衛(wèi)生院工作規(guī)范匯編.doc

第一章 核心制度首診負責制度生效時間2017年7月 修訂時間2017年7月 首診負責制度包括首問負責制度、首診醫(yī)師負責制度。一、首問負責制度（一）首問負責制度是指在醫(yī)院所有場所（包括服務(wù)窗口）和醫(yī)療服務(wù)處理過程中，第一位接受詢問或接待辦事的醫(yī)院工作人員應(yīng)負責詳細耐心給予咨詢或辦事一方必要的解答、介紹或指引到相關(guān)部門或地點等服務(wù)，使之最為迅速、簡便地得到滿意的服務(wù)。首問負責制的對象包括：前來上級檢查人員、來醫(yī)院辦事的人員、來醫(yī)院就診患者、來訪人員、來電、咨詢、查詢、投訴和相關(guān)業(yè)務(wù)單位人員等。（二）首問負責制度形式包括：面對面回答、回答電話咨詢、受理來信來訪。（三）總體要求：不管在醫(yī)院任何場所，不管遇到任何形式的提問，無論其事是否與自己有關(guān)，都應(yīng)耐心解答，或?qū)⑵浣榻B到相關(guān)部門或指點到相關(guān)地點。（四）具體要求：1、醫(yī)院工作人員必須熟悉了解醫(yī)院各項工作，如醫(yī)院布局、路徑、業(yè)務(wù)范圍、開展項目、醫(yī)院制度、?？茖２?、作息時間等。2、解答、介紹或指引時，首問負責的工作人員態(tài)度要熱情、用語要文明，要杜絕服務(wù)忌語，不得經(jīng)任何借口推諉、拒絕或拖延處理時間，避免“門難進、臉難看、話難講、事難辦”的現(xiàn)象發(fā)生。3、屬于首問負責的工作人員或部門職責范圍內(nèi)的問題，能當場處理的，要當場給予答復或解決；不能當場處理或不屬于職責范圍內(nèi)的，應(yīng)該做到：（1）屬于本部門職責范圍內(nèi)的問題而首問負責人員不能當場處理的，應(yīng)向?qū)Ψ秸f明原因，并立即請示本部門領(lǐng)導，按領(lǐng)導指示給予對方必要的解釋。（2）不屬于本人或本部門職責范圍內(nèi)的，應(yīng)向?qū)Ψ秸f明原因，并積極將對方帶到或指引到相關(guān)部門，直到有人接待辦理；必要時也可用電話與相關(guān)部門聯(lián)系，及時解決。4、對于來信來訪或其他確實不能馬上處理的問題，一定要耐心向?qū)Ψ秸f明情況，記錄首次接待時間和問題，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定按時答復，負責到底。二、首診醫(yī)師負責制（一）首診醫(yī)師負責制是指病人首先就診的科室為首診科室，第一位接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，其對所接診病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫病歷，特別是對急、危、重癥病人的檢查、診斷、治療、交接班、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責到底。（二）首診醫(yī)師除須及時按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病人應(yīng)積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。（三）兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責處理并上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。 復合傷或涉及多科室的危、重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行急危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應(yīng)的處理并及時做病歷記錄。（四）對需要緊急搶救的病人，首診醫(yī)師必須先搶救，同時由病人陪同人員或其他工作人員辦理掛號、交費等手續(xù)，不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。（五）如遇急危重患者搶救時，首診醫(yī)師必須首先及時搶救病人，同時向上級醫(yī)師匯報，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。（六）門診醫(yī)師要求：1、各科室派往門診值班的醫(yī)師必須是執(zhí)業(yè)醫(yī)師。2、門診值班醫(yī)師接診患者后必須認真履行崗位職責，仔細詢問病史，詳細查體，按規(guī)定書寫門診病歷，待檢驗結(jié)果歸檔后做出初步診斷，制定治療方案，并告知患者注意事項、隨診時間及隨診方式，必要時記錄在門診病歷中。3、對急危重癥患者應(yīng)親自陪同或安排專人負責將患者送往病房或急診科，并與接診醫(yī)師交接班，寫好交接班記錄。4、對需住院患者要核對其姓名，問清參加何種形式的保險，并在入院證上注明。向患者及家屬講明住院的必要性，如患者拒絕住院治療應(yīng)在門診病歷中注明。需要住院患者，門診首診醫(yī)師應(yīng)聯(lián)系住院床位，并告知患者辦理住院手續(xù)的步驟。5、首診醫(yī)師詢問病史、查體、完善門診病歷后，若發(fā)現(xiàn)需要會診，應(yīng)聯(lián)系相關(guān)專業(yè)醫(yī)師會診，如果會診醫(yī)師寫明處理意見后，仍有不能解決的問題，與門診部聯(lián)系，由多學科綜合門診醫(yī)師處理。6、住院醫(yī)師要求：（1）首次接診患者的醫(yī)師為首診醫(yī)師。如為夜間值班，值班醫(yī)師必須于次日向其主管醫(yī)師交班，并寫好交接班記錄，主管醫(yī)師為今后患者的首診醫(yī)師。（2）首診醫(yī)師應(yīng)對患者病情作出初步評估，向患者及家屬交代病情、初步診斷、初步診療計劃，簽署入院知情同意書。向患者介紹治療組其他醫(yī)師，由治療組共同負責患者住院期間的診療工作。（3）首診醫(yī)師請其它科室會診必須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看病人并同意，被邀科室須有主治醫(yī)師或以上職稱人員參加會診，急癥會診及節(jié)假日值班期間會診等特殊情況除外。7、急診首診醫(yī)師要求：（1）急診護士分診后，接診醫(yī)師即為首診醫(yī)師。（2）首診醫(yī)師應(yīng)按急診診療常規(guī)積極救治患者，并及時書寫急診病歷。（3）對危重癥或病情復雜患者，在積極搶救的同時，及時向上級醫(yī)師匯報。若涉及多學科疾病，應(yīng)立即請相關(guān)專業(yè)醫(yī)師會診。（4）患者病情穩(wěn)定后，首診醫(yī)師根據(jù)患者病情確定進一步的治療方案。對需要住院的患者應(yīng)負責聯(lián)系床位，親自或委托其他醫(yī)師、護理人員送往病房；如患者拒絕住院，應(yīng)在病歷中注明，并要求患者或家屬簽字。（5）對留觀患者負責觀察病情變化，并書寫病程記錄。對離院患者要認真交待病情，講明后續(xù)治療、隨診時間及方式，并做好記錄。