臨床路徑管理試點工作中患者變異與退出原因分析.doc

【關鍵詞】臨床路徑 試點 變異 退出【摘要】臨床路徑管理工作在我國起步較晚，目前尚處于探索階段，因此，在試點醫(yī)院執(zhí)行臨床路徑的過程中，變異和退出的例數(shù)相對較多。本文通過現(xiàn)場查閱臨床路徑試點醫(yī)院變異記錄本，收集進入臨床路徑管理的患者變異和退出的相關病歷信息，對變異和退出的原因進行分析，為試點醫(yī)院臨床路徑管理相關工作的開展提供依據(jù)。廣義的變異是指事物的性質、狀態(tài)或情形發(fā)生了變更或變化，因而表現(xiàn)出與以前有所不同或者有差別1。臨床路徑的研究人員對變異給出兩個定義，定義一：變異是假設的標準中出現(xiàn)偏差的過程；定義二：變異是任何預期的決定中有所變化的過程2。我們把病人偏離臨床路徑的情況或在沿著臨床路徑接受醫(yī)療護理的過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象稱為變異。1 臨床路徑管理試點工作中變異分析的過程和意義變異分析過程：當進入臨床路徑管理的患者出現(xiàn)變異時，首先需對變異情況進行詳細記錄與分析，查明變異的原因。實施小組及時討論變異出現(xiàn)的原因并上報領導小組，領導小組根據(jù)變異原因分析對變異進行處理，如果是臨床路徑本身存在問題，應該及時組織專家對臨床路徑文本進行必要的修訂、完善臨床路徑的相關內容，以減少或避免變異的發(fā)生。稿件來源：中國醫(yī)院雜志。（詳細內容見該刊）2 資料來源與方法2.1資料來源2010年3月，衛(wèi)生部臨床路徑管理試點工作辦公室對衛(wèi)生部臨床路徑管理試點醫(yī)院進行督導和基線調查，匯總各臨床路徑管理試點醫(yī)院工作開展情況；總結督導組與醫(yī)院管理人員、試點科室醫(yī)務人員現(xiàn)場座談記錄；現(xiàn)場查閱變異記錄本，并收集進入臨床路徑管理的患者變異和退出的相關病歷信息。2.2方法本文通過臨床路徑管理試點工作,督導組專家與醫(yī)院管理者、試點科室負責人、試點科室相關醫(yī)務人員座談，了解臨床路徑試點工作開展的總體狀況和面臨的困難與疑惑；分析進入臨床路徑管理的患者出現(xiàn)變異和退出的記錄，為臨床路徑管理患者變異及退出原因分析提供依據(jù)。3 結果與分析3.1 研究結果收集的數(shù)據(jù)材料顯示，16省86家試點醫(yī)院在臨床路徑試點管理過程中均有不同數(shù)量的變異和退出病例。據(jù)臨床路徑管理試點工作辦公室初步統(tǒng)計，截至到2010年6月30日，北京、山西等衛(wèi)生部臨床路徑管理試點醫(yī)院，共有11243例患者進入臨床路徑管理流程，完成臨床路徑8736例，退出2417例，占全部進入臨床路徑管理患者總數(shù)的21.5%。稿件來源：中國醫(yī)院雜志。（詳細內容見該刊）3.2 變異原因分析根據(jù)變異來源的不同可分為與系統(tǒng)相關的變異、與病人相關的變異、與醫(yī)務人員相關的變異5。3.2.1系統(tǒng)變異。（1）檢驗受理時間受限。一是目前，大部分臨床路徑試點醫(yī)院都為診療水平較高且在當?shù)赜幸欢嗤缘尼t(yī)院，試點醫(yī)院的病員較多，各項檢查常常出現(xiàn)排隊等候的現(xiàn)象，而由于醫(yī)院的設備數(shù)量有限，特別是當儀器出現(xiàn)故障時，無法保證臨床路徑患者在規(guī)定時間內接受檢查。二是督導中我們發(fā)現(xiàn)部分試點醫(yī)院還存在著部門之間配合或協(xié)調不到位的現(xiàn)象。臨床科室和輔助科室醫(yī)務人員對臨床路徑的理解存在較大的差異,科室之間協(xié)調不順暢導致臨床路徑實施時間超出預期。 （2）休息日不能進行手術。在臨床路徑管理試點工作督導過程中，部分醫(yī)院提出對于大多數(shù)手術病種，臨床路徑管理文本規(guī)定術前準備時間為3天，由于休息日不能開展手術，導致周四以后入院的手術患者，進入臨床路徑管理后術前等待時間和住院時間超過標準時間。