《水電解質(zhì)酸堿平衡》PPT課件.ppt

水電解質(zhì)酸堿平衡 補液中山大學附屬第一醫(yī)院胃腸胰外科陳創(chuàng)奇 液體療法 血容量擴充 胃腸外營養(yǎng)療法 作為靜脈給藥途徑 補液的主要目的 提供每日水與電解質(zhì)的基本需求 補充額外的腎外喪失 治療已經(jīng)發(fā)生的水與電解質(zhì)平衡紊亂 液體療法目的 成年人 2000ml 2500ml d葡萄糖75g 150g 5 10 GS1500ml 鈉50 85mmol 約NaCl3g 5g 5 GNS500 1000ml 鉀約40 50mmol 10 氯化鉀30ml 基礎(chǔ)需要量 每日生理需要量已喪失量額外喪失量根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況和手術(shù)創(chuàng)傷的程度 考慮是否給予營養(yǎng)支持 每日補液量 水鈉 鉀 氯碳酸氫根能量 補液成份 補液量2000 2500mlNS或平衡鹽溶液500 1000ml10 KCl30ml 補充每日生理需要量 有無缺水 低鈉血癥及其程度 根據(jù)前述方法補充 補充已喪失量 常見的病因 消化液的急性喪失 如大量嘔吐 腸瘺等 體液喪失在感染區(qū) 軟組織 空腔臟器或體腔間隙等 如腹腔內(nèi)或腹膜后感染 腸梗阻 燒傷等可按缺水的程度來決定補液的總量 可用等滲鹽水或平衡鹽溶液補充 補充已喪失量 等滲性缺水 按血細胞比容來計算需補液量血細胞比容上升值補等滲鹽水量 L 體重 kg 0 25血細胞比容正常值一般先補給上述計算量的1 2 2 3其余于次日根據(jù)患者具體情況補給此外 還補每日生理需要水量2000 2500ml和鈉4 5g 等滲性缺水 低滲性缺水 常見的病因 胃腸道消化液持續(xù)性喪失 如反復(fù)嘔吐 胃腸道長期吸引或慢性腸梗阻 以致鈉隨著大量消化液而喪失 大創(chuàng)面慢性滲液 腎排出水和鈉過多 如應(yīng)用排鈉利尿劑 而未注意補給適量的鈉鹽 等滲性缺水治療時補充水分過多 血清鈉 mmol L 估計缺NaCl kg輕度缺鈉 1350 5g中度缺鈉 1300 5g 0 75g重度缺鈉 1200 75g 1 25g 低滲性缺水 一般采用氯化鈉溶液或高滲鹽水靜脈輸注 以糾正體液的低滲狀態(tài)和補充血容量輕度缺鈉可補充等滲鹽水約2500ml中度補等滲鹽水2500 4000ml重度缺鈉時 根據(jù)血鈉濃度計算 等滲鹽水量 ml 142mmol L 血鈉正常值 血鈉測得值 mmol L 體重 kg 4 男性為4 女性為3 重度缺鈉可將計算出等滲鹽水量的1 3換成5 高滲鹽水輸注 以迅速提高細胞外滲透壓 應(yīng)注意當日只補充估計值或計算值的1 2 余1 2次日根據(jù)患者具體情況補充 此外 還應(yīng)補給每日需要液體量2000ml 2500ml 低滲性缺水 重度缺鈉時 根據(jù)血鈉濃度計算 需補充的鈉量 mmol 142mmol L 血鈉正常值 血鈉測得值 mmol L 體重 kg 0 6 男性為0 6 女性為0 5 17mmolNa 1g鈉鹽 低滲性缺水 高滲性缺水 常見病因 水的攝入量不足 如食管癌引起吞咽困難而攝入量不足 鼻飼高濃度的要素飲食 靜脈輸注大量高滲鹽水溶液等 水分喪失過多 如大量出汗 持續(xù)高熱增加皮膚蒸發(fā) 燒傷暴露療法及氣管切開水分喪失增多等 輕度缺水 缺水量為體重的2 4 中度缺水 缺水量為體重4 6 重度缺水 缺水量為體重6 以上 高滲性缺水 應(yīng)盡量口服 不能口服者靜脈輸注5 GS或0 45 NaCl 估計需要補充已喪失的液體量有兩種方法 根據(jù)估計缺水量補充 適用于中度以下缺水 每喪失體重的1 補液400 500ml 如按50kg體重計算 輕度缺水補1000 2000ml 中度缺水補2000 3000ml 根據(jù)血清鈉濃度來計算 適用于重度缺水時 補水量 血鈉測得值 mmol L 142mmol L 血鈉正常值 體重 kg 4 男性為4 女性為3 所有計算或估計得出的缺水量當日只補給1 2 次日再考慮補余下的1 2 此外 還應(yīng)補給每日需要量2000ml 