新版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與解讀.ppt

新版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與解讀 上海市北站醫(yī)院楊榮平 序言 病歷是醫(yī)療活動(dòng)的記錄 也是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功 當(dāng)前 隨著新形勢(shì)的變化 對(duì)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的提出了嚴(yán)格的要求 如患者投訴 醫(yī)保檢查的不信任 特別是最高人民法院對(duì)醫(yī)療侵權(quán)損害案件實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證的制度 以及 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 等法律法規(guī) 重新規(guī)制了新的醫(yī)療事故處理機(jī)制 更使傳統(tǒng)的沿襲了多年的病歷書(shū)寫(xiě)要求受到新形勢(shì)新情況的沖擊和挑戰(zhàn) 如何使病歷書(shū)寫(xiě)適應(yīng)當(dāng)前形勢(shì)的需要 是醫(yī)務(wù)人員面臨的新課題 從目前看來(lái) 病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束 而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出 因此對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的要求除了是加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理外 更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)的是來(lái)自廣大患者及社會(huì)的挑剔以及法律的約束 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 自2002年衛(wèi)生部制定的以來(lái) 在試行中尚存在著一些問(wèn)題如 具體細(xì)則的全國(guó)統(tǒng)一 各省市 各醫(yī)院都有自己的病歷書(shū)寫(xiě)文本 電子病歷的規(guī)范等 仍急待進(jìn)一步修訂完善及解決 為此 2009年衛(wèi)生部再次對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范加以補(bǔ)充完善 并于3月1日?qǐng)?zhí)行 新規(guī)范結(jié)合了當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢(shì)和新特點(diǎn)中制定的 中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及電子病歷基本規(guī)范在另行制定中 一 病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求 1 五性一禁真實(shí)性 真實(shí) 客觀 不能編造及想當(dāng)然規(guī)范性 格式 書(shū)寫(xiě)等要規(guī)范準(zhǔn)確性 表述 語(yǔ)句 用字 標(biāo)點(diǎn) 病名準(zhǔn)確及時(shí)性 按規(guī)定和要求的時(shí)間及時(shí)完成完整性 不漏項(xiàng) 各資料完整禁忌 刮 粘 涂 偽造 撕毀 挖補(bǔ) 剪貼 字出格及垮行 2 筆及墨水的選擇藍(lán)黑水或炭素墨水筆 住院病歷 門(mén)急診病歷圓珠筆 藍(lán)或黑 復(fù)寫(xiě)病歷資料紅墨水筆 住院病歷 上級(jí)醫(yī)生修改 簽名過(guò)敏藥物醫(yī)囑 取消 簽名 死亡最后一次搶救記錄 手寫(xiě)病歷 化驗(yàn)單檢查陽(yáng)性結(jié)果 3 病歷完成時(shí)限要求 危重病 6小時(shí)內(nèi)完成入院記錄 或搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記 并加以注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間 一般 24小時(shí)內(nèi)完成 盡可能在次日晨主治查房前完成 首次程錄8小時(shí)內(nèi)完成急 危 重癥 記錄時(shí)間寫(xiě)到時(shí)分院內(nèi)會(huì)診 普通 48小時(shí)內(nèi)完成 部 24h內(nèi) 本院 急會(huì)診 10鐘內(nèi)到場(chǎng)會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄 3 病歷完成時(shí)限要求 病情告知書(shū) 初次72小時(shí)內(nèi) 第二次7 10天手術(shù)記錄 由術(shù)者于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成術(shù)后首次病程記錄 術(shù)后手術(shù)醫(yī)師即刻書(shū)寫(xiě)出院記錄 由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄 由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡24小時(shí)內(nèi)完成死亡討論記錄 于患者死亡后一周內(nèi)完成 4 修改 寫(xiě)錯(cuò)字句 在錯(cuò)字上劃雙線 保留原有記錄清在楚 可辨旁空白處糾正上級(jí)醫(yī)生修改 新規(guī)定上級(jí)修改病歷可不簽名72小時(shí)完成已取消 修改人簽全名 在下級(jí)醫(yī)生署名左側(cè) 注明修改日期 在簽名右下角 每頁(yè)修改 