（3）臨床診斷與病理診斷不相符。如果患者出現(xiàn)臨床診斷和病理診斷不相符，需做變異處理。3.2.2 病人原因的變異。（1）治療過程中對治療方案依從性差。部分患者特別是擇期手術患者入院后有選擇專家的意向，由于專家的時間有限，確診后病人和家屬堅持指定專家，導致術前等待時間延長。手術后，部分患者要求在醫(yī)院康復一段時間；有些病人不愿意在術后不拆線出院，人為拉長了住院時間。此外，部分患者對臨床路徑規(guī)定用藥及治療方法持懷疑態(tài)度，喜歡使用貴藥和特效藥物，導致患者的住院費用超出標準水平。稿件來源：中國醫(yī)院雜志。（詳細內容見該刊）3.2.3 與醫(yī)務人員相關的變異。醫(yī)務人員在治療患者的過程中，由于原有醫(yī)療習慣，固有診療模式的限制，不能完全按照臨床路徑的有關程序完成臨床路徑，導致臨床路徑診療流程出現(xiàn)偏差，對患者的醫(yī)療質量、住院時間和相關費用產生一定的影響。3.3退出原因分析3.3.1第二診斷影響第一診斷。在臨床路徑實施過程中，如果第二診斷已經嚴重影響第一診斷臨床路徑的實施，或第二診斷已經上升為第一診斷，就要做出退出該種疾病臨床路徑的處理。3.3.2臨床診斷與病理診斷不相符。當患者的臨床診斷與病理診斷出現(xiàn)很大的差別，影響患者臨床路徑的執(zhí)行和進一步治療時，就要對患者的臨床路徑進行調整?，F(xiàn)在命名的疾病大概是6000種，我國臨床路徑發(fā)布了22個專業(yè)112個病種的臨床路徑，未發(fā)布的臨床路徑文本的病種，在試點階段可能就要做退出路徑處理。3.3.3醫(yī)院對臨床路徑理解出現(xiàn)誤區(qū)。稿件來源：中國醫(yī)院雜志。（詳細內容見該刊）3.4變異退出的根源分析3.4.1利益因素。依據(jù)督導情況,我們認為在臨床路徑實施過程中患者出現(xiàn)變異退出的主要根源是利益問題,即醫(yī)務人員對實施臨床路徑的認識出現(xiàn)誤區(qū),部分醫(yī)務人員還沒有完全接受臨床路徑的思想,認為臨床路徑的實施是為了控制醫(yī)療費用,會嚴重影響個人經濟收入。因此，試點醫(yī)院對臨床路徑的實施存在抵觸情緒，臨床路徑的實施流程受阻。3.4.2政策因素。督導結果顯示，部分試點醫(yī)院對進入和退出路徑的標準把關不嚴，實行寬進寬出政策，導致臨床路徑在試點工作實施過程中進入臨床路徑患者未經嚴格把關，比例偏高，而退出路徑的患者數(shù)量也較多，嚴重影響醫(yī)院日常臨床工作。3.4.3社會因素。稿件來源：中國醫(yī)院雜志。（詳細內容見該刊）3.5解決辦法3.5.1健全管理制度。嚴格患者進入和退出路徑的標準，制定相應的獎懲措施。在臨床路徑試點階段，要嚴格規(guī)定各部門的職責，協(xié)調部門之間、特別是臨床科室和輔助科室的關系，促進部門的溝通，確保臨床路徑管理工作順利開展。3.5.2加強人員培訓。稿件來源：中國醫(yī)院雜志。（詳細內容見該刊）山東醫(yī)生稱臨床路徑管理過于“死板” 致醫(yī)患糾紛近一段時間來，處于摸索中的臨床路徑管理，讓省城不少醫(yī)生感覺到它的“死板”。而“靈活”處理，又讓他們處于矛盾之中：少檢查可以減輕患者花費；但如果手術萬一出問題，醫(yī)生又將處于“被告”的境地，導致醫(yī)患糾紛的發(fā)生。術前檢查很完備有的診斷可從簡“臨床路徑對術前檢查規(guī)定的非常詳細，可以用完備來形容。比如腰椎間盤突出征，規(guī)定術前不僅要做CT,還要做磁共振。可是我們現(xiàn)在很多患者，他沒有那么多錢，如果我們給他拍個腰椎正側位的片子，又做了一個CT，就可以診斷明確的話，我們就不會去給他再拍一個磁共振?！辈稍L中一位醫(yī)生告訴記者，醫(yī)生這么做，一是依于自己的經驗，一是出于對患者經濟條件的考慮，最根本的還是降低百姓看病花費。但是醫(yī)生的這種“靈活”，有可能導致一個問題：萬一手術有一點問題，患者就有可能反過頭來告醫(yī)生，沒有做好術前檢查，盡管這種可能性較低?！