2500ml 高滲性缺水 嘔吐 腹瀉胃腸道吸引 胃腸造瘺 膽管胰管引流 腹腔引流炎性或創(chuàng)面滲出發(fā)熱 出汗 氣管切開呼吸道蒸發(fā) 補充額外喪失量 等量補充額外喪失的液體 成人一般體溫每升1 從皮膚喪失低滲體液約3 5ml kg補5 10 GS或補GS和GNS各1 2 補充額外喪失量 發(fā)熱 補充額外喪失量 出汗 中 重度出汗補液體500 1000ml d補GS和GNS各占1 2 每日呼吸蒸發(fā)的水分比正常增加2 3倍 約1000ml d補5 10 GS1000ml 補充額外喪失量 氣管切開 Na K Mg Cl HCO3 24小時量mmol Lml唾液15401500胃液50100 75802500腸液14010100253000膽汁14051 010030500胰液14050 570120700回腸造口125223 011030300 不同部位胃腸液的電解質(zhì)含量 一般來說 胃腸液可認為是等滲的胃腸液的電解質(zhì)組成除含鉀較高外 其余均接近于血清 除胃液為酸性外 其余均為堿性大量酸性胃液的丟失 如完全性幽門梗阻時 可出現(xiàn)低氯低鉀性堿中毒大量膽汁 胰液和腸液丟失時 可出現(xiàn)代謝性酸中毒應(yīng)注意補充電解質(zhì) Na Cl K Mg 等 及注意酸堿平衡 胃腸液丟失的補充 在一般情況下 胃液丟失時可補給等量的0 45 葡萄糖氯化鈉溶液 另在每1000ml溶液中加入氯化鉀40mmol 可用10 氯化鉀溶液5ml 15ml 以防低血鉀 胃腸液丟失的補充 鉀的代謝紊亂 低鉀血癥血鉀40ml hr或 700ml d 補鉀總量不超過6 8g 100 200mmol 補鉀速度不超過80滴 min 20mmol hr 補鉀濃度不超過0 3 40mmol L 鉀的代謝紊亂 高鉀血癥 血鉀 5 5mmol L血清鉀達7mmol L時 隨時有發(fā)生心搏驟停的危險 應(yīng)作緊急處理 透析可能是唯一有效的方法 治療心律失常以Ca 對抗K 用10 葡萄糖酸鈣20ml靜脈推注 可重復(fù)應(yīng)用 或再用30ml 40ml加入靜脈輸液滴注 使K 暫時轉(zhuǎn)入細胞內(nèi) 透析療法 陽離子交換樹脂 停用含鉀的藥物 高鉀血癥的治療 高鉀血癥的治療 使K 暫時轉(zhuǎn)入細胞內(nèi) iv5 NaHCO350 100ml后 繼續(xù)靜滴100ml 200ml高滲堿性溶液可使血容量增加 K 得到稀釋 又使K 移入細胞內(nèi)或由尿排出 有助于高血鉀和酸中毒的治療 注入的Na 也可對抗K 的作用 葡萄糖和胰島素的應(yīng)用25 葡萄糖液100ml 200ml或10 葡萄糖液500ml 每3g 4g葡萄糖加入1u胰島素 作靜脈滴注 腎功能不全不能輸液過多者 可用10 葡萄糖酸鈣100ml 11 2 乳酸鈉50ml 25 葡萄糖液400ml 加入胰島素30u 作24小時靜脈持續(xù)滴注 6滴 分鐘 Meroney s溶液的應(yīng)用 30 葡萄糖液350ml 10 葡萄糖酸鈣100ml 5 碳酸氫鈉50ml 胰島素25u 作靜脈滴注 1ml 分鐘 低鎂血癥 血清鎂正常值為0 8mmol L 1 2mmol L 而尿鎂每日排出量為3mmol 5mmol若血鎂低于0 6mmol L 而24小時尿鎂低于1mmol 則表示存在鎂缺乏每天補充鎂0 25mmol kg 在嚴重缺鎂時可用10 硫酸鎂0 5ml kg作靜脈滴注 血清鈣濃度的正常值為2 1 2 6mmol L糾治原發(fā)疾病用10 葡萄糖酸鈣20ml或5 氯化鈣10mliv 低鈣血癥 最為常見 體內(nèi)HCO3 減少所引起常見原因 碳酸氫鹽喪失過多 如腸液丟失或腎再吸收HCO3 障礙等 氫離子過度負荷 如體內(nèi)產(chǎn)生過多H 或外源性酸性物質(zhì)輸入過多 如NH4Cl或HCl等 氫離子排泄障礙 如腎功能衰竭時 代謝性酸中毒 消除引起酸中毒的原因堿劑治療輕度酸中毒 HCO3 超過16 18mmol L 經(jīng)補給等滲鹽水或平衡鹽溶液即可糾正 一般不需應(yīng)用堿劑治療對于血漿HCO3 低于16mmol