3處以上或1處修改超過(guò)20字 重寫(xiě)嚴(yán)禁大段修改和補(bǔ)充 二 書(shū)寫(xiě)注意點(diǎn) 入院記錄 入院錄 住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師寫(xiě)入院病歷 大病史 實(shí)習(xí)醫(yī)師 無(wú)處方權(quán)醫(yī)師入院24h后死亡 完成入院記錄 死亡記錄等入院24h內(nèi)死亡 可不寫(xiě)入院記錄 要寫(xiě)入院死亡錄他科疾病未愈 現(xiàn)病史另段述表格填寫(xiě) 逐項(xiàng)填寫(xiě) 不留空格 無(wú)內(nèi)容者畫(huà) 每張記錄用紙必須填寫(xiě)楣欄及頁(yè)碼告知委托書(shū) 各類(lèi)知情同意書(shū) 以患者簽字或手印為證代簽字者要注明與患者的關(guān)系部分同意書(shū)要簽署意見(jiàn) 書(shū)寫(xiě)文字 簡(jiǎn)化字 國(guó)家規(guī)定 新華字典為準(zhǔn) 外文縮寫(xiě) 世界通用慣例杜絕自造字 錯(cuò)別字各種檢查報(bào)告單 按報(bào)告日期順序呈疊瓦狀粘整齊 漏出xx醫(yī)院xx報(bào)告 并在其頂端 左 注明日期及檢查項(xiàng)目 結(jié)果正常用蘭筆 異常用紅筆 以便查閱日期填寫(xiě) 一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě) 采用24小時(shí)制 如15 00按年 月 日順序填寫(xiě) 如2010 3 10 急診 搶救等要記錄時(shí)分 疾病診斷 手術(shù) 各種治療操作名稱(chēng) 書(shū)寫(xiě)和編碼應(yīng)符合 國(guó)際疾病分類(lèi) 的規(guī)范要求 各種檢查報(bào)告單粘貼整齊 方便查閱 住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容 住院病歷記錄 完整的 一般項(xiàng)目 專(zhuān)科情況主訴輔助檢查現(xiàn)病史病歷小結(jié)既往史初步診斷個(gè)人史入院診斷婚育修正診斷月經(jīng)史補(bǔ)充診斷家族史最后診斷體格檢查簽名日期入院記錄 無(wú)系統(tǒng)回顧及病歷小結(jié)病史體檢可簡(jiǎn)明扼要 重點(diǎn)突出 入院記錄首頁(yè)面填寫(xiě)要求 1 楣欄必填2 有項(xiàng)必真3 格式對(duì)齊 一般項(xiàng)目 強(qiáng)調(diào)1 姓名 年齡 性別與首頁(yè)一致2 地址 農(nóng)村寫(xiě)到鄉(xiāng) 村 城市寫(xiě)到 號(hào) 室3 職業(yè) 應(yīng)寫(xiě)具體工種或工作4 籍貫 寫(xiě)到省市 縣 外籍寫(xiě)明國(guó)籍 主訴 要求 癥狀 或體征 時(shí)間 持續(xù) 強(qiáng)調(diào) 5點(diǎn) 1 簡(jiǎn)明扼要 1 3個(gè)癥狀 20個(gè)字以內(nèi)發(fā)熱 咳嗽 胸痛2天2 有多個(gè)癥狀時(shí)按時(shí)間先后順序記錄活動(dòng)后心悸 氣促2年 下肢水腫1周3 產(chǎn)生第一診斷右下腹持續(xù)性疼痛一天 蘭尾炎 4 不宜用診斷或檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀潰瘍病穿孔2天5 特殊 無(wú)癥狀查體發(fā)現(xiàn)體檢胸透發(fā)現(xiàn)肺部陰影3天腫瘤病人再次入院無(wú)癥狀需化療 放療者可記錄為 確診疾病 時(shí)間 治療次數(shù)確診右肺上葉鱗癌3個(gè)月 行第3次化療 錯(cuò)誤舉例 活動(dòng)后心悸氣短2年 加重一周數(shù)字寫(xiě)法前后不一致畏寒 發(fā)熱已3天文字不精煉 如改為 畏寒 發(fā)熱3天 更顯精煉因顱咽管瘤術(shù)后6個(gè)月 加重1天入院主訴既無(wú)癥狀又無(wú)體征全身抽搐發(fā)作3次主訴無(wú)時(shí)限 應(yīng)改為 反復(fù)抽搐2天發(fā)作次數(shù)可在現(xiàn)病史中描述 患者有明顯癥狀 主訴不可寫(xiě) 要求化療入院 主訴 發(fā)現(xiàn)急性淋巴細(xì)胞性白血病1年余 要求化療入院現(xiàn)病史 患者于1年前因發(fā)熱 乏力入院 經(jīng)骨髓細(xì)胞檢查等 確診為急性淋巴細(xì)胞性白血病L2型 病情緩解出院 近1周來(lái)頭昏 發(fā)熱 體溫38 390C 四肢和胸部皮膚先后發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn) 伴輕咳 無(wú)痰 無(wú)畏寒 寒戰(zhàn) 今要求化療入院 更正主訴 發(fā)現(xiàn)白血病1年 發(fā)熱 全身出血點(diǎn)1周 現(xiàn)病史 要求 圍繞主訴 心前區(qū)疼痛 咯血時(shí)間先后 發(fā)生 誘因 發(fā)展 診治系統(tǒng)詢問(wèn) 發(fā)現(xiàn)伴隨癥狀 免漏陰性體征 鑒別診斷客觀如實(shí) 忌主觀揣測(cè) 評(píng)論分段敘述 多種疾病 較重要 現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)六要素 新規(guī) 1 起病情況 患病時(shí)間 地點(diǎn) 起病緩急 前驅(qū)癥狀 可能原因或誘因2 主要癥狀特點(diǎn) 病情變化 發(fā)生先后順序描述3 伴隨癥狀4 診治經(jīng)過(guò)5 有鑒別的陰性癥狀 體征及一般情況6 其他疾病未愈 現(xiàn)病史另段述 既往史 1 一般健康狀況5 手術(shù)外傷史2 疾病史6 輸血史3 傳染病7 食物或藥物過(guò)敏史4 預(yù)防接種史8 系統(tǒng)回顧 大病史 個(gè)人史1 出生地5 居住條件2 居留地6 生活習(xí)慣3 煙酒藥物嗜好7 冶游史4 職業(yè)與工作條件 婚姻史 婚否 結(jié)婚年齡 配偶情況 有無(wú)子女月經(jīng)史 如初潮年齡 月經(jīng)周期 行經(jīng)天數(shù) 