三級查房制度生效時間2017年7月 修訂時間2017年7月 一、科主任、主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加。科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房每周1-2次，主治醫(yī)師查房每日1次，查房一般在上午進行。住院醫(yī)師對分管病員每日至少查房2次。二、對危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任（副主任）醫(yī)師、科主任檢查病員。三、查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、x光片，各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題?？浦魅?、主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。四、查房程序（一）進出病房順序：按科主任、主任（副主任）醫(yī)師、主管醫(yī)師、其他醫(yī)師（職稱由高到低）、實習醫(yī)師的順序進出病房。（二）站位：查房的科主任（主任/副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師）站立于病員的右側(cè)；主管醫(yī)師與查房醫(yī)師相對而立（站于病員的左側(cè)）；其他醫(yī)師按職稱順序站立于主管醫(yī)師一側(cè)或站立于病員床尾。（三）聽取病歷匯報：主管醫(yī)師向查房醫(yī)師匯報病史、查體及其診斷治療等內(nèi)容。（四）檢查病員：查房的科主任（主任/副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師）根據(jù)匯報情況和病情，詢問病史，作必要的查體，糾正下級醫(yī)師在病史、查體中存在的問題。（五）提問與討論：在查房過程中，查房的科主任（主任/副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師）要善于提問一些基本理論、基本知識和基本操作的問題。提問可以穿插于病歷匯報、查體、討論分析等查房的整個過程中。（六）病情分析：分析的重點內(nèi)容放在結(jié)合病員特點，運用國內(nèi)外新進展、新觀點，分析病員的發(fā)病原因、發(fā)病機理、診斷與鑒別診斷、制定具體的治療措施等。特別要解釋該病員所出現(xiàn)的異常癥狀和體征。分析時也可以圍繞幾個問題進行提問，由實習醫(yī)師、主管醫(yī)師等依次回答。注意遵守保護性醫(yī)療制度和病員醫(yī)療信息保密制度。（七）記錄：主管醫(yī)師準確記錄科主任（主任/副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師）查房內(nèi)容，尤其是病情分析、診斷與鑒別診斷、治療措施、下一步的診療方案等。經(jīng)查房醫(yī)師審閱后簽名確認，各級醫(yī)師對上級醫(yī)師查房指示要認真執(zhí)行并及時反饋。五、查房內(nèi)容（一）科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、危重病員的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；檢查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。（二）主治醫(yī)師查房，要求對所管病員分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。（三）住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視危重、疑難、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員，檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次日特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。六、醫(yī)院領(lǐng)導以及各職能科室負責人，應(yīng)有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。七、護士長組織護理人員每月進行一次護理查房，主要檢查護理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學。會診制度生效時間2017年7月 修訂時間2017年7月 會診制度包括院內(nèi)醫(yī)師會診制度、外請醫(yī)師會診制度、醫(yī)師外出會診制度、護理會診制度。我院僅適用外請醫(yī)師會診制度。外請醫(yī)師會診制度（一）外請醫(yī)師會診的程序1、申請會診的科室主管醫(yī)師應(yīng)征得科主任同意后，并向患者或家屬講明外請會診的必要性，并把會診的相關(guān)事項告知患者及家屬，雙方簽署外請會診知情同意書后，再準備外請會診。當患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護人的簽字同意?；颊呋蚣覍僮孕幸髸\時，主管醫(yī)師應(yīng)征得科主任同意后，方可按照流程辦理相關(guān)手續(xù)。未經(jīng)科主任、主管醫(yī)師同意，科室不接待任何外院醫(yī)師會診。2、申請外請會診的科室應(yīng)當向醫(yī)務(wù)科提出書面申請，填寫外請會診申請表，內(nèi)容包括會診患者病歷摘要、擬請醫(yī)師專業(yè)及技術(shù)職稱，會診目的、理由、時間、費用等情況，并由科主任簽字后，交醫(yī)務(wù)科登記備案。醫(yī)務(wù)科填寫會診邀請單加蓋醫(yī)務(wù)科公章，用信函或傳真方式告知被邀會診醫(yī)師的所在單位。3、急癥、節(jié)假日期間及特殊情況外請會診，應(yīng)向院總值班或醫(yī)務(wù)科主任（副主任）電話匯報，并在會診結(jié)束后補辦相關(guān)上報登記手續(xù)。（二）外請醫(yī)師協(xié)助我院開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的必須按照新技術(shù)和新項目準入制度等有關(guān)法律法規(guī)、文件要求，經(jīng)醫(yī)院論證批準后，外請醫(yī)師每次來診前科室均應(yīng)到醫(yī)務(wù)科登記備案。（三）對申請會診科室的要求1、申請科室應(yīng)當做好會診前的準備，搜集準備好有關(guān)病歷資料、工作服、檢查設(shè)備等；2、被邀請會診的醫(yī)師到達后，主管醫(yī)師等負責醫(yī)師（或值班醫(yī)師）應(yīng)攜帶病歷陪同會診，詳細匯報病歷，上級醫(yī)師補充匯報。重要、特殊患者以及有醫(yī)療糾紛隱患的患者外請會診過程需要醫(yī)務(wù)科工作人員全程參加。