腎臟的解剖

腎臟的解剖 石家莊腎病醫(yī)院腎三科 仝新強(qiáng) 位置 位于脊柱的兩側(cè)兩腎腎門相對(duì) 上極相距稍近右腎上端平T12 下端平L3 左腎上端平T11 下端平L2第12肋斜過左腎后面的中部 右腎后面的上部 體表投影 后正中線兩側(cè)2 5cm和7 5 8 5cm處各作兩條垂線 通過T11和L3棘突各作一水平線 兩腎即位于此縱 橫標(biāo)志線所組成的兩個(gè)四邊形內(nèi) 腎門的體表投影 在腹前壁位于第9肋前端在腹后壁位于第12肋下緣與豎脊肌外緣的交角處 此角稱腎角或脊肋角 腎病變時(shí) 此處常有壓痛或叩擊痛 腎的毗鄰 上方隔疏松結(jié)締組織與腎上腺相鄰內(nèi)下方為腎盂和輸尿管左腎的內(nèi)側(cè)為腹主動(dòng)脈 右腎的內(nèi)側(cè)為下腔靜脈內(nèi)后方為左 右腰交感干 腎的毗鄰 兩腎前方的毗鄰不同 左腎前方上部為胃后壁 中部為胰 下部為空腸袢及結(jié)腸左曲右腎前方上部為肝右葉 下部為結(jié)腸右曲 內(nèi)側(cè)為十二指腸降部左腎切除術(shù)時(shí) 注意勿傷胰體和胰尾右腎防止損傷十二指腸降部 腎的毗鄰 后面 第12肋以上部分與膈鄰貼第12肋以下部分 除有肋下血管 神經(jīng)外 自內(nèi)向外為腰大肌及其前方的生殖股神經(jīng) 腰方肌及其前方的髂腹下神經(jīng) 髂腹股溝神經(jīng)等腎手術(shù)需切除第12肋時(shí) 要注意保護(hù)胸膜 以免損傷導(dǎo)致氣胸腎周圍炎或膿腫時(shí) 腰大肌受到刺激可發(fā)生痙攣 引起患側(cè)下肢屈曲 腎門renalhilum 腎內(nèi)緣中部凹陷處稱為腎門有腎血管 腎盂 神經(jīng)和淋巴管等出入腎門的邊緣稱為腎唇 有前唇和后唇具有一定的彈性 手術(shù)需分離腎門時(shí)牽開前唇或后唇可擴(kuò)大腎門顯露腎竇 腎竇renalsinus 由腎門深入腎實(shí)質(zhì)所圍成的腔隙稱腎竇被腎血管 腎小 大盞 腎盂 神經(jīng) 淋巴管和脂肪等占據(jù) 腎蒂renalpedicle 由出入腎門的腎血管 腎盂 神經(jīng)和淋巴管等所組成腎蒂主要結(jié)構(gòu)的排列有規(guī)律由前向后腎靜脈 腎動(dòng)脈 腎盂由上向下腎動(dòng)脈 腎靜脈 腎盂 腎動(dòng)脈renalartery 多平第1 2腰椎間盤高度起自腹主動(dòng)脈側(cè)面 于腎靜脈的后上方橫行向外 經(jīng)腎門入腎 由于腹主動(dòng)脈位置偏左 故右腎動(dòng)脈較左側(cè)長(zhǎng) 并經(jīng)下腔靜脈的后面右行入腎 腎動(dòng)脈起始部的外徑平均為0 77cm 腎動(dòng)脈的支數(shù)多為1支 腎動(dòng)脈 分段 腎A 一級(jí)支 入腎門之前 多分為前 后兩干 二級(jí)支 由前 后干再分出段A 三級(jí)支 在腎竇內(nèi) 前干在腎盂的前方 發(fā)出上段A 上前段A 下前段A和下段A 后干在腎盂的后方 入腎后延續(xù)為后段A 每條段A均有獨(dú)立供血區(qū)域 各段動(dòng)脈之間無(wú)吻合 腎段renalsegment 每一段動(dòng)脈供給的腎實(shí)質(zhì)區(qū)域 稱為腎段腎段共有五個(gè) 即上段 上前段 下前段 下段和后段腎段的存在為腎限局性病變的定位及腎段或腎部分切除術(shù)提供了解剖學(xué)基礎(chǔ) 腎動(dòng)脈 變異 腎A的變異比較常見 不經(jīng)腎門而在腎上端入腎的動(dòng)脈稱為上極A 經(jīng)下端入腎的動(dòng)脈 稱為下極A 上 下極A起自腎A 腹主A或腹主A與腎A起始部的交角處 上 下極A與上 下段A在腎內(nèi)的供血區(qū)域一致 只是起點(diǎn) 行程和入腎的部位不同 手術(shù)時(shí)應(yīng)重視上 下極A 易損傷 致出血 腎上端或下端的缺血性壞死 腎動(dòng)脈 變異 有時(shí)右側(cè)下極動(dòng)脈起點(diǎn)很低 于腹主動(dòng)脈分叉部的稍上方發(fā)出 斜向外方 越過下腔靜脈及輸尿管起始部的前方入腎的下極 