末次月經(jīng)日期 絕經(jīng)年齡 痛經(jīng)等 有固定的記錄格式生育史 妊娠次數(shù) 分娩次數(shù) 有無(wú)流產(chǎn)計(jì)劃生育情況等 男性患者有無(wú)生殖系統(tǒng)疾病家族史 健康狀況 父母 兄弟 姐妹 子女 類(lèi)似疾病遺傳疾病 體格檢查 書(shū)寫(xiě)內(nèi)容 1 生命體征 體溫脈率呼吸血壓 獨(dú)行寫(xiě) 2 一般情況A 神志 發(fā)育 營(yíng)養(yǎng) 檢查配合與否等情況B 皮膚色澤 有否黃染 出血點(diǎn) 蜘蛛痣C 淺表淋巴系統(tǒng)3 檢查部位 順序填寫(xiě)望 觸 叩 聽(tīng) 頭部 頸部 胸部 腹部 會(huì)陰部 肛門(mén) 四肢脊椎 神經(jīng)系統(tǒng) 體格檢查要求 光線充分體位舒適防止受涼手法輕巧態(tài)度和藹系統(tǒng)全面循序進(jìn)行重點(diǎn)突出 錯(cuò)例 體查記錄 T37 5 R21次 分BP100 60mmHgHR90次 分發(fā)育一般 營(yíng)養(yǎng)中等 神清合作 自動(dòng)體位 慢性重病容 皮膚鞏膜無(wú)黃染 淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大 頭顱大小正常 五官端正 胸廓對(duì)稱(chēng) 呼吸自如 氣管居中 甲狀腺無(wú)腫大 1 T P R BP應(yīng)有固定順序 HR應(yīng)改為P2 皮膚有無(wú)出血點(diǎn)蜘蛛痣 對(duì)消化道出血是重要的陰性體征 不能一帶而過(guò) 3 頭顱大小正常 不代表無(wú)畸形 不能省 4 體查應(yīng)按頭頸 胸腹 脊柱四肢的順序 不能先描寫(xiě)胸再返回至頸部 改錯(cuò) 輔助檢查 書(shū)寫(xiě)內(nèi)容 入院前重要檢查 與本病診斷有關(guān) 要求 1 標(biāo)題 輔助檢查 獨(dú)立一行2 注明 日期 醫(yī)院 檢查項(xiàng)目 結(jié)果檢查號(hào) 新增 3 無(wú)資料 寫(xiě)空缺 例 2009年7月5日中山醫(yī)院肝功能報(bào)告 檢查號(hào)為6754 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 ALT 200單位 病史小結(jié) 大病史需要 要求 100 300字 簡(jiǎn)明扼要病史要點(diǎn)陽(yáng)性結(jié)果陰性結(jié)果有關(guān)檢驗(yàn) 診斷及簽名 初步診斷 主病在先 次病在后本科在先 他科在后先寫(xiě)病名 后記其它最后診斷 主治醫(yī)師審查簽名確診日期 診斷提醒 疾病名稱(chēng)填寫(xiě)要確切規(guī)范 例 冠心病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病慢支急發(fā)慢性支氣管炎急性發(fā)作腦梗腦梗塞或腦梗死 診斷方面幾點(diǎn)說(shuō)明及有關(guān)概念 1 某些疾病診斷盡可能有 a 病因 解剖 功能 并發(fā)病診斷風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕活動(dòng)病因診斷二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全解剖診斷左 右室增大病理診斷心功能 級(jí)功能診斷 病生診斷 心房纖顫并發(fā)癥診斷b 疾病分型 分期診斷慢性支氣管炎喘息型急性發(fā)作期高血壓病3級(jí)極高危2 診斷不明者 癥狀 待查必須要有1 2個(gè)可能性診斷發(fā)熱待查變應(yīng)性亞敗 3 初步診斷 入院時(shí)一律寫(xiě)初步診斷 寫(xiě)在入院病歷未頁(yè)右側(cè) 由書(shū)寫(xiě)入院病史者簽名4 入院診斷 是指病人入院后由主治醫(yī)生首次查房所確定的診斷 必須48小時(shí)內(nèi)完成 簽名并注明日期時(shí)間 在頁(yè)面中線左側(cè)5 修正診斷 是指對(duì)入院第一診斷重新確定的修正診斷補(bǔ)充診斷 是指診療過(guò)程中新發(fā)現(xiàn)的診斷本院規(guī)定 二者寫(xiě)在頁(yè)面左側(cè) 住院醫(yī)生書(shū)寫(xiě)并簽名 主治醫(yī)生紅筆審簽并注明日期6 最后診斷 出院診斷 在頁(yè)面左側(cè) 出院時(shí)書(shū)寫(xiě)住院醫(yī)生書(shū)寫(xiě)并簽名 主治醫(yī)生紅筆審簽并注明日期7 左側(cè)排列順序 1 入院診斷2 修正診斷3 補(bǔ)充診斷4 最后診斷 診斷范例 例如 外科系統(tǒng) 一位三小時(shí)前因車(chē)禍傷的患者 入院時(shí)深昏迷 呼吸困難 鼻翼煽動(dòng) 血壓80 50mmHg 左側(cè)頭部有裂傷及出血 左側(cè)瞳孔6mm 右側(cè)3mm 右胸中部可捫及皮下氣腫及骨擦音 右胸扣診濁音及呼吸音弱 可聞干濕性羅音 頭顱CT提示顱骨骨折 硬腦膜外血腫 胸片提示右第6 9肋骨折及液氣胸 腹部軟 右巴氏征陽(yáng)性 1 該病人是什么病 2 如何寫(xiě)其診斷 診斷書(shū)寫(xiě)的要求 初步診斷 一 重度顱腦外傷1 腦挫裂傷 硬腦外血腫2 顱骨骨折3 頭皮裂傷 二 胸外傷1 右第6 9肋骨折2 右液氣胸 診斷書(shū)寫(xiě)的要求 三 外傷性休克 門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的基木格式 1 就診日期 科室 2 主訴3 現(xiàn)病史4 過(guò)去病史5 體格檢查與輔助檢查結(jié)果6 診斷 右下方寫(xiě) 7 診治意見(jiàn)8 醫(yī)師簽名初診 六有一簽名復(fù)診 五有一簽名 無(wú)過(guò)去史 急診留觀記錄 新規(guī) 記錄內(nèi)容 病情變化診療措施患者去向遇危重?fù)尵葏⒄兆≡翰v搶救記錄 各種記錄書(shū)寫(xiě)要求 一 病程記錄 首次病程記錄1 由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書(shū)寫(xiě)2 