3、對會診醫(yī)師的會診意見有疑義時，應(yīng)向會診醫(yī)師當面提出，以便雙方溝通協(xié)商解決。4、會診結(jié)束后，經(jīng)治醫(yī)師（或值班醫(yī)師）應(yīng)即時書寫病程記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)至少包括會診過程，補充病史、體格檢查、會診診斷及處理意見、處置情況、病情轉(zhuǎn)歸情況等。手術(shù)會診結(jié)束后，經(jīng)治醫(yī)師（或值班醫(yī)師）應(yīng)即時書寫手術(shù)記錄。5、會診結(jié)束后，應(yīng)將會診回執(zhí)即時交給會診醫(yī)師。（四）被邀醫(yī)療機構(gòu)的條件1、被邀醫(yī)療機構(gòu)為我院的上級醫(yī)院；2、被邀醫(yī)療機構(gòu)已登記備案開展本次會診需要的診療科目；3、會診醫(yī)師具有本次會診所需專業(yè)的副主任醫(yī)師及以上職稱的相應(yīng)資質(zhì)。4、省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 （五）具有以下情形之一的，科室不得提出外請會診邀請：1、此次外請會診的目的超出我院登記備案的診療科目范圍或我院不具備開展此項業(yè)務(wù)的相應(yīng)資質(zhì)的；2、我院不具備開展此項業(yè)務(wù)的人員、技術(shù)、設(shè)備、設(shè)施的基本條件，不能為患者提供必要的醫(yī)療安全保障的；3、此次外請會診的專業(yè)超出會診醫(yī)師的登記執(zhí)業(yè)范圍的；4、此次外請的會診醫(yī)師不具備本次會診所需專業(yè)的副主任醫(yī)師及以上職稱的相應(yīng)資質(zhì)的；5、違背省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。（六）外請醫(yī)師會診應(yīng)遵循的原則1、會診記錄、手術(shù)記錄均應(yīng)有外請會診醫(yī)師簽字。2、會診意見由提出申請的科室的主管醫(yī)師負責組織實施，并負責配合會診醫(yī)師和科主任一同向患者或家屬解釋病情。3、醫(yī)務(wù)科參加的外請專家會診，醫(yī)務(wù)科人員和主管醫(yī)師負責配合會診醫(yī)師和科主任一同向患者或家屬解釋病情。4、違反本規(guī)定私自外請會診，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處罰，由此造成的醫(yī)療糾紛，由邀請科室負責。會診醫(yī)師違反會診規(guī)定引發(fā)的醫(yī)療投訴糾紛按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。分級護理制度生效時間2017年7月 修訂時間2017年7月 一、護理級別依據(jù)患者病情和自理能力分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理四個護理級別。二、分級方法（一）患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴重程度確定病情等級。（二）根據(jù)患者barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級。（三）依據(jù)病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護理分級。（四）臨床醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者護理分級。三、護士實施的護理工作包括： （一）密切觀察患者的生命體征和病情變化； （二）正確實施治療、用藥和護理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)； （三）根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助； （四）提供康復和健康指導。 四、分級護理原則 （一）特級護理 ：1、符合以下情況之一，可確定為特級護理：（1）維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；（2）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者；（3）各種復雜或大手術(shù)后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。2、護理包括以下要點：（1）嚴密觀察患者病情變化,監(jiān)測生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（2）根據(jù)醫(yī)囑，準確測量和記錄出入量；（3）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（4）保持患者舒適和功能體位；（5）實施床旁交接班。（二）一級護理1、符合以下情況之一，可確定為一級護理：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（2）病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；（3）手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（4）自理能力重度依賴的患者。2、護理包括以下要點：（1）每1小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（5）對患者提供相關(guān)的健康指導。（二）二級護理1、符合以下情況之一，可確定為二級護理：（1）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；（2）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；（3）病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。2、護理包括以下要點：（1）每 2 小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；（5）提供護理相關(guān)的健康指導。（四）三級護理1、病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護理。2、護理包括以下要點：（1）每 3小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（4）提供護理相關(guān)的健康指導。值班和交接班制度生效時間2017年7月 修訂時間2017年7月 一、醫(yī)療人員排班（一）科主任、護士長分別負責本科室醫(yī)師和護士排班審核工作。未經(jīng)科主任或護士長許可不準個人私自換班，科主任或護士長請假需上報院長批準。 （二）獨立值班醫(yī)護人員必須具備執(zhí)業(yè)資格和科主任或護士長考核確認具有獨立勝任本職崗位工作能力。（三）在非辦公時間及國家法定節(jié)假日排班實行一線班和二線班負責制。一線班值班醫(yī)師和值班護士由住院醫(yī)師和護士或以上資格人員擔任；二線班值班醫(yī)師由主治醫(yī)師和護師以上資格人員擔任，必要時二線班可設(shè)兩人同時值班，分主、副班。各科室應(yīng)當根據(jù)科室大小和床位多少，合理安排一、二線班單獨或聯(lián)合值班。其余醫(yī)療人員按行政時間上、下班。 二、醫(yī)療人員值班（一）一線班值班人員實行坐班制。二線班值班人員實行坐班制或聽班制,但要保持通訊暢通，隨叫隨到。一線值班醫(yī)師不能“一崗雙責”（如既值班又坐門診、做手術(shù)等）。在急診手術(shù)、搶救患者等人員不足時，應(yīng)由二線班醫(yī)師及時補位。（二）值班人員在值班期間要定期查房，特別注意危重患者和手術(shù)后的患者，將患者病情變化及處理情況隨時記錄在醫(yī)療文書上。（三）一線班值班人員遇到疑難患者需要請示二線班時，應(yīng)立即當面或電話請示二線班值班人員，必要時，二線班值班人員親自到場解決醫(yī)療問題。（四）值班人員在值班期間不準串崗、脫崗，不準從事與診療工作、專業(yè)學習以外的任何私事。嚴禁值班期間外出就餐、買取私人物品、以及其他與職業(yè)身份不符的活動和娛樂等。（五）值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好交班報告單及各項護理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應(yīng)詳細交待，與接班者共同做好交接班工作方可離去。（六）值班醫(yī)師因手術(shù),急會診等工作需要離開本病區(qū)進行診治工作必須向病區(qū)值班護士交代清楚去向、聯(lián)系方式，以便及時聯(lián)系。（七）值班醫(yī)師工作職責：1、值班醫(yī)師負責處理各主管醫(yī)師交辦的各項醫(yī)療工作，閱讀重點患者的病程記錄，并檢查患者，了解病情，在病程記錄中反映接班后的醫(yī)療工作；并負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理，作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄；對急診入院病員及時檢查，并及時書寫病歷或病程記錄，給予必要的醫(yī)療處理。2、在值班護理人員邀請時，值班醫(yī)師應(yīng)立即前往視診，不得以任何理由拒絕視診，如正在進行搶救工作無法馬上前往視診。應(yīng)聽取護理人員的病情匯報，根據(jù)情況，決定是否給予臨時處理。3、值班醫(yī)師遇有疑難患者應(yīng)及時依次向二線班值班人員、上級主管醫(yī)師、主任請示、匯報；遇有醫(yī)療糾紛、突發(fā)事件等特殊情況應(yīng)及時向科主任、行政總值班、醫(yī)務(wù)科匯報，以求得幫助。4、值班醫(yī)師在下班前按要求填寫交接班記錄本，并做好交班前的準備工作。5、每日晨，夜班值班醫(yī)師參加早交班，將病員情況重點向主管醫(yī)師或科主任報告，并向經(jīng)管醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。（八）值班期間，請其它科會診或各專科急會診，一般由值班醫(yī)師與相應(yīng)被邀科室聯(lián)系。必要時請示二線班值班人員。院外會診(市內(nèi))由科主任決定，請院行政總值班、醫(yī)務(wù)科負責協(xié)調(diào)實施。（九）一線班值班醫(yī)師休息必須在值班室留宿，不得擅自離開。在規(guī)定的時間內(nèi)休息。一線班值班護士除處置外，必須在護士站值班。（十）值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，第二天上午交班并查房、開具醫(yī)囑或手術(shù)、換藥結(jié)束后才能下班，如值班當日后半夜因搶救病人得不到休息，科(病區(qū))主任可根據(jù)情況予提早下班，或者根據(jù)情況給予適當補休。（十一）接班人員未及時到崗,值班人員不準離開崗位,應(yīng)將情況報告科主任或護士長或總值班,等待接班人員到位交班后方可離開科室。三、 醫(yī)療交接班（一）交接班時間病區(qū)交接班時間每天兩次，分別為早交接班和晚交接班。早交接班是由夜班值班人員與白班值班人員進行交接，晚交接班是由白班值班人員與夜班值班人員進行交接。每班接班者須提前20分鐘進入科室，閱讀醫(yī)生或護士交接班記錄和物品交接班記錄、重要病歷、護理記錄單和清點物品。（二）交接班內(nèi)容交接班內(nèi)容做到客觀、真實、準確、及時、完整和重點突出。醫(yī)師交接班內(nèi)容：危重患者人數(shù)、當日手術(shù)人數(shù)和新入患者數(shù)；對新入院患者情況、手術(shù)患者情況、危重患者情況、有關(guān)特殊情況（如糾紛隱患等）的患者情況、治療搶救過程和其他患者的病情變化，特殊用藥、管路、皮膚、安全情況；重要設(shè)備、設(shè)施和物品使用情況以及其他需要注意的事項。護理交接班內(nèi)容：1、交清住院患者總數(shù)， 出入院、 轉(zhuǎn)科（院）、手術(shù)（分娩）、 病危、 病重、死亡人數(shù)，以及新入院、手術(shù)前、手術(shù)當日、分娩、危重、搶救、特殊檢查、留送各種標本完成情況等，患者的診斷、病情、治療、護理，寫出書面護理交班報告。2、床旁交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各專科護理執(zhí)行情況。3、交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。4、接班者應(yīng)清點毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應(yīng)及時與交班者核對。（三）交接班形式交接班形式有三種：一是書面交班：白班及夜班均需書寫交班報告，進行交班；二是床旁交班；三是口頭交班。三種形式應(yīng)同時使用，避免只用一種形式交班。（四）交接班要求 1、早交接班要求每早8點準時開始，實行集體交班由科主任主持，全體醫(yī)療護理人員站立交班，聽取夜班值班人員交班報告：新入院患者情況、手術(shù)患者情況、危重患者情況、有關(guān)特殊情況（如糾紛隱患等）的患者情況、治療搶救過程和其他患者的病情變化，提出需要解決的問題。手術(shù)醫(yī)師簡要匯報昨日實施手術(shù)患者的手術(shù)經(jīng)過和術(shù)后注意事項?？浦魅魏妥o士長傳達醫(yī)院指示和通報有關(guān)重要事宜，總結(jié)昨天工作情況，布置當天醫(yī)療工作，強調(diào)醫(yī)療質(zhì)量與安全等。值班醫(yī)師應(yīng)填寫醫(yī)生交接班記錄和病歷，值班護士應(yīng)填寫護士交班記錄和護理記錄單。