「關節(jié)鏡輔助手法松解治療凍結肩」.doc

關節(jié)鏡結合手法松解治療凍結肩體會白云波 魏文華 李健陽 陳鑫 余德濤 摘要 目的 總結關節(jié)鏡結合手法松解的臨床療效。方法 回顧2011年9月至2014年9月，9例凍結肩病人采取關節(jié)鏡下松解術結合麻醉下手法松解。術前、術后根據(jù)VAS疼痛評分及調整的CMS評分系統(tǒng)作為療效判定標準進行評分。結果 9例病人全部獲得隨訪，隨訪3個月。術前評分7.791.68 及30.9212.25，術后評分1.400.15 及86.4210.09， P0.05，差異有統(tǒng)計學意義。結論 采用肩關節(jié)鏡結合手法松解，微創(chuàng)，痛苦少，恢復快，是目前治療凍結肩的最理想方法。關鍵詞 凍結肩；關節(jié)鏡；手法松解凍結肩是一種中老年多發(fā)病，病因不明，一般認為是自限性疾病，糖尿病是高危因素。臨床表現(xiàn)為進行性肩關節(jié)活動受限，尤以外旋和外展受限為主，同時伴有肩關節(jié)疼痛，嚴重影響工作休息。國內外業(yè)界目前尚沒有嚴格統(tǒng)一的診斷標準，Zuckerman1等于1994年推薦標準：1被動外展100（60%）2外旋50（55%）3內旋70（75%）4前舉140（80%） 分凍結階段、冷凍階段及進行性僵硬解凍階段三期，自然病程約9月-12個月，不經(jīng)治療大多數(shù)病人的癥狀也可緩解。但研究發(fā)明，約 10 % 的病人不能完全恢復，殘存有不同程度的肩關節(jié)功能障礙，影響生活質量。筆者2011年9月至2014年9月收治9例凍結肩病人，經(jīng)關節(jié)鏡鏡下松解并結合手法，臨床療效滿意，現(xiàn)報告如下。1材料與方法1.1一般資料從2011年9月至2014年9月，9例凍結肩病人接受了關節(jié)鏡治療，其中合并鈣化性肌腱炎3例，血糖偏高4例；男2例，女7例；年齡42-65歲，平均（54.4 7.8）歲；病人肩關節(jié)疼痛伴有活動障礙，術前患肩關節(jié)被動活動度最大前屈 60，外展 60，且外旋和外展上舉受限為主，病人既往行手法松解或康復治療效果不佳。所有病例術前均行關節(jié)腔造影及MR檢查。1.2手術方法所有病人均在全麻下由同一組醫(yī)師完成，術中病人取沙灘椅位，術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，于患側肩峰后內下方軟點入路進鏡，見盂肱關節(jié)滑膜增生肥厚，肩袖間隙可見粘連條索，肩胛下肌腱緊張。以刨削及射頻切除肩袖間隙炎性滑膜，松解盂肱韌帶、前后關節(jié)囊及腋囊，切斷粘連帶，未松解肩胛下肌腱及喙肱韌帶。尋找典型“草莓斑”，選取可疑病灶PDS線標記。輔以手法松解：術者一手固定患肩，一手握住患肢肘部向下牽引，同時逐步舉過頭，屈肘逐步使患肢盡量外展，繼而上舉，,此時?？陕劶八毫秧懧暎徛骱笊爝\動，緩慢作肩關節(jié)內收、內旋、外旋等運動。上述幾種手法可重復2-3次。至肩關節(jié)前屈150，外展150后伸45內收30，外旋50，內旋L1。然后改為肩峰下入路，肩峰下滑囊、增生滑膜及粘連條索清掃，鈣化灶清除，未行喙肩韌帶切斷，三型肩峰行肩峰減壓術，常規(guī)鏡檢肩袖，未見肩袖損傷，退出關節(jié)鏡，沖洗，縫合，包扎，術畢。術后病人肩關節(jié)外展位平臥。術后關節(jié)內注射玻璃酸鈉（阿爾治）加布比卡因，每周1次，連續(xù)5次。低分子肝素鈉5000 U，1次/ d，皮下注射，對于不愿皮下注射給予利伐沙班10mg，1次/ d，口服，15天一療程。1.3術后康復康復計劃遵循循序漸進的原則，術后關節(jié)腔注射復方倍他米松布比卡因留置鎮(zhèn)痛泵，有效的鎮(zhèn)痛是保證術后康復鍛煉的順利進行前提。