一般 8小時(shí)之內(nèi)完成急診 搶救 結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)時(shí)間3 需另頁(yè)書(shū)寫(xiě) 先寫(xiě)時(shí)間與日期同行適中位置中寫(xiě) 首次病程記錄4 內(nèi)容 病例特點(diǎn)擬診討論 診斷 診斷依據(jù)與鑒別診斷 個(gè)或以上疾鑒別病 支持點(diǎn) 不支持點(diǎn) 診療計(jì)劃 首次病程記錄錯(cuò)誤例舉 2009 7 511 30Am首次病程錄患者因間歇性發(fā)熱4月入院 體查見(jiàn)病人一般情況尚可 無(wú)明顯貧血 淺表淋巴結(jié)不大 瞼結(jié)膜可見(jiàn)出血點(diǎn) 雙肺清 心尖區(qū)可聞及雙期雜音 腹平軟 肝脾未及 入院診斷暫考慮Fou 感染性心內(nèi)膜炎 準(zhǔn)備做血培養(yǎng) 心臟超聲及胸片檢查 暫行對(duì)癥治療 觀察體溫變化 待檢查結(jié)果出來(lái)再定特殊治療方案 張XX 改錯(cuò) 首次病程記錄沒(méi)有按要求內(nèi)容及格式記錄 病例特點(diǎn) 診斷及診斷依據(jù)鑒別診斷 診療計(jì)劃及措施 日常病情記錄強(qiáng)調(diào) 1 入院3天內(nèi) 杜絕三級(jí)查房雷同 每日記錄一次 包括首次病程記錄第二天有主治查房記錄術(shù)后病人連續(xù)記錄三天病程錄 2 入院三天后 級(jí)護(hù)理 危 重 隨時(shí)或每日至少1次 級(jí)護(hù)理 病情穩(wěn)定者 3天1次 級(jí)護(hù)理 慢性病人 5天1次已取消 3 一周內(nèi)應(yīng)有主任查房記錄 每份病歷至少有一次記錄 4 轉(zhuǎn)科記錄 轉(zhuǎn)科后要有主任查房錄5 手術(shù)記錄 外援教授主刀 可由本院第一助手書(shū)寫(xiě)應(yīng)有手術(shù)者簽名 24小時(shí)內(nèi)完成6 術(shù)后首次病程記錄 術(shù)后手術(shù)醫(yī)師即刻完成7 輸血記錄 要連續(xù)3天記錄有無(wú)不良反應(yīng)8 階段小結(jié) 階段小結(jié)后第二天要有主任查房9 出院小結(jié) 出院前1天要有病程記錄出院前要有上級(jí)醫(yī)生查房錄24小時(shí)內(nèi)完成10 死亡記錄 經(jīng)治醫(yī)生當(dāng)日完成 手寫(xiě)病歷用紅筆上級(jí)醫(yī)生審查簽名死亡記錄時(shí)間應(yīng)到分鐘 日常病程記錄錯(cuò)誤舉例 2009 5 611 20AM病人今天精神萎糜 昨晚睡眠不佳 不能平臥 平臥感氣促 刺激性干咳 上午10時(shí)作胸腔穿刺 抽出草黃色液體700ml 送檢結(jié)果 李凡他 細(xì)胞數(shù)4500個(gè) L N22 L78 下午將先鋒霉素停用 改為鏈霉素及利福平 張XX 改錯(cuò) 1 胸腔穿刺應(yīng)單獨(dú)記錄 包括操作過(guò)程 病人反應(yīng)2 實(shí)驗(yàn)結(jié)果除列出有重要意義的數(shù)據(jù) 并應(yīng)加以分析3 作了醫(yī)囑更改或停用藥物 更改處方應(yīng)說(shuō)明更改理由 麻醉術(shù)前仿視記錄 新 定義 是指在麻醉實(shí)施前 由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容 一般項(xiàng)目 簡(jiǎn)要病史及相關(guān)輔助檢查 擬行手術(shù)方式 麻醉方式及適應(yīng)癥 麻醉注意事項(xiàng) 術(shù)前麻醉醫(yī)囑 麻醉醫(yī)師簽名 日期要求 可另立單頁(yè)或在病程錄中記錄 手術(shù)安全核查記錄 新 定義 是指患者在麻醉實(shí)施前 手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前參加人員 手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護(hù)士記錄內(nèi)容 身份證 手術(shù)部位 手術(shù)方式 麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 手術(shù)使用物品 血型 用血量要求 三方核對(duì) 確認(rèn)簽字 手術(shù)清點(diǎn)記錄 新 定義 是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液 器械 敷料等記錄 內(nèi)容 患者姓名 住院號(hào) 手術(shù)日期 手術(shù)名稱(chēng) 敷料要求 手術(shù)結(jié)束后即刻完成 另頁(yè)書(shū)寫(xiě) 麻醉術(shù)后訪視記錄 新 定義 是指麻醉實(shí)施后 由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄 內(nèi)容 一般項(xiàng)目 病案號(hào) 一般情況 麻醉恢復(fù)情況 清醒時(shí)間 術(shù)后醫(yī)囑 是否拔除氣管插管要求 可另單頁(yè) 也可在病程錄中記錄 麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期 有創(chuàng)診療操作記錄 新 如胸穿 腹穿等 要求 操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)內(nèi)容 操作名稱(chēng) 操作時(shí)間 操作步驟操作結(jié)果 患者一般情況 記錄過(guò)程是否順利 用無(wú)不良反應(yīng) 術(shù)后注意事項(xiàng) 操作醫(yī)師簽名 二 上級(jí)醫(yī)師查房記錄 要求 主治 首次 48小時(shí)內(nèi)完成主任 一周內(nèi)完成 首行要在日期和時(shí)間后 用紅墨水筆或印章注明 姓名和職稱(chēng)內(nèi)容 主治 主任首次查房要有 補(bǔ)充病史及體征 病例特點(diǎn) 