對于危重患者嚴格執(zhí)行床旁交接班。早交接班后，交班醫(yī)師應(yīng)攜帶病歷與接班及主管醫(yī)師前往患者床旁進行交班。護理床旁交接重點交接危重、大手術(shù)、老年、小兒及特殊心理狀況的患者。2、晚交接班要求對新入院患者、手術(shù)患者、危重患者和病情發(fā)生變化的患者均應(yīng)進行書面交班；值主班醫(yī)生應(yīng)填寫醫(yī)生交接班記錄，護士應(yīng)填寫護士交接班記錄、護理記錄單和物品交接班記錄。白班護士要為夜班做好用物準備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機、氧氣、吸引器、消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于夜班工作。交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交待不清，應(yīng)立即查問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負責;接班后如因交班不清,發(fā)生差錯事故或物品遺失,應(yīng)由接班者負責。（五）交接班記錄早交班由夜班值班人員向白班醫(yī)師交班，白班醫(yī)師簽字；晚交接班白班醫(yī)生向夜間值班人員交班，并簽字；床頭交班后由值班醫(yī)師簽字交接。各科交接班記錄本要妥善保留至少3年。（六）門診交接班門診醫(yī)師如有特殊情況不能繼續(xù)門診值班，應(yīng)與接班醫(yī)師交代正在門、急診就診病人的病情，并向病人做好解釋工作，取得病人的理解。如有病人前去行各項輔助檢查，應(yīng)與接班醫(yī)師交代其病情及所做的檢查項目及檢查目的，并完善相關(guān)門診病歷。對有關(guān)器械物品進行交接。（七）急診交班：交班前值班醫(yī)師應(yīng)檢查搶救設(shè)備是否處于備用狀態(tài)，并巡視留觀室，了解患者目前病情狀況，并將本班留觀病歷完善。交班時應(yīng)攜帶急診病歷與接班醫(yī)師床旁交班（交班內(nèi)容：病人病情，重要的輔助檢查結(jié)果，已用藥物及下一步診療方案），并向患者介紹接班醫(yī)師，取得患者的理解及信任。并將交班內(nèi)容記錄在交班本上。對有關(guān)器械物品面對面進行交接。（八）更換管床醫(yī)師交接班患者住院期間，因經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)與接班醫(yī)師做好交接班，向病人做好解釋工作，并按照山東省病歷書寫規(guī)范（2010版）要求書寫交接班記錄。（九）藥房、檢驗、放射等科室應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，努力完成在班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行，并做好交接班工作。醫(yī)技科室交班對象為疑難病例和醫(yī)療設(shè)備運行情況。急危重患者搶救制度生效時間2017年7月 修訂時間2017年7月 一、如遇急危重患者，或者患者病情加重或突發(fā)病情變化時，現(xiàn)場醫(yī)護人員必須立即組織人員進行搶救。二、如遇急危重患者搶救，醫(yī)師尚未到達現(xiàn)場時，現(xiàn)場護理人員應(yīng)根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、基本生命支持操作等。三、搶救工作一般由科室主任（副主任）主持，主任不在場時，由在場的專業(yè)技術(shù)職稱最高的醫(yī)師主持，并及時通知科主任。特殊患者或需多科室協(xié)同搶救的患者應(yīng)及時通知相關(guān)科室，并報醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院行政總值班。對于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報醫(yī)療管理部門或分管院領(lǐng)導協(xié)調(diào)搶救事宜。上述診治活動需要外請專家協(xié)助時，經(jīng)科主任同意后，上報醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導，并負責聯(lián)系安排外請專家會診。四、參加危重患者搶救的醫(yī)護人員要無條件服從主持搶救者的安排，密切合作，各負其責。有益的建議和意見要向主持者匯報，主持搶救者同意后方可執(zhí)行。五、口頭醫(yī)囑必須由護士復述一遍，確認無誤后執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，安瓿保留至搶救結(jié)束，經(jīng)兩人核實后方可棄去。搶救完畢，醫(yī)師要即刻補記醫(yī)囑并簽名，補記醫(yī)囑的時間為執(zhí)行醫(yī)囑的實際時間。 六、搶救結(jié)束后，護理人員應(yīng)做好搶救藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。七、參與搶救的主管醫(yī)師（或值班醫(yī)師）應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記搶救記錄和搶救登記本，做到詳細、及時、正確記錄，并加以注明時間，重點記錄內(nèi)容包括病情變化、搶救經(jīng)過、用藥及搶救措施、參加搶救人員等。八、主管醫(yī)師（或值班醫(yī)師）應(yīng)適時與患者家屬進行溝通，告知病情及搶救情況，并將談話內(nèi)容記錄并由醫(yī)患雙方簽字確認?；挤郊覍賾?yīng)簽署意見，時間具體到分。九、對急危重患者的搶救均應(yīng)實行“先搶救、后付費”。十、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。十一、搶救過程中的所有醫(yī)療活動，必須嚴格按照國家的有關(guān)操作規(guī)范和醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級負責，責任到人，嚴格紀律，避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。十二、搶救過程中，醫(yī)護人員如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對當事人追究責任。疑難危重病例討論制度生效時間2017年7月 修訂時間2017年7月 一、疑難危重病例的范圍：（一）入院5-7天不能確診的病例；（二）病情復雜、涉及多個學科或者療效極差的疑難雜癥；（三）呼吸、循環(huán)、消化、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要臟器之一功能衰竭者；（四）急性腎功能障礙者；（五）住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、院內(nèi)感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險、病情仍不穩(wěn)定者；（六）住院期間對治療效果存有爭議以及其它需要討論的病例等。