要求病人在術后早期被動活動，并使用吊帶2周，酌情口服NSAIDS藥物，術后制動不超過24h，肩周肌等長收縮訓練（聳肩、握拳、舒縮肌肉），鐘擺練習，被動和助力活動度練習（仰臥棍操），訓練后使用凍敷，每日可忍受前提下多組訓練；3-6周，逐漸進行主動活動度練習（前屈，外旋，爬墻），抗阻力練習（彈力帶），恢復完全活動后，每周加強2-3次； 12周，保持肩關節(jié)活動度訓練，上肢力量訓練，繼續(xù)等速肌力訓練和測試，軀干和下肢的練習。訓練前熱敷，訓練后冰敷；每周加強2-3次。術后康復訓練時間持續(xù)3-6月。1.4術后隨訪詳細告知病人及家屬康復計劃，每個病人一份康復訓練指導，以便病人不同的階段采取不同的康復手法，推薦病人去康復科訓練。并定期隨訪（每1個月隨訪1次），隨訪均3個月，了解病人功能情況，及時調整康復計劃，力爭做到治療個體化?；颊叻謩e在治療3周和3個月后進行隨訪，分別記錄患者的VAS疼痛評分及調整的CMS評分，比較患者肩部治療前后關節(jié)活動度的改變情況。對所收集的資料采用統(tǒng)計學軟件SPSS17.0進行分析檢驗，P0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。9例凍結肩患者治療后，緩解8例，顯效1例，總有效率為100%。手術前后肩關節(jié)評估結果 術后3個月的VAS疼痛評分(1.400.15) 分，低于術前和術后3周，差異具有統(tǒng)計學意義(P0.05)；調整的CMS評分在治療后3周后為(57.2811.14) 分，高于治療前，差異具有統(tǒng)計學意義(P0.05)；治療后3個月的評分為(86.4210.09) 分，高于治療后3周和治療前，差異具有統(tǒng)計學意義(P0.05) ，見下表手術前后肩關節(jié)評估比較項目術前(分)術后3周(分)術后3個月(分)F值P值VAS疼痛評分7.791.684.328.24*1.400.15217.220.000調整的CMS評分 30.9212.2557.2811.14*86.4210.09232.560.000注: 與術前比較，*P0.05； 與術后3周比較，P0.013討論31 1934年Codman首先提出凍結肩 frozen shoulder。目前多將肩關節(jié)主動活動和被動活動均受限定義為肩關節(jié)僵硬。其中特發(fā)性或原發(fā)性引起的僵硬稱為凍結肩，另一部分由其他原因引起的肩關節(jié)僵硬則稱為獲得性僵硬肩，包括手術后和創(chuàng)傷后個類型2。凍結肩的診斷是一種排除診斷，需要排除一切可能導致肩關節(jié)疼痛、活動受限的疾病，如肩袖損傷、肩關節(jié)骨性關節(jié)炎等，之后才能作出診斷。病人年齡4070歲，發(fā)病率2%5%，女男，5年內對側肩患病率10%。60%不能恢復到完全正常水平，致殘率高。凍結肩的典型表現(xiàn)是肩外旋受限，而喙肱韌帶被證實是限制肩外旋的主要因素3、4。32關節(jié)腔造影是凍結肩的確診手段。表現(xiàn)腋囊消失，邊緣皺縮。肩關節(jié)正常容量1518ml。凍結肩病人10ml ，多數(shù)5ml。穿刺特點：容腔減小，壓力增大。覺關節(jié)囊增厚、變韌。刺激關節(jié)囊時患者疼痛明顯。MRI顯示腋隱窩區(qū)關節(jié)囊水腫增厚，腋囊減小或消失，喙肱韌帶處關節(jié)囊水腫增厚，肩袖正常。Emig(1995)關節(jié)囊厚度4mm 診斷本病。33由于凍結肩自限性病程的特點，大多數(shù)凍結肩的治療不需手術，治療主要有保守治療1、NSAIDs2、休息、麻醉3、關節(jié)內注射激素4、液壓擴張療法5、堅持每日進行肩關節(jié)主動功能訓練等。手術治療有麻醉下松解（MUA），切開松解，關節(jié)鏡下松解。