診斷及診斷依據(jù) 鑒別診斷及下一步診療計(jì)劃的意見(jiàn) 以后查房 病情分析及診療意見(jiàn) 避免 同意診斷 治療等無(wú)實(shí)質(zhì)性內(nèi)容 上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄錯(cuò)誤舉例 今天陳XX副主任醫(yī)師查房 病人自覺(jué)病情好轉(zhuǎn) 但仍感左胸隱痛 干咳 陳副主任醫(yī)師認(rèn)為目前的診斷治療合理 故同意目前處理 張XX 改錯(cuò) 1 上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄太簡(jiǎn)單 已成為病程記錄2 沒(méi)有補(bǔ)充詢問(wèn)病史 體格檢查 3 沒(méi)有對(duì)診斷 鑒別 治療的分析具體記錄 不能以總結(jié)性 提綱式的記錄 四 搶救記錄 概念 是指患者病情危重 采取搶救措施時(shí)做的記錄要求 經(jīng)治醫(yī)生書(shū)寫(xiě) 上級(jí)醫(yī)生補(bǔ)充 修改 審簽 搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記搶救無(wú)效死亡者 其最后一次搶救記錄用紅筆寫(xiě) 手寫(xiě) 記錄內(nèi)容 1 病情變化經(jīng)過(guò) 搶救時(shí)間及措施 搶救結(jié)果3 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員的姓名及職稱(chēng)4 記錄搶救時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間應(yīng)到分鐘 錯(cuò)誤例舉 搶救記錄 上午9時(shí)病人突感心前區(qū)劇痛 繼則出現(xiàn)心跳停止 即給予人工呼吸 胸外心臟按摩 電擊除顫 靜脈輸液管內(nèi)注入 心三聯(lián) 等 搶救30分鐘 心臟始終未復(fù)跳 而停止搶救 9 35Am死亡 張XX 改錯(cuò)搶救記錄已成為病情記錄的單獨(dú)內(nèi)容 1 沒(méi)有詳細(xì)記錄病情變化情況2 搶救時(shí)間 措施 用藥劑量 途徑 效果記錄不詳3 無(wú)參加搶救人員的姓名 技術(shù)職務(wù)等 五 危重病人主任查記錄 內(nèi)容 病危病人要求 下病危醫(yī)囑起3天內(nèi) 每天有主任查房記錄病危未停 每周要有主任查房記錄格式及內(nèi)容 分別以小標(biāo)題的形式記錄首次查房 病例特點(diǎn)診診斷依據(jù)鑒別診斷治療原則當(dāng)前主要矛盾解決主要矛盾的途徑 措施和方法注意事項(xiàng)以后查房 當(dāng)前主要矛盾解決主要矛盾的途徑 措施和方法治療過(guò)程中注意事項(xiàng) 六 病例討論記錄 疑難危重病例討論記錄記錄內(nèi)容 1 時(shí)間 地點(diǎn) 主持人 討論內(nèi)容 參加姓名與職稱(chēng)2 程序 病例介紹 討論意見(jiàn) 主持人小結(jié)意見(jiàn) 新 3 記錄醫(yī)生簽名日期要求 1 討論前必須有主任醫(yī)師查房記錄2 由科主任或副主任醫(yī)生主持 3 必須有3名醫(yī)師以上發(fā)言4 詳細(xì)討論內(nèi)容記錄在科室病例記錄本中5 結(jié)論性內(nèi)容簡(jiǎn)要記在病程錄上 有爭(zhēng)義的不要記6 在首行日期時(shí)間同行后方適中位子寫(xiě) 疑難危重病人討論記錄 術(shù)前病例討論 概念 指因患者病情較重 手術(shù)難度大及新技術(shù) 致殘手術(shù)等 對(duì)將要實(shí)施的手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所做的討論 記錄內(nèi)容 1 時(shí)間地點(diǎn) 主持人 記錄人 參加姓名與職稱(chēng) 具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn) 2 術(shù)前準(zhǔn)備情況 手術(shù)指征 手術(shù)方案 可能出現(xiàn)的意外及防范措施 要求 1 由科主任或副主任醫(yī)生主持 必要時(shí)請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)參加2 詳細(xì)內(nèi)容記在科室專(zhuān)備記錄本上3 結(jié)論性內(nèi)容簡(jiǎn)要記在病程錄中 死亡討論記錄 內(nèi)容 日期 主持人 記錄人 參加姓名與職稱(chēng) 病例介紹 病情變化及搶救經(jīng)過(guò) 具體討論意見(jiàn) 死亡原因 死亡診斷 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等 主持人小結(jié)意見(jiàn) 要求 1 一周內(nèi)完成 尸解除外 2 由科主任或副主任醫(yī)生主持3人以上發(fā)言3 結(jié)論性意見(jiàn)簡(jiǎn)要記在病程錄上4 記錄時(shí)不另立專(zhuān)頁(yè) 并在記錄的時(shí)間同行后方適中位置標(biāo)明 死亡病例討論記錄 七 醫(yī)院感染調(diào)查記錄 要求 1 入院當(dāng)天完成一般項(xiàng)目的填寫(xiě)2 及時(shí)填寫(xiě)易感因素及侵襲性操作3 發(fā)現(xiàn)院感 立即做病源學(xué)檢查及時(shí)填單4 出院時(shí)完成未填寫(xiě)內(nèi)容并簽名 八 醫(yī)囑強(qiáng)調(diào) 1 醫(yī)囑不準(zhǔn)代簽名2 醫(yī)囑不得涂改 需取消時(shí) 應(yīng)用紅墨水筆在醫(yī)囑內(nèi)容第二個(gè)字后重疊書(shū)寫(xiě) 取消 字樣 并簽名及注明日期 時(shí)間 3 書(shū)寫(xiě)要規(guī)范 如 頭孢他定2 0g4 抗生素不要超權(quán)使用 使用前要送檢培養(yǎng)及藥敏5 藥物過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性者在括號(hào)內(nèi)劃紅色 號(hào) 陰性者在括號(hào)內(nèi)劃藍(lán)色 號(hào) 九 有列情況之一即為丙級(jí)病歷1 死亡病歷無(wú)死亡記錄 無(wú)死亡討論2 無(wú)出院錄 入院錄 病程記錄 危重患者無(wú)搶救記錄 3 無(wú)醫(yī)囑單 4 無(wú)術(shù)前小結(jié) 手術(shù)記錄 5 手術(shù)無(wú)麻醉記錄單 局麻應(yīng)在手術(shù)記錄中注明 體腔內(nèi)手術(shù)無(wú)手術(shù)器械物品登記表 6 病?