二、危重病員下達病危（或病重）通知書后應(yīng)在24小時內(nèi)組織病例討論。三、疑難危重病例討論，可以由一個科室舉行，也可以多科室聯(lián)合進行。科室定期舉行疑難病例討論，由科主任或具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，相關(guān)醫(yī)護人員參加。需多個科室參加的疑難危重病例討論，由病員所在科室的科主任向醫(yī)務(wù)科提出，由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室的醫(yī)護人員進行討論。四、科室進行疑難危重病例討論前，主管醫(yī)師應(yīng)全面收集與病員病情相關(guān)的資料，必要時可提前交給參加討論人員。討論時由主管醫(yī)師介紹病情及診療經(jīng)過，主治醫(yī)師提出本次討論的主要目的、疑點難點及重點要解決的問題等。參加討論的人員針對病例特點進行全面分析，充分發(fā)表意見和建議，可應(yīng)用國內(nèi)外學術(shù)理論及專業(yè)新進展，針對病情提出可行性的診療建議，最后由主持人進行總結(jié)，明確診斷，確定進一步診療方案。主持人指定的住院醫(yī)師負責記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內(nèi)容并及時填寫、書寫討論記錄和文書資料，主持人對討論記錄進行審閱、修改并簽字。五、院級疑難危重病例討論由科主任向醫(yī)務(wù)科提出書面申請。醫(yī)務(wù)科根據(jù)具體情況通知相關(guān)科室人員按時參加病例討論，參加人員一般應(yīng)具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)任職資格，必要時報請分管副院長參加。若病情需要或因病員家屬請求，也可邀請院外專家參加。醫(yī)務(wù)科和病員所在科室的負責醫(yī)師均要負責做好疑難危重病例討論記錄。六、疑難危重病例討論記錄內(nèi)容包括：病員姓名、性別、年齡、住院號、討論日期、地點、主持人、記錄者、參加討論人員的姓名及專業(yè)技術(shù)職稱、入院診斷、病情摘要、討論目的、參加醫(yī)師發(fā)言的重點內(nèi)容、結(jié)論性意見、主持人簽名。病員所在科室的負責醫(yī)師必須將討論內(nèi)容認真記載在科室疑難危重病例討論記錄本中。七、疑難危重病例討論記錄的格式按山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）的要求書寫，經(jīng)主持人簽字后，放入住院病歷中。死亡病例討論制度生效時間2017年7月 修訂時間2017年7月 一、所有死亡病例，均應(yīng)在病員死亡后的1周內(nèi)進行討論。特殊病例，如死因不明、醫(yī)療糾紛、意外死亡和刑事案件等病例應(yīng)在死亡后的24小時內(nèi)進行討論。進行尸檢的病例，應(yīng)在收到病理報告后的1周內(nèi)進行討論。二、死亡病例討論，可以由科室自行組織，由科主任或具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，科室護士長、及全體醫(yī)療護理人員參加，也可邀請相關(guān)科室人員參加，必要時可請醫(yī)療管理部門人員參加。對醫(yī)務(wù)科組織過疑難危重討論的病例，若病員死亡后應(yīng)及時報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科在1周內(nèi)組織有關(guān)專家討論。三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病歷，討論內(nèi)容包括：診斷是否正確，死亡原因分析，處理是否適時和及時，應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓和改進措施等，最后由主持人進行總結(jié)，主持人指定的住院醫(yī)師負責記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內(nèi)容并及時填寫、書寫討論記錄和文書資料，主持人對討論記錄進行審閱、修改并簽字。四、死亡病例討論記錄內(nèi)容包括：病員姓名、性別、年齡、住院號、討論日期、地點、主持人、記錄者、參加討論人員的姓名及專業(yè)技術(shù)職稱、入院診斷、死亡診斷、病情摘要、討論目的、參加醫(yī)師發(fā)言的重點內(nèi)容、主持人簽名。病員所在科室的負責醫(yī)師必須將討論內(nèi)容認真記載在科室死亡病例討論記錄本中。五、死亡病例討論記錄的格式按山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）的要求書寫，經(jīng)主持人簽字后，放入住院病歷中。術(shù)前病例討論制度生效時間2017年7月 修訂時間2017年7月 無手術(shù)。查對制度生效時間2017年7月 修訂時間2017年7月 在臨床診療過程中，須嚴格確認患者身份，履行“查對制度”，至少同時使用姓名、床號兩項核對患者身份。為了確保安全也可另加年齡、性別等信息進一步確認患者身份，禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)。確認患者身份時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對，確保對正確的患者實施正確的治療。一、醫(yī)囑查對（一）醫(yī)師開具醫(yī)囑、處方或進行診療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）等信息。 （二）執(zhí)行醫(yī)囑時，值班護士必須認真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，對有疑問的醫(yī)囑須與醫(yī)師確認，無誤后方可執(zhí)行。（三）醫(yī)囑錄入后應(yīng)立即核對；每班護士對當班及上一班醫(yī)囑要進行查對；每周護士長參加大查對醫(yī)囑 1-2 次。重整醫(yī)囑后需經(jīng) 2 人查對后，方可執(zhí)行。（四）處理醫(yī)囑者及查對者，均應(yīng)簽全名。臨時醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時間。（五）所有醫(yī)囑須經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行，特殊醫(yī)囑須有第二人核對后方可執(zhí)行。 （六）搶救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復誦一遍，確認后執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，搶救完畢，醫(yī)師要即刻補記醫(yī)囑并簽名。