「單發(fā)跖骨骨折臨床路徑 20zz版」.doc

單發(fā)跖骨骨折臨床路徑（2016年版）一、標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為單發(fā)跖骨骨折（ICD-10：S92.301）行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(ICD-9-CM-3:79.37019)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（下冊）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：外傷史。2.體檢有明確體征：患足腫脹、疼痛、活動受限。3.輔助檢查：足部X線片顯示單發(fā)跖骨骨折。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：S92.301跖骨骨折疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。3.閉合性跖骨骨折，有手術(shù)指征。4.除外病理性骨折。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。8-16天（五）住院期間的檢查項目。1.必需的檢查項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī);（2）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心電圖；（6）單足正側(cè)斜位片。2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項目（1）肺功能、超聲心動圖（老年人或既往有相關(guān)病史者）；（2）對于合并糖尿病的情相關(guān)科室調(diào)整血糖；（3）有相關(guān)疾病者必要時請相應(yīng)科室會診。（六）治療方案的選擇。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，也可視情況采用其他固定方式。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。術(shù)前半小時及術(shù)后24小時預(yù)防應(yīng)用抗菌素。（八）手術(shù)日。為入院第3-5天。（九）術(shù)后恢復(fù)。4-16天（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，常規(guī)化驗指標(biāo)無明顯異常。2.傷口愈合良好：傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況），無皮膚壞死。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：傷口感染、皮下血腫等造成住院日延長和費用增加。2.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要進(jìn)一步治療，從而延長治療時間，并增加住院費用。二、單發(fā)跖骨骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷為單發(fā)跖骨骨折（ICD-10：S92.301） 行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3:79.37019）患者姓名：性別：年齡：住院號：門診號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：16天日期住院第1天住院第2天住院第3天（手術(shù)日）主要診療工作詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫開檢查檢驗單完成必要的相關(guān)科室會診上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估確定診斷和手術(shù)方案完成上級醫(yī)師查房記錄收集檢查檢驗結(jié)果并評估病情向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項并簽署手術(shù)知情同意書、委托書（患者本人不能簽字時）、自費用品協(xié)議書完成各項術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護(hù)理二級護(hù)理飲食臨時醫(yī)囑：足部正側(cè)斜位X線片血常規(guī)、血型、尿常規(guī)凝血功能電解質(zhì)、肝腎功能傳染性疾病篩查胸部X線平片、心電圖根據(jù)病情：肺功能、超聲心動圖、長期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：止吐、止痛、消腫等對癥處理主要護(hù)理工作入院介紹入院護(hù)理評估做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備防止皮膚壓瘡護(hù)理心理和生活護(hù)理觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師術(shù)后心理護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4天（術(shù)后第1日）住院第5天（術(shù)后第2日）住院第6天（術(shù)后第3日）主要診療工作上級醫(yī)師查房傷口換藥完成常規(guī)病程記錄觀察傷口、引流量、體溫、生命體征、患肢遠(yuǎn)端感覺運動情況等并作出相應(yīng)處理上級醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄指導(dǎo)患者功能鍛煉上級醫(yī)師查房完成病程記錄傷口換藥（必要時）指導(dǎo)患者功能鍛煉重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：換藥鎮(zhèn)痛、消腫等對癥處理（酌情）復(fù)查血常規(guī)（酌情）長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食患肢抬高其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（酌情）換藥鎮(zhèn)痛、消腫等對癥處理（酌情）長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食患肢抬高其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（必要時）換藥止痛、消腫等對癥處理復(fù)查X線片主要護(hù)理工作觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第7天（術(shù)后第4日）住院第8天（術(shù)后第5日）住院第9-16天（術(shù)后第6-14日）主要診療工作上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時）指導(dǎo)患者功能鍛煉上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時）指導(dǎo)患者功能鍛煉上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食其他特殊醫(yī)囑術(shù)后功能鍛煉臨時醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時）換藥（必要時）止痛、消腫等對癥處理（必要時）長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食其他特殊醫(yī)囑術(shù)后功能鍛煉臨時醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時）換藥（必要時）止痛等對癥處理（必要時）出院醫(yī)囑：出院帶藥日后拆線換藥（根據(jù)傷口愈合情況，預(yù)約拆線時間）出院后骨科和/或康復(fù)科門診復(fù)查