；颊邿o(wú)特護(hù)記錄單 7 病歷記錄有誤而導(dǎo)致嚴(yán)重差錯(cuò)事故 8 病歷質(zhì)量檢查評(píng)分 75分 十 新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀 此次 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 是在2002年試行版的基礎(chǔ)上制定的 總體上變化不大 但在一些細(xì)節(jié)上有改變 其特點(diǎn)如下 1 強(qiáng)化法律意識(shí) 在原有的手術(shù)同意書(shū) 特殊檢查 特殊治療 同意書(shū) 之上追加了麻醉同意書(shū) 輸血治療知情同意書(shū) 語(yǔ)言修辭方面也有所變更 比如 由其關(guān)系人簽字 改為 由其授權(quán)人簽字 2 充實(shí)了新的內(nèi)容 如疑難病例討論記錄 死亡病例討論記錄 增加了 主持人小結(jié)意見(jiàn) 會(huì)診記錄增加 記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況 輔助檢查 如系其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查 應(yīng)該寫(xiě)明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 新規(guī)要求加上檢查號(hào)等等 新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀 3 補(bǔ)充了遺漏 在既往史中 多出 食物 過(guò)敏史 應(yīng)是舊規(guī)遺漏的項(xiàng)目 初步診斷里提出 對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷 4 強(qiáng)調(diào)了時(shí)效性 如會(huì)診記錄 增加了由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成 急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng) 時(shí)間要求很具體 新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀 新舊規(guī)范的差異名稱(chēng)新規(guī)舊規(guī)新比舊多文字 個(gè) 826257922470條款 條 38317章程 章 532記錄 條 352510同意書(shū) 份 422 新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀 1 增加了時(shí)間 日期書(shū)寫(xiě)規(guī)范 新版第9條規(guī)定 病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間 采用24小時(shí)制記錄 解讀 此條 各省規(guī) 省的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 都有 2002年遼寧就已規(guī)定24小時(shí)制 而安徽還是12小時(shí)制 還要醫(yī)師下醫(yī)囑時(shí)寫(xiě)上上午 Am 或下午 Pm 等 此條規(guī)刪繁就簡(jiǎn) 統(tǒng)一到24小時(shí)制上來(lái) 不要小看這個(gè)規(guī)定 它能為醫(yī)師挽回許多寶貴的時(shí)間 并使醫(yī)囑頁(yè)面干凈可辨而規(guī)范 新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀 2 上級(jí)修改下級(jí)病歷可不簽名舊規(guī) 第八條上級(jí)醫(yī)務(wù)有審核修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的責(zé)任 修改時(shí) 應(yīng)當(dāng)注明修改日期 修改人員簽名 并保持原記錄清楚 可辨 新規(guī) 第七條病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí) 應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上 保留原記錄清楚 可辨 并注明修改時(shí)間 修改人簽名 不得采用刮 粘 涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任 新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀 解讀 按照新的規(guī)定 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷進(jìn)行修改 可不簽名 不注明時(shí)間 更重要的是 即便是上級(jí)醫(yī)務(wù)人員在發(fā)生醫(yī)療糾紛后再對(duì)病歷進(jìn)行 修改 在法律也是不承擔(dān)責(zé)任的 甚至被認(rèn)為是合理的 因?yàn)樾乱?guī)沒(méi)有對(duì)修改時(shí)間提出標(biāo)注要求 新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀 3 刪除大量一般護(hù)理記錄 一般患者護(hù)理可不記入病歷舊規(guī) 第三十三條護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄 新規(guī) 第二十二條病程記錄的要求及內(nèi)容第23款 病重 病危 患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重 病危 患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄 新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀 解讀 1 新規(guī)定縮小了護(hù)理記錄的范圍 只記錄危重 病?