安瓿保留至搶救結(jié)束，經(jīng)兩人核實后方可棄去。二、服藥、注射、處置查對（一）服藥、注射、處置前必須嚴格執(zhí)行“三查八對”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期）。 （二）清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品質(zhì)量、標簽、有效期和批號，如不符合要求不得使用。 （三）給藥前注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時，要經(jīng)過反復核對，用后保留安瓿；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給予多種藥物時，要注意配伍禁忌。 （四）擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。 （五）發(fā)藥或注射時，如患者提出疑問，應(yīng)及時查清，經(jīng)查無誤并向患者解釋后方可執(zhí)行，必要時與醫(yī)師聯(lián)系。（六）觀察用藥后反應(yīng)，對因各種原因患者未能及時用藥者應(yīng)及時報告醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并及時記載護理記錄。三、飲食查對 （一）每日查對醫(yī)囑后，核對床號、姓名及飲食種類。 （二）飲食前查對飲食與醫(yī)囑是否相符。 （三）開飯時在患者床前再次查對。 （四）對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應(yīng)查對落實。 四、供應(yīng)室查對 （一）收器械時，查對數(shù)量、質(zhì)量及清潔處理情況。 （二）準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度，合格后方可包裝。 （三）放器械包時，查對科室、品名、滅菌日期。 （四）高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標。（五）定期查對各種物品的基數(shù)，及時補充，保證供應(yīng)。五、檢驗科及實驗室查對（一）采取標本時，查對科別、床號、姓名、住院號（或門急診號）、檢驗?zāi)康摹＃ǘ┦占瘶吮緯r，查對科別、姓名、性別、床號、條碼、標本數(shù)量和質(zhì)量。（三）檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。（四）檢驗后，查對目的、結(jié)果。（五）發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)、有無審核人員審核。六、醫(yī)學影像科查對（一）檢查時，查對科別、病區(qū)、姓名、年齡、住院號（或門急診號）、片號、檢查部位、檢查目的。（二）治療時，查對科別、病區(qū)、姓名、住院號（或門急診號）、檢查部位、條件、時間、角度、劑量。（三）發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)、姓名。七、超聲波、心電圖查對（一）檢查時，查對科別、床號、住院號（或門急診號）、姓名、性別、檢查部位、檢查目的。（二）診斷時，查對姓名、編號、住院號（或門急診號）、臨床診斷、檢查結(jié)果。（三）發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)、姓名。八、理療科及針灸室查對（一）各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。（二）低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。（三）高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。（四）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。九、在查對時至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、住院號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）；核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。十、其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。十一、如因未執(zhí)行本制度所致后果，由當事人承擔主要責任，發(fā)生醫(yī)患糾紛者按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。手術(shù)安全核查制度生效時間：2017年7月 修訂時間：2017年7月無。手術(shù)分級管理制度生效時間：2017年7月 修訂時間：2017年7月無新技術(shù)和新項目準入制度生效時間：2017年7月 修訂時間：2017年7月一、新技術(shù)、新項目的分級按新技術(shù)、新項目的科學性、先進性、實用性、安全性，分為國家級、省級、市院級。（一）國家級：具有國際先進水平的新成果，在國內(nèi)醫(yī)學領(lǐng)域尚未開展過的新項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新方法。（二）省級：具有國內(nèi)先進水平的新成果，在省內(nèi)醫(yī)學領(lǐng)域尚未開展過的新項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新方法。（三）市院級：具有省內(nèi)先進水平，在本市或本院醫(yī)學領(lǐng)域尚未開展過的新項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新方法。二、新技術(shù)、新項目準入的必備條件（一）新技術(shù)、新項目應(yīng)符合國家的相關(guān)法律、法規(guī)和部門規(guī)章制度、倫理原則和其他相關(guān)管理有關(guān)規(guī)范性文件的要求。（二）新技術(shù)、新項目應(yīng)具有科學性、創(chuàng)新性、有效性、安全性和效益性。（三）新技術(shù)、新項目所使用的醫(yī)療儀器須有醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證、醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證、醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證和產(chǎn)品合格證，并提供加蓋本企業(yè)印章的復印件備查；使用資質(zhì)證件不齊全的醫(yī)療儀器開展新項目，一律不準進入。