L的患者 除一般補液外 還應(yīng)采用堿劑進行治療常用的堿性溶液為5 高滲 或1 25 等滲 的碳酸氫鈉溶液 其用量為 5 碳酸氫鈉 ml 27mmol L HCO3 正常值 HCO3 測得值 mmol L 體重 kg 0 5或HCO3 的量 mmol 27mmol L HCO3 正常值 HCO3 測得值 mmol L 體重 kg 0 4一般將計算量的一半在2 4小時內(nèi)輸完 然后觀察病情決定是否輸入另一半 代謝性酸中毒的治療 原因 酸性胃液喪失過多 堿性物質(zhì)攝入過多 缺鉀 鹽皮質(zhì)醇過多 利尿劑 代謝性堿中毒 對于喪失胃液所致的代謝性堿中毒 可輸注等滲鹽水或葡萄糖鹽水加氯化鉀治療治療嚴重堿中毒時 血漿HCO3 45 50mmol L PH值 7 65 可選用1 6M的NH4Cl 0 1mmol L的HCl或精氨酸治療致命的堿中毒 采用下列公式計算需補給的酸量 1 補酸量 mmol 測得的HCO3 mmol L 希望達到的HCO3 mmol L 體重 kg 0 4 2 補酸量 mmol 血Cl 正常值 mmol L 血Cl 的測得值 mmol L 總體液量 體重的60 0 2 計算出的補酸量 第一個24小時一般先補計算量的一半 代謝性堿中毒 補液方案的實施1 每天總補液量的1 2可在首8小時內(nèi)補完 其余1 2在隨后16小時內(nèi)補充 2 液體輸入的順序除高滲性缺水外 宜先輸鹽溶液 再輸糖溶液 糖鹽交替補充 3 有中度以上代謝性酸中毒 應(yīng)先補充堿溶液 4 合并休克應(yīng)優(yōu)先補充平衡鹽溶液和膠體溶液 5 在補液過程中 必須根據(jù)臨床表現(xiàn)和病情變化 及時調(diào)整補液速度和種類 根據(jù)補液后的實驗室檢查結(jié)果修訂補液方案 6 老年人 小兒的補液量和補液速度應(yīng)特別注意控制 7 缺水時常因血液濃縮而掩蓋了原有的低鉀血癥 當補給大量不含鉀的溶液糾正缺水時 應(yīng)注意低血鉀的發(fā)生 8 代謝性酸中毒時掩蓋了原有的低血鉀或低血鈣 補堿糾正酸中毒后 應(yīng)注意到可能出現(xiàn)低血鉀和低血鈣 小結(jié) 通過靜脈途徑給予適量的蛋白質(zhì) 氨基酸 脂肪 碳水化合物 電解質(zhì) 維生素和微量元素 以達到營養(yǎng)治療目的的一種方法 外科患者的腸外營養(yǎng)支持 腸外營養(yǎng) 一般認為 凡是營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良的可能 并且胃腸道功能不全的患者是腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證 腸外營養(yǎng)中某些共識 靜脈高營養(yǎng)的說法已過時總能量供給要合理營養(yǎng)物質(zhì)的搭配要恰當合理的能量供給是雙能源系統(tǒng) Allinone 有明顯的優(yōu)點 1 短腸綜合征 2 腸外瘺 特別是高位腸瘺 3 中 重癥急性胰腺炎 4 大面積燒傷 嚴重創(chuàng)傷及復(fù)雜大手術(shù)術(shù)后 5 炎性腸道疾病 6 大劑量化療和大面積放療 肝腎功能衰竭 用特殊配方的營養(yǎng)液治療肝衰和腎衰 TPN適應(yīng)證 營養(yǎng)物質(zhì)供給 正常中度增加大量增加能量 kcal kg 2530 35 40氮量 g kg 0 150 2 0 3 0 4 患者每日總能量和氮需要量 能量供應(yīng) 25 35Kcal kg d25Kcal kg d 臥床 無分解代謝如 無發(fā)熱 無手術(shù)等應(yīng)激30Kcal kg d 發(fā)熱或術(shù)后35Kcal kg d 術(shù)后發(fā)熱 多發(fā)創(chuàng)傷 蛋白質(zhì)供應(yīng) 非蛋白熱卡 NPC 糖和脂肪所組成的雙能源系統(tǒng) NPC提供的能量應(yīng)占總熱量的85 以上 其中碳水化合物 主要是葡萄糖 提供的能量占NPC的50 70 成人每日約需葡萄糖200g 300g 脂肪乳劑提供的能量占NPC的30 50 