與下腔靜脈后方的腎動(dòng)脈主干形成一個(gè)下腔靜脈周圍動(dòng)脈環(huán) 在施行腎切除術(shù)時(shí) 如采用集束結(jié)扎腎血管蒂時(shí) 將形成一個(gè)嵌閉環(huán) 可壓迫下腔靜脈 這種起點(diǎn)很低的下段動(dòng)脈 可壓迫輸尿管 導(dǎo)致腎盂積液 腎動(dòng)脈行程的變異 有的腎動(dòng)脈在腎靜脈平面以下起自腹主動(dòng)脈 經(jīng)腎靜脈的后面上行 然后繞至前方進(jìn)入腎門 此種腎動(dòng)脈可壓迫腎靜脈 可能是直立性高血壓的病因之一 腎靜脈renalvein 腎內(nèi)的靜脈與腎內(nèi)動(dòng)脈不同 有廣泛吻合 無(wú)節(jié)段性 結(jié)扎一支不影響血液回流 腎內(nèi)靜脈在腎竇內(nèi)匯成2或3支 出腎門后則合為一干 走行于腎動(dòng)脈的前方 橫行匯入下腔靜脈 腎靜脈多為1支 少數(shù)有2支或3支 多見于右側(cè) 兩側(cè)腎V的屬支不同 左腎V除接受左腎上腺V 左睪丸 卵巢 V 腰V外 其屬支與周圍的靜脈尚有吻合 由于左睪丸V多呈直角匯入左腎V 因此該V的血流可能受到一定的阻力 是精索靜脈曲張誘因之一 約有半數(shù)以上 左腎V與腰V相通 腰V與腰升V連接 經(jīng)過它與椎V叢相交通 因此左側(cè)腎和睪丸的惡性腫瘤可經(jīng)此途徑向顱內(nèi)轉(zhuǎn)移 右腎V通常無(wú)腎外屬支 左 右腎靜脈的區(qū)別 左腎靜脈較長(zhǎng) 右腎靜脈短 左腎上腺V及左睪丸 卵巢 V匯入左腎V 而右側(cè)匯入下腔靜脈 左腎V的屬支與周圍V有吻合 右腎V無(wú)此吻合 淋巴 腎內(nèi)淋巴管分淺 深兩組 淺組位于腎纖維膜深面 引流腎被膜及其腎脂肪囊的淋巴 深組位于腎內(nèi)血管周圍 引流腎實(shí)質(zhì)的淋巴 淺 深兩組淋巴管相互吻合 在腎蒂處匯合成較粗的淋巴管 最后匯入各群腰淋巴結(jié) 右腎前部的集合淋巴管注入腔靜脈前LN 主動(dòng)脈腔靜脈間LN及主動(dòng)脈前LN 右腎后部的集合淋巴管注入腔靜脈后LN 左腎前部的集合淋巴管注入主動(dòng)脈前LN及主動(dòng)脈外側(cè)LN 左腎后部的集合淋巴管注入該動(dòng)脈起始處的主動(dòng)脈外側(cè)LN 腎癌時(shí)上述淋巴結(jié)可被累及 神經(jīng) 腎接受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)雙重支配 同時(shí)有內(nèi)臟感覺神經(jīng) 腎的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)皆來(lái)源于腎叢 位于腎動(dòng)脈上方及其周圍 一般認(rèn)為分布于腎內(nèi)的神經(jīng)主要是交感神經(jīng) 副交感神經(jīng)可能只終止于腎盂平滑肌 腎的感覺神經(jīng)隨交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的分支走行 由于分布于腎的感覺神經(jīng)纖維皆經(jīng)過腎叢 所以切除或封閉腎叢可消除腎疾患引起的疼痛 腎的被膜 腎的被膜有三層 由外向內(nèi)依次為 腎筋膜脂肪囊纖維囊 腎筋膜renalfascia Gerota筋膜 質(zhì)較堅(jiān)韌 分為前 后兩層 前層為腎前筋膜 后層為腎后筋膜 由于腎前 后筋膜在腎下方互不融合 向下與直腸后隙相通 經(jīng)此通路可在骶骨前方做腹膜后注氣造影 腎筋膜發(fā)出許多結(jié)締組織纖維束 穿過脂肪囊與纖維囊相連 對(duì)腎有一定的固定作用 由于腎筋膜的下端完全開放 當(dāng)腹壁肌減弱 腎周圍脂肪減少 或有內(nèi)臟下垂時(shí) 腎移動(dòng)性可增大 向下形成腎下垂或稱游走腎 如果發(fā)生腎積膿或有腎周圍炎時(shí) 膿液可沿腎筋膜向下蔓延 脂肪囊adiposecapsule 脂肪囊 又稱腎床 為脂肪組織層 成人的厚度可達(dá)2cm 在腎的后面和邊緣 較為發(fā)達(dá) 脂肪囊有支持和保護(hù)腎的作用 經(jīng)腹膜外作腎手術(shù)時(shí) 