胎體或經(jīng)乳兒吸收入體內(nèi)，從而引起中毒。某些藥物如抗代謝藥和激素藥可致畸胎或形成影響胎兒發(fā)育，如妊娠五個月以上婦女服用四環(huán)素可影響胎兒乳齒發(fā)育?？傊?，致畸藥物影響胎兒的生長、發(fā)育和器官結(jié)構(gòu)的完全性問題，特別是大腦的發(fā)育。另外，中藥在妊娠用藥方面，一般分為禁用與慎用兩類，禁用的大多是毒性較強或藥性猛烈的藥物，如巴豆、牽牛、大戟、斑蝥、商陸、麝香、三棱、莪術(shù)、水蛭等；慎用的包括去瘀、行氣破滯以及辛熱等藥物，如桃仁、紅花、大黃、枳實、附子、干姜、肉桂等。凡禁用的藥物，絕對不能用；慎用的藥物，則可根據(jù)孕婦患病的情況，斟情使用。但沒有特殊必要，應(yīng)盡量避免，以防發(fā)生事故3。因此，妊娠期用藥應(yīng)更要慎重，必須掌握好用藥時間，盡可能采用胎兒安全性大的藥物。在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，不濫用藥物。2.3精神因素和病理狀態(tài)：精神因素對于藥物的作用有明顯的影響。醫(yī)生的暗示及病人對醫(yī)生的信任程度可對治療效果產(chǎn)生深刻的應(yīng)響，臨床上應(yīng)正確發(fā)揮精神因素的影響，有利于病人的康復(fù)；反之，亦可帶來不良后果。在不同的病理情況下，藥物的作用可以表現(xiàn)不同。肝實質(zhì)細胞受損，可導(dǎo)致某些藥物代謝酶的減少，此時主要在肝臟代謝的藥物必須減量、慎用或禁用。腎功能受損，主要經(jīng)腎消除的藥物半衰期延長，可造成蓄積。因此，對腎臟毒性較大而腎受損時半衰期又明顯延長的藥物在腎功能不佳的病人應(yīng)用是必須減量或避免使用。2.4個體差異：對任何藥物，個體之間的反應(yīng)性不同，多數(shù)人基本相似，少數(shù)人敏感而耐受，有量的差異（高敏性、耐受性），亦有質(zhì)的不同（變態(tài)反應(yīng)、特異質(zhì)）。認識個體差異，要考慮到藥物對敏感病人的危險性，如在使用某種藥物無效的時候，應(yīng)建議其測定血藥濃度。2.5時辰和藥物作用：節(jié)律是生物的基本特征，人體的節(jié)律周期有晝夜、一周、一個月以至一年。例如：人的腎上腺皮質(zhì)激素分泌高峰出現(xiàn)在清晨，血漿濃度在早上八時左右達最高值，此后逐漸下降，直到午夜降止最低值；臨床可根據(jù)這種晝夜節(jié)律變化，采取隔日早晨一次給藥法，可提高了效，減少不良反應(yīng)。二、聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥的目的是增強療效、降低毒性、減少副作用，以及延緩耐藥性的發(fā)生。1、增強療效例如：（1）磺胺類藥物+甲氧芐啶：在細菌葉酸代謝過程中呈雙重阻斷，抗菌力增加，抗菌譜擴大。（2）青霉素類+氨基糖苷類抗生素：青霉素類藥物能妨礙細胞壁合成，增加氨基糖苷類進入細胞壁內(nèi)，增強殺菌作用。（3）山楂功擅助健脾胃，促進消化，為消油膩肉食積滯之要藥，若配以神曲、麥芽等，可增加消食化積之力，治療食滯不化。2、降低毒性和減少副作用例如：（1）異煙肼與微生素B6合用可減少異煙肼引起的神經(jīng)系統(tǒng)毒性。（2）氨茶堿與鎮(zhèn)靜催眠藥合用，以減少氨茶堿的中樞興奮作用等。