成人每日約需脂肪50g 100g 熱氮比 熱量和氮之比一般為150kcal 628kJ 1gN 當創(chuàng)傷應(yīng)激嚴重時 應(yīng)增加氮的供給 甚至可將熱氮比調(diào)整為100kcal 418kJ 1gN 以滿足代謝支持的需要 糖脂比 葡萄糖和脂肪作為提供能量的主要物質(zhì) 一般情況下 70 的NPC由葡萄糖提供 而30 由脂肪乳劑提供 當創(chuàng)傷等應(yīng)激時 血糖濃度增高 機體對糖利用下降 而脂肪廓清加快 可適當增加脂肪乳劑的供給 而相對減少葡萄糖的用量 兩者可提供能量各占50 營養(yǎng)物質(zhì)的搭配 碳水化合物 葡萄糖為最常用的碳水化合物 每克供熱量17KJ 其他尚有果糖 麥芽糖 木糖醇 山梨醇 乙醇等 應(yīng)用高濃度的葡萄糖時 應(yīng)補充胰島素以防發(fā)生高血糖 補充胰島素還利于蛋白質(zhì)合成代謝 脂肪乳劑 以大豆油 紅花油加卵磷酯及甘油制成的脂肪乳劑 主要是長鏈甘油三酯 LCT 含有必需脂肪酸 如Intralipid等 由椰子油提取的中鏈甘油三酯 MCT 水解成中鏈脂肪酸 其進入線粒體代謝產(chǎn)能不依賴肉毒堿 且MCT在血中被清除較LCT快 有更好的節(jié)氮效應(yīng) 對肝功能影響少 故MCT作為一種供能物質(zhì)已引起廣泛重視 但MCT不含必需脂肪酸 需與LCT合用 現(xiàn)有MCT LCT各占50 的制劑 如Lipofundin 脂肪乳劑每克供熱量39kJ 能量密度高 且現(xiàn)有制劑 10 20 和30 幾乎都是等滲的 氨基酸 氨基酸是合成機體蛋白質(zhì)及其他組織的氮源 是維護生命的基本物質(zhì) 目前應(yīng)用的是L 結(jié)晶氨基酸 按照一定的模式配制而成復(fù)合氨基酸注射液 都含有8種必需氨基酸及多種非必需氨基酸 根據(jù)患者的不同情況和不同的使用目的 各種氨基酸制劑的配方及氨基酸的含量也各異 如肝功能衰竭及應(yīng)激患者宜應(yīng)用含支鏈氨基酸較高的氨基酸溶液 腎功能衰竭患者則使用以8種必需氨基酸為主的制劑 常用的腸外營養(yǎng)物質(zhì) 維生素 分為脂溶性和水溶性兩大類 目前市面上已有供靜脈注射用的許多維生素制劑 如華瑞公司生產(chǎn)的維他利匹特 VitalipidN 和水樂維他 SoluvitN 前者含有4種脂溶性維生素 VitA D E K 后者含有9種水溶性維生素 VitB1 B2 B6 B12 C H 煙酰胺 泛酸和葉酸 電解質(zhì) 正常成年人每日氯化鈉的需要量約為76 5mmol 153mmol 腸外營養(yǎng)時需個體化 量出為入 正常成人每日需氯化鉀3g 在腸外營養(yǎng)時 需補給較多的鉀 可按鉀 氮 5 10mmol 1g補給 腸外營養(yǎng)時成人每天補鈣180mg 補鎂按鎂 氮 1mmol 1g補給 磷則按15mmol 4180kJ補給 微量元素 微量元素占人體總重量的0 01 盡管含量甚微 但對代謝十分重要 當長時間腸外營養(yǎng)支持時 應(yīng)予補充 現(xiàn)已有微量元素制劑供應(yīng) 安達美 AddamelN 含9種微量元素 供成人用 派達益兒 Ped el 含6種微量元素供兒童用 常用的腸外營養(yǎng)物質(zhì) PN優(yōu)點 容易執(zhí)行 Ordered delivered適應(yīng)于消化道功能不全能夠維持體重和脂肪能夠補充維生素和礦物質(zhì)起效快 PN缺點 內(nèi)臟萎縮 GALT Mucosa 代謝并發(fā)癥 hyperglycemia stressresponse 免疫抑制 不平衡 AA lipids 血栓性靜脈炎感染性并發(fā)癥 費用高 饑餓和長期腸外營養(yǎng) 腸黏膜萎縮腸道細菌過長黏膜局部免疫功能 腸道細菌易位 Bacterialtranslocation 1 電解質(zhì) 微量元素 胰島素等加入氨基酸或葡萄糖溶液中 2 磷酸鹽加入另一瓶葡萄糖溶液中 3 水溶性 脂溶性維生素加入脂肪乳中 4 將含有添加物的氨基酸和葡萄糖溶液同時轉(zhuǎn)入三升營養(yǎng)袋中 5 最后加入