（四）擬開展的新技術(shù)、新項目所使用的藥品須有藥品生產(chǎn)許可證、藥品經(jīng)營許可證、醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證和產(chǎn)品合格證，進口藥品須有進口許可證，并提供加蓋該企業(yè)印章的復印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新項目，一律不準進入。三、科室集體討論制度 （一）新技術(shù)、新項目提出后，為保證其安全、有效地應(yīng)用于臨床工作，在開展之前有關(guān)醫(yī)師或護士應(yīng)廣泛查閱國內(nèi)外相關(guān)著作及文獻，制定各種意外情況應(yīng)急預案，并提交科主任或護士長進行本專業(yè)集體討論。 （二）討論通過的項目由項目負責人到科教科領(lǐng)取并按要求認真填寫開展新技術(shù)、新項目準入審批表，科主任或護士長簽署意見。 四、新技術(shù)、新項目的準入程序 （一）申報：項目負責人應(yīng)具有主治醫(yī)師或以上專業(yè)技術(shù)職稱，每年11月到12月向科教科或護理部提交以下立項申請材料：1、立項申請書；2、申請者資質(zhì)證明材料；3、項目負責人及主要參與者的科研及進修工作簡歷；4、項目相關(guān)管理制度，診療規(guī)范及操作規(guī)程，科學文獻總結(jié)，臨床前工作總結(jié)；5、質(zhì)量管理方案；6、開展新技術(shù)、新項目準入審批表；7、項目風險預評估及風險處置預案。 （二）審批：科教科或護理部于次年第一季度組織醫(yī)院科學技術(shù)委員會和醫(yī)學倫理委員會對開展新技術(shù)、新項目準入審批表進行逐一審核，合格后準入實施。兩次會議之間需個別申報的項目，確有臨床創(chuàng)新價值且開展條件成熟的，應(yīng)先請示分管院長，必要時組織科學技術(shù)委員會及倫理委員會中相關(guān)專業(yè)專家審核準入，有下列情形之一的，不予以通過：1、違反法律、法規(guī)、規(guī)章的相關(guān)規(guī)定；2、違背倫理原則；3、前期準備不足，項目開展時機尚不成熟；4、安全風險超出可控范圍；5、依據(jù)法律法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定應(yīng)當禁止研究的其它情形。（三）可行性論證的主要內(nèi)容包括新技術(shù)、新項目開發(fā)所需基本條件，國內(nèi)外開展本項目的現(xiàn)狀、水平及發(fā)展趨勢，開展的內(nèi)容、方法、實施年度計劃，預期結(jié)果與效益，項目風險程度評估及處置等。 （四）立項：1、已獲準入的新技術(shù)、新項目的負責人，與科教科簽署新技術(shù)、新項目管理目標責任書一式兩份，項目納入管理流程。2、受其他機構(gòu)委托或資助開展的新技術(shù)、新項目項目應(yīng)當與委托、資助機構(gòu)簽訂協(xié)議，明確雙方權(quán)利、義務(wù)及責任分擔等，項目資金納入醫(yī)院統(tǒng)一管理，使用和分配遵循財務(wù)管理制度，單獨建賬，單獨核算，?？顚Ｓ谩＃ㄎ澹┲橥獬绦颍簽閷颊叩纳踩撠?，尊重患者的知情同意權(quán)，實行開展新技術(shù)、新項目患者（家屬）知情同意制度。在開展新技術(shù)、新項目前醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人詳細告知，重點是新技術(shù)、新項目給患者帶來的好處和可能存在的問題?；颊呋蚱湮腥送獠⒑炞趾蠓娇蓪嵤?（六）療效的分析評價程序 對于新技術(shù)、新項目，一經(jīng)開展即應(yīng)開始對該項目療效的評價分析，不斷總結(jié)經(jīng)驗，改進不足，使其更加完善。 1、認真記錄病歷資料，隨訪觀察療效。 2、定期總結(jié)病歷資料，與常規(guī)操作進行比較。 3、檢索文獻、查閱資料，與其他醫(yī)院進行比較。 4、寫出報告或文章，在相關(guān)期刊發(fā)表。 （七）開展新技術(shù)、新項目患者安全應(yīng)急辦法 擬開展的新技術(shù)、新項目因技術(shù)復雜、操作難度大等原因，開展過程中可能出現(xiàn)風險或事先難以預料的情況。一旦發(fā)生緊急意外情況，要立即采取應(yīng)急措施，積極救治，現(xiàn)場經(jīng)治醫(yī)師采取補救措施后仍難以處理時，要立刻向上級醫(yī)師報告，若上級醫(yī)師仍難處理，則迅速報告科主任，同時上報醫(yī)務(wù)科或分管副院長，及時幫助處理。補救措施確定后，應(yīng)向患者或其委托人告知情況，征得患者或其委托人的同意并簽署知情同意書后，方能繼續(xù)進行治療。治療緊急意外情況所需設(shè)施，由經(jīng)治醫(yī)師或其委派本院醫(yī)師負責聯(lián)系以滿足診療要求。經(jīng)治醫(yī)師對出現(xiàn)緊急意外情況后的病情變化及采取的補救措施要及時記錄，并堅守崗位，不得擅自離開，直至患者病情穩(wěn)定為止。 （八）監(jiān)督措施 1、新技術(shù)、新項目經(jīng)審批后必須按計劃實施，凡增加或撤消項目須經(jīng)科學技術(shù)委員會審核同意，報分管副院長批準后方可進行。2、新技術(shù)、新項目立項科室在倫理委員會及科學技術(shù)委員會指導下，負責項目的實施控制，檔案管理，檔案管理等具體管理工作，項目負責人為第一責任人。3、科教科或護理部每半年對開展的新技術(shù)、新項目例行檢查一次，項目負責人每半年向科教科或護理部書面報告新技術(shù)、新項目的實施情況。 4、出現(xiàn)以下情形時，科教科或護理部有權(quán)根據(jù)情況，做出繼續(xù)、暫停或者終止已經(jīng)批準的新技術(shù)、新項目項目的決定：（1）當人員技術(shù)力量出現(xiàn)嚴重不足或儀器設(shè)備發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全與質(zhì)量時；（2）實施過程中需要對方案進行調(diào)整時；（3）發(fā)生不良事件。項目負責人須以書面形式向科教科或護理部詳細說明情況，當條件成熟后，重新啟動審核準入。5、出現(xiàn)如下情形之一的，醫(yī)院應(yīng)當暫?；蛘呓K止研究項目，并及時報告當?shù)匦l(wèi)生計生行政部門： （1）存在違反法律法規(guī)、規(guī)章的行為； （2）存在違背倫理原則或誠信原則的行為；（3）項目開展過程中發(fā)現(xiàn)相關(guān)藥品、醫(yī)療器械可能存在嚴重質(zhì)量缺陷；（4）發(fā)現(xiàn)臨床運行過程存在嚴重安全風險或者發(fā)生嚴重不良事件；（5）存在商業(yè)賄賂或其他不當利益關(guān)系；（6）違規(guī)使用項目經(jīng)費的行為；（7）其他應(yīng)當禁止研究的情形。6、立項科室及負責人未對項目充分重視，工作消極不努力，致使項目進展極度緩慢，科教科