（3）降壓藥與利尿藥合用治療高血壓，既增強降壓作用，又減少了降壓藥引起水鈉潴留的不良反應(yīng)。（4）甘草可緩和藥性，調(diào)和百藥，如與附子、干姜同用，能緩和附子、干姜之熱，以防傷陰。3、延緩耐藥性發(fā)生抗結(jié)核病治療的聯(lián)合用藥是典型例子，結(jié)核菌對單藥治療時易產(chǎn)生耐藥性，聯(lián)合用藥則可延緩細菌耐藥性產(chǎn)生。所以，臨床上采用異煙肼+鏈霉素+對氨基水楊酸鹽或利福平+乙胺丁醇等聯(lián)合應(yīng)用。當今藥物的種類越來越多，相互之間的作用越來越復(fù)雜，很多新藥在上市前所致的藥物相互作用試驗也僅限于傳統(tǒng)的一些藥物，如不考慮藥理、藥化、藥效及機體本身因素盲目地聯(lián)合用藥，則可能適得其反；所以做到科學(xué)用藥、合理用藥、減少和杜絕藥品不良反應(yīng)的發(fā)生、降低藥品費用、保障人民安全有效的用藥是醫(yī)藥工作者義不容辭的責(zé)任。4、嚴格掌握適應(yīng)癥、禁忌癥，正確選擇藥物合理選擇藥物在治療過程中起著重要作用，這在抗生素的應(yīng)用上顯得尤為重要。因此，要求在臨床用藥中，醫(yī)師在診斷明確的基礎(chǔ)上對癥下藥，醫(yī)師對藥物要有全面的了解（不僅限于藥品說明書），詳細了解藥物的臨床適應(yīng)癥、禁忌癥和使用注意事項，特別對藥物的不良反應(yīng)和藥物的相互作用要全面掌握，才能做到臨床合理用藥的保障。4、1抗生素的不合理使用選用藥物不當，指病人存在用藥適應(yīng)癥，但選用的藥物不當，以抗生素類藥物的濫用最為嚴重。往往是有了癥狀，不論是由于細菌感染引起的，還是由于病毒感染引起的，首先想到的就是選用強效、廣譜抗生素，而忽視抗生素選用的基本原則，即首選藥物一定要考慮細菌對藥物的敏感性。因此，濫用抗生素不僅造成很大的浪費和加重病人的負擔(dān)，而且增加不良反應(yīng)，細菌耐藥性、菌群失調(diào)和二重感染的后果5。4、2腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的不合理應(yīng)用臨床用藥中不嚴格的情況也存在于腎上腺皮質(zhì)激素類藥物。如把皮質(zhì)激素當作一般解熱鎮(zhèn)痛或者消炎藥來用，這樣容易損害腎臟5。一般情況下，皮質(zhì)激素不應(yīng)作為治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的首選藥，而實際情況也并非如此。老年人常有關(guān)節(jié)痛、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，而口服可的松類藥；并且老年人?；加泄琴|(zhì)疏松癥，再用此類激素，可引起骨折，特別是股骨頸骨折，故應(yīng)盡量不用，更不能長期大劑量服用，如果必須要服用，需加入鈣劑及維生素D。把皮質(zhì)激素用于治療小兒肺炎的臨床中，對小兒肺炎主要癥狀和體征的恢復(fù)無明顯作用，反易導(dǎo)致呼吸道菌群失調(diào)、降低小兒的抗病能力，增加治療上的困難。因此，皮質(zhì)激素一般只限用于重?；颊咦鳛榫C合治療的組成部分，并且應(yīng)在有效抗菌藥物配合治療的基礎(chǔ)上使用。綜上所述，對待藥物我們也應(yīng)采取一分為二的態(tài)度，因為藥物的作用也是具有兩面性：其防治疾病、保障健康的有益作用是主要的一面；但其另一面則