；颊叩淖o(hù)理記錄 一般患者護(hù)理記錄會(huì)寫(xiě)在護(hù)理記錄本上 但 一般護(hù)理記錄 將不再是病歷的組成部分 2 這一改動(dòng)的結(jié)果是 按醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定 病人有權(quán)復(fù)印客觀病歷 但一般護(hù)理記錄不屬于病歷 病人也就無(wú)法復(fù)印了 沒(méi)有一般患者護(hù)理記錄 患方就少了一個(gè)重要參照 很多病情加重是在一般病情基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的 如果沒(méi)有一般患者護(hù)理記錄 將很難發(fā)現(xiàn)錯(cuò)在哪里 新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀 4 打印病歷需醫(yī)生手寫(xiě)簽名 改變了天書(shū) 可在后臺(tái)被修改 舊規(guī) 無(wú)相應(yīng)規(guī)定新規(guī) 第三十一條打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印 由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名 第三十三條打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改 已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改 新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀 解讀 此前在很多醫(yī)院的打印病歷中 應(yīng)該由醫(yī)務(wù)人員簽名的地方都是打印名字 現(xiàn)在新規(guī)必須由醫(yī)務(wù)人員親筆簽名 這是具有進(jìn)步意義的 新規(guī)特別提出了打印病歷是在Wods及WPS文檔軟件平臺(tái)上建立的 在醫(yī)療糾紛中 病歷要保證原始性和唯一性 但這兩種文檔并不具有這兩個(gè)特點(diǎn) 完全可以通過(guò)后臺(tái)技術(shù)處理來(lái)修改日期 甚至可以通過(guò)覆蓋刪除 使醫(yī)療記錄完全不留痕跡的被修改 新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀 5 搶救患者院長(zhǎng)可代簽知情書(shū) 遇重患醫(yī)院要承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn) 新規(guī) 第十條規(guī)定 為搶救患者 在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下 可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字 解讀 醫(yī)療機(jī)構(gòu)或院長(zhǎng)為保護(hù)患者生命而簽字搶救 出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后 醫(yī)院還需承擔(dān)無(wú)限責(zé)任 新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀 6 知情同意書(shū)患者不僅簽字還要簽意見(jiàn) 新規(guī) 第23條規(guī)定 手術(shù)同意書(shū)內(nèi)容包括患者簽署意見(jiàn)并簽名 并增加了第24條 麻醉同意書(shū)和第25條 輸血治療知情同意書(shū) 均需患者簽署意見(jiàn)并簽名 新版第26條規(guī)定 特殊檢查 特殊治療同意書(shū)是實(shí)施特殊檢查 特殊治療前 由患者簽署是否同意檢查 治療的醫(yī)學(xué)文書(shū) 解讀通過(guò)比較發(fā)現(xiàn) 新版知情同意書(shū)均需患者簽署意見(jiàn) 應(yīng)該說(shuō)新規(guī)更重視患方參與醫(yī)療決策的權(quán)利 在是否同意進(jìn)行相關(guān)治療上 病人擁有充分的選擇權(quán) 這是對(duì)患者知情同意權(quán)充分尊重的表現(xiàn) 新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀 7 手術(shù)主刀醫(yī)師要術(shù)前要親自檢查知情同意書(shū)要親自簽字新規(guī) 第22條 十一 規(guī)定 術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前 由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié) 并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等 解讀術(shù)前小結(jié)內(nèi)容增加了并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等 意味著手術(shù)者即主刀醫(yī)師在手術(shù)前一定要親自對(duì)患者進(jìn)行面對(duì)面的接觸 這是針對(duì)很多專(zhuān)家術(shù)前不看患者而直接上手術(shù)臺(tái)規(guī)定的 