坝袝r候我們也挺矛盾?！边@位醫(yī)生說。規(guī)定有些“死板”醫(yī)生將靈活處理“我們有時候看了臨床路徑規(guī)定的術前天數(shù)，也在考慮，本來入院兩三天能做的手術，為什么非要推到4-5天才做？”醫(yī)生仍是舉腰椎間盤突出的例子，“根據(jù)我們以前的做法，一般入院第2-3天，就會安排手術，但是臨床路徑規(guī)定是4-5天，我們仍舊是按2-3天做手術，病人少住一天院，就少花一天的錢，那么這種病人到底算不算是進入臨床路徑管理？”“有一些有合并癥的患者，術前調整他們的血壓、血糖等就需要4-5天時間，有時可能要等到6-7天才能手術，這個算不算進入臨床路徑？”術后要求用藥時間短但醫(yī)生會視情況調整采訪中，有醫(yī)生告訴記者，對一些外科手術，臨床路徑對術后用藥進行了很大規(guī)范，以前病人術后，醫(yī)生往往開5天、一周甚至十天半月的抗生素，現(xiàn)在很多規(guī)范到幾天之內。還是以腰椎間盤突出征舉例，臨床路徑規(guī)定術后用藥3天，此前一般醫(yī)生要開一周的抗生素，還要開止血藥2-3天等?！拔覀冇X得3天的抗生素有點不現(xiàn)實。術后2-3天基本上是病人發(fā)燒階段，我們覺得停早了藥對病人不安全。”有醫(yī)生說。周華江主任說，抗生素打多了對病人并沒有什么好處，需要打多少天，主要取決于病人刀口愈合的情況?！坝袝r候停藥早了，患者擔心自己刀口發(fā)炎會要求多打幾天抗生素，我們也會給病人作解釋，打多了沒用。”有關臨床路徑工作的問答問：再次入院病歷，各項檢查均應用上次入院各項檢查報告單復印件，這次表單中要求做檢查項目均未做，能入徑嗎?答：入院或手術前的相關檢查，國家和省市衛(wèi)生主管部門都有明確規(guī)定。如果是共性的檢查項目，如乙肝五項等，就不必重復檢查;如果是隨時變化的檢查項目，如血常規(guī)等，短期內再次入院時應該進行復查。臨床路徑表單中的檢查項目是備選項目,不是一成不變的，核心是保證醫(yī)療質量和患者安全。問：路徑病人按路徑表單完成本科項目后，又出現(xiàn)其它科疾病，需轉科治療。請問轉出科算完成路徑了嗎?答：第一診斷疾病已經治愈的，又出現(xiàn)其它科疾病，應該算完成了路徑。問：路徑病人因月經來潮，而推遲手術六天，導致出院時間也相應推遲六天這是其一。其二，還有一例是大腸息肉在治療過程中發(fā)現(xiàn)有胃息肉并解黑便需要止血治療而推遲34 天出院行嗎?答：各病種臨床路徑都有明確的診斷、變異和退出標準，請根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種臨床路徑標準，界定可否進入臨床路徑管理，嚴格執(zhí)行變異和退出標準。問：本次病人入院為路徑病種，但發(fā)病前有其他基礎病能入徑嗎?比如有高血壓或者糖尿病的病人，需要長期服藥，本次住院期間也需要用藥，不能完全符合路徑表單。答：伴有其他慢性病的患者，比如高血壓、糖尿病，如果不影響第一診斷，這種患者可以按照衛(wèi)生部下發(fā)的臨床路徑標準入徑。問：路徑病人按表單是入院第六天手術，但因肝功能有損害需要推遲六天手術，能入徑嗎答：處理好肝功能損害后，再入徑。問：白內障病人第一次住院做右眼手術為路徑病人，出院一周后又要求做左眼，但不同意做其他路徑中要求的檢查，原因是第一次手術以做了相關檢查，這次不做檢查，用第一次路徑檢查報告單復印件這次能入經嗎?答：手術前的檢查有明確規(guī)定,臨床路徑表單中的檢查項目也是備選項目,不是一成不變。核心是保證醫(yī)療質量和患者安全。問：患者在入院診斷之后便入徑，后來發(fā)現(xiàn)診斷有誤，這應該算是變異嗎?很多醫(yī)生認為，這個不算變異，這樣這個病例就不能算是入徑病例。但是我覺得是不是應該算是先入徑，后因變異而退出路徑。該怎么認定?衛(wèi)生部的資料里只有這一條算在退出路徑的標準中，但是并沒有提及其是否屬于變異。答：您提出的問題不夠