MUA可能出現(xiàn)肩袖撕裂、肱骨骨折、脫位和臂叢神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥5，手法松解往往不徹底，關節(jié)腔易出血致肩關節(jié)再次粘連；不能直視關節(jié)內病變，合并肩峰撞擊癥、肩袖損傷者，不能同時處理。開放手術因為手術創(chuàng)傷大，術后疼痛也較難控制，不利于術后功能鍛煉，并且術后肩關節(jié)易再次粘連。肩關節(jié)鏡下松解術可直視下操作，不僅能使療效達到最佳，痛苦小，鏡下還能發(fā)現(xiàn)伴發(fā)的疾病一并處理，術后療效較好。34肩關節(jié)鏡下松解的手術指征： 1診斷明確的，經(jīng)正規(guī)保守治療10個月如仍不能緩解，則為頑固性凍結肩，可考慮關節(jié)鏡下松懈。2疼痛急性發(fā)作，保守治療不能緩解，影響正常工作生活者。3 對于不愿接受較長時間保守治療的患者，可直接進行關節(jié)鏡手術。肩關節(jié)鏡手術相比傳統(tǒng)的開放手術，除外感染等有限禁忌，手術指征可適當放寬。34松解范圍6自肩袖間隙開始，依次松解上盂肱韌帶、喙肱韌帶、中盂肱韌帶、下盂肱韌帶前束、下盂肱韌帶腋袋、下盂肱韌帶后束。重點松解肩袖間隙處的上盂肱韌帶/喙肱韌帶復合體，松解徹底時肩內收位外旋活動度可明顯增大。在松解下盂肱韌帶腋袋和后束部分時，必要時可將關節(jié)鏡經(jīng)前入路置入，射頻汽化頭自后入路進行松解。在松解過程中，應反復檢查肩關節(jié)活動度，主要是內收位外旋、上舉過頂和內旋活動，必要時可適當輔助手法松解，恢復肩上舉活動度，使患肢能夠完成過頂動作，手可跨越頭頂觸及對側耳廓。肩內收位外旋活動度達健側水平。手法松解時切忌使用暴力，以免造成副損傷。需要強調治療要個體化的選擇性松解，不可千篇一律，避免不必要損傷，減輕術后疼痛和腫脹。35肩關節(jié)鏡下松解術后需要進行功能鍛煉，術后患肩置于外展90外旋50以上，麻醉清醒后告知可以活動，消除病人的疑慮。術者可立即開始協(xié)助病人被動前屈及外展，術后第1周內病人每天進行物理治療，如環(huán)轉運動、爬墻、超過頭的雙上肢懸舉、門上滑車練習等康復訓練。鼓勵及幫助病人樹立康復信心非常重要。肩關節(jié)鏡下松解術后病人活動范圍可立即增加，但疼痛仍會持續(xù)一段時間，這一點需要告知病人。關節(jié)內注射阿爾治加布比卡因治療效果類似類固醇，是利于病人肩關節(jié)功能恢復最有價值的臨床康復方案，這一觀點已有循證醫(yī)學證據(jù)7。36關節(jié)鏡手術為微創(chuàng)手術，肩關節(jié)鏡術后并發(fā)血栓癥臨床上極為罕見。而且美國胸科醫(yī)師協(xié)會循證臨床實踐指南ACCP第 9 版認為對于之前沒有靜脈血栓栓塞癥（VTE）病史的關節(jié)鏡病人，建議不予血栓預防。但是近年美國北卡羅來納大學醫(yī)院矯形外科的BushnellBD及浙醫(yī)二院等8、9機構均報道了類似肩關節(jié)鏡術后并發(fā)肺動脈栓塞 (pulmonary embolism,PE) 病例，若不及時治療會導致患者猝死。考慮與肩關節(jié)鏡手術多為老年人、灌注泵使用及采用全麻有關，因此我們建議應用利伐沙班或低分子肝素鈉防治因關節(jié)鏡手術導致PE。 綜上，筆者認為關節(jié)鏡下松解術結合手法松解可避免單一手法松解的盲目性，并能有效避免并發(fā)癥的發(fā)生，術后無痛狀態(tài)下行嚴格康復鍛煉，使肩關節(jié)功能早日恢復。該技術微創(chuàng)，痛苦少，恢復快，療效好，是目前治療凍結肩的最理想方法。參考文獻 1 Zuckerman JD Rokito A. frozen shoulder: a consensus difiniionJ. 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