腎囊封閉藥液即注入此脂肪囊內(nèi) 且易于游離腎臟 由于該層為脂肪組織且厚 易透過X射線 在X線片上可見腎的輪廓 對(duì)腎疾病的診斷有幫助 纖維囊fibrouscapsule 又稱纖維膜 為腎的固有膜 由致密結(jié)締組織所構(gòu)成 質(zhì)薄而堅(jiān)韌 被覆于腎表面 有保護(hù)腎的作用 纖維膜易從腎表面剝離 利用此特點(diǎn) 可將腎固定于第12肋或腰大肌上 治療腎下垂 在腎部分切除或腎外傷時(shí) 應(yīng)縫合纖維膜 以防腎實(shí)質(zhì)撕裂 腎單位 腎單位 腎小體 腎小管 腎單位 雙腎約200萬(wàn)個(gè) 腎小體 腎小球 腎小囊 腎小管 近端小管 髓袢細(xì)段 遠(yuǎn)端小管 髓袢升支細(xì)段 髓袢升支粗段 遠(yuǎn)曲小管 髓袢降支粗段 近曲小管 髓袢降支細(xì)段 腎單位結(jié)構(gòu) 腎單位的組成 腎小球 近曲小管 髓袢 遠(yuǎn)曲小管 集合管 兩種腎單位 皮質(zhì)腎單位 入球小動(dòng)脈比出球小動(dòng)脈粗 2 1 濾過 重吸收作用 近髓腎單位 出球小動(dòng)脈形成細(xì)而長(zhǎng)的直小血管髓袢長(zhǎng) 可深入內(nèi)髓層尿濃縮和稀釋功能的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ) 腎小球 髓袢升支粗段 弓形靜脈 弓形動(dòng)脈 髓袢細(xì)段 皮質(zhì)腎單位 近髓腎單位 腎髓質(zhì) 腎皮質(zhì) 直小血管 入球小動(dòng)脈 出球小動(dòng)脈 遠(yuǎn)曲小管 集合管 腎小囊 球旁器 球外系膜細(xì)胞 吞噬和收縮功能 球旁細(xì)胞 分泌腎素 致密斑 感受小管液NaCl含量變化 調(diào)節(jié)腎素釋放 腎臟致密斑的作用是直接感受A腎血管血壓變化B腎血流Na含量變化C腎小管內(nèi)壓變化D腎小管液Na含量變化E入球小動(dòng)脈牽張刺激 濾過膜的結(jié)構(gòu) 基膜 毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞 臟層腎小囊上皮細(xì)胞 窗孔阻止血細(xì)胞通過 網(wǎng)孔阻止血漿蛋白通過 裂隙 4 11nm 防止蛋白質(zhì)的漏出 機(jī)械屏障 這種濾過作用因蛋白質(zhì)分子量不同而異的屏障作用 濾過膜的通透性 腎上腺 suprarenalgland 概述 位于腹膜后隙 脊柱的兩側(cè) 平第11胸椎高度 兩腎的上端 屬腹膜外位器官 為成對(duì)的內(nèi)分泌器官 左側(cè)腎上腺為半月形 右側(cè)為三角形 高約為5cm 寬約為3cm 厚為0 5 lcm 重為5 7g 腎上腺與腎共同包在腎筋膜內(nèi) 通過腹膜后注氣造影 可顯示腎上腺的輪廓 對(duì)診斷腎上腺病變有一定意義 腎上腺的動(dòng)脈 腎上腺的動(dòng)脈有上 中 下三支腎上腺上動(dòng)脈發(fā)自膈下動(dòng)脈腎上腺中動(dòng)脈發(fā)自腹主動(dòng)脈腎上腺下動(dòng)脈發(fā)自腎動(dòng)脈 腎上腺的靜脈 左腎上腺靜脈通常為1支 少數(shù)為2支右腎上腺靜脈通常只有1支左腎上腺靜脈匯入左腎靜脈右腎上腺靜脈匯入下腔靜脈由于右腎上腺靜脈很短 且多匯入下腔靜脈的右后壁 故在右腎上腺切除術(shù)結(jié)扎腎上腺靜脈時(shí) 應(yīng)注意保護(hù)下腔靜脈 輸尿管ureters 輸尿管ureters是位于腹膜后隙的細(xì)長(zhǎng)管狀器官 位于脊柱兩側(cè) 左 右各一 上端起自腎盂 下端終于膀胱 在成人長(zhǎng)約25 30cm 通常將輸尿管分為三部 腹部 腰段 自腎孟與輸尿管交界處至跨越髂血管處 盆部 盆段 從跨越髂血管處至膀胱壁 壁內(nèi)部 膀胱壁段 斜行穿膀胱壁 終于膀胱粘膜的輸尿管口 輸尿管腹部的上 下端分別是解剖上的第1 2狹窄部 腎孟輸尿管連接處的直徑約0 2cm 跨越髂血管處直徑約0 3cm 其中間部分較粗 直徑約0 6cm 輸尿管的狹窄部常是結(jié)石的阻塞部位 尤其腎盂輸尿管連接處的狹窄性病變 是導(dǎo)致腎盂積水的重