建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施三同時(shí)表格(竣工驗(yàn)收)_第1頁
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文檔簡介

編號： 安監(jiān)驗(yàn)收備 號建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”竣工驗(yàn)收備案申報(bào)表建 設(shè) 單 位 項(xiàng) 目 名 稱 項(xiàng) 目負(fù)責(zé)人 聯(lián) 系 電 話 申 報(bào) 日 期 縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制 填 表 說 明1、本表為建設(shè)單位新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目安全設(shè)施竣工驗(yàn)收備案申報(bào)的必備材料之一，需在建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施竣工或者試運(yùn)行完成后按要求由建設(shè)單位填寫。2、表格中填寫不下或仍需加說明的內(nèi)容，可以另加附頁補(bǔ)充說明。3、封面頁建設(shè)單位需加蓋公章。4、本申報(bào)表一式三份，報(bào)縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局審查備案，并在正式備案后分送有關(guān)部門存檔。建設(shè)項(xiàng)目名稱行業(yè)主管部門行業(yè)類別建設(shè)項(xiàng)目性質(zhì)（新建、改擴(kuò)建、技改、遷建、創(chuàng)新研制）設(shè)立備案（安全生產(chǎn)條件和設(shè)施綜合分析報(bào)告）時(shí)間及編號設(shè)計(jì)備案（安全設(shè)施設(shè)計(jì)及安全專篇審查報(bào)告）時(shí)間及編號投資總概算萬元其中職業(yè)安全衛(wèi)生設(shè)施萬元實(shí)際總投資萬元其中職業(yè)安全衛(wèi)生設(shè)施萬元安全預(yù)評價(jià)報(bào)告書編制單位職業(yè)安全衛(wèi)生設(shè)施設(shè)計(jì)單位職業(yè)安全衛(wèi)生設(shè)施施工單位職業(yè)安全衛(wèi)生設(shè)施驗(yàn)收單位建設(shè)項(xiàng)目開工日期建設(shè)項(xiàng)目投入試運(yùn)行日期年工作小時(shí)安全設(shè)施簡述（可另紙寫明）：試運(yùn)行中安全設(shè)施情況、存在問題及整改情況（可另紙寫明）：專家組驗(yàn)收意見：專家簽名： 年 月 日專家組成員名單職 務(wù)姓 名單 位職 務(wù)職 稱簽 名組 長副組長組 員所在地人民政府或主管部門意見：經(jīng)辦人（簽字）：（公 章）年 月 日安全生

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