新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀 新規(guī) 第23條將手術(shù)同意書(shū)內(nèi)容中的醫(yī)師簽名細(xì)化為經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名 解讀 這就意味著如果是大牌醫(yī)師給患者手術(shù) 不能將告知義務(wù)推給助手完成 而必須自己也要參與 新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀 8 增加了病情告知規(guī)范三項(xiàng)內(nèi)容 麻醉同意書(shū) 輸血治療知情同意書(shū) 病危重通知書(shū) 解讀 上述新增加的規(guī)范事實(shí)上在實(shí)踐中早已經(jīng)實(shí)施 只不過(guò)新版規(guī)定對(duì)其進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)范而已 新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀 9 增加了病程記錄規(guī)范四項(xiàng)內(nèi)容 有創(chuàng)診療操作記錄 麻醉術(shù)前訪視記錄 手術(shù)安全核查記錄 麻醉術(shù)后訪視記錄 解讀 加強(qiáng)了有創(chuàng)診療操作 手術(shù) 麻醉前后的醫(yī)療安全性 新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀 10 手術(shù)清點(diǎn)器械須護(hù)士簽名 解讀 新 規(guī)范 要求 手術(shù)清點(diǎn)由巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成 須對(duì)術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量清點(diǎn)核對(duì) 并有巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名 新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀 11 新版對(duì)住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求更加詳細(xì) 嚴(yán)格 規(guī)范 新規(guī) 對(duì)第三章第十八條入院記錄中的現(xiàn)病史 個(gè)人史 婚育史 月經(jīng)史 家族史 第二十二條病程記錄中的首次病程記錄 會(huì)診記錄的書(shū)寫(xiě)都作了具體的要求 解讀 這些條款多與 省級(jí)舊規(guī) 的具體要求相近似 如現(xiàn)病史 個(gè)人史 婚育史 家族史 首次病程記錄等都加入了與省級(jí)規(guī)范相似的進(jìn)一步說(shuō)明 新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀 12 豐富門(mén)急診病歷記錄解讀 新規(guī)對(duì)門(mén) 急 診病歷記錄的內(nèi)容進(jìn)行了豐富 明確了急診留觀記錄要重點(diǎn)記錄留觀期間病人的病情變化和診療措施 記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要 并注明患者去向 搶救危重患者時(shí)應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄 與住院病歷相同 新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀 13 日程病程錄有新規(guī)定解讀 日常病程也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě) 新增了 但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名 病情穩(wěn)定患者至少3天記1次 冊(cè)除了慢性患者至少5天記1次 14 規(guī)定了會(huì)診時(shí)間 完成時(shí)間 執(zhí)行記錄普通會(huì)診48小時(shí) 急會(huì)診為10分鐘內(nèi)到場(chǎng) 會(huì)診完畢即刻完成會(huì)診記錄 病程錄要有會(huì)診執(zhí)行記錄 新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀 15 充實(shí)了新的內(nèi)容如 疑難病例討論記錄 死亡病例討論記錄 增加了 主持人小結(jié)意見(jiàn) 會(huì)診記錄 增加 記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況 輔助檢查 如系其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查 應(yīng)該寫(xiě)明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 新規(guī)要求加上檢查號(hào)等等 記錄不及時(shí)一名膽管炎術(shù)后的患者 夜間病情突然發(fā)生變化 值班醫(yī)生一夜沒(méi)有記病程記錄 次日另一名值班醫(yī)生仍沒(méi)有記錄 直到患者出現(xiàn)了休克 多臟器功能衰竭 最后搶救無(wú)效死亡引起糾紛 鑒定時(shí)從病歷上根本看不出休克是何時(shí)發(fā)生的 病情是怎樣發(fā)展演變的 十一 病歷缺陷與醫(yī)療糾紛范例 有的醫(yī)生在發(fā)生糾紛后對(duì)病歷進(jìn)行了重寫(xiě)或部分內(nèi)容的修改 有的在修改病程記錄時(shí)一支筆寫(xiě)到底 鑒定會(huì)上很容易發(fā)現(xiàn)是修改過(guò)的 某患對(duì)醫(yī)院某種用藥提出質(zhì)疑 院方將醫(yī)囑重新整理 刪