急性呼吸道感染抗生素合理使用指南.doc

急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(試行)中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組 中華兒科雜志編輯委員會2000年前言急性呼吸道感染(ARI)是小兒最常見的疾病，高居門診就診數(shù)、住院數(shù)和病死數(shù)的首位，同時也是小兒感染性疾病的“百病之源”，是使用抗生素頻率最高、數(shù)量最多的疾病。而今，兒科工作者要實現(xiàn)ARI病死率的減少，仍有許多工作要做，其中ARI抗生素合理使用的現(xiàn)實意義很大，這是因為一方面我們總是在“經(jīng)驗性”地選用抗生素，忽略病原學(xué)的研究，另一方面日趨嚴(yán)重耐藥病原菌的資料恰恰提示，經(jīng)驗治療的局限性和抗生素的不合理使用是導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的主要原因之一。針對這一矛盾狀況，我們組織國內(nèi)呼吸方面專家召開專題研討會，從中國國情出發(fā)，制訂了ARI合理使用抗生素指南，將其作為全國各級各類醫(yī)院醫(yī)療實踐的參考。中藥及抗病毒類藥物的選用不在此指南中論及。本指南分為上呼吸道感染(URI)和下呼吸道感染(LRI)兩大部分，兩者的解剖界限在喉部，喉本身屬于上呼吸道。急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染(URI)是一個統(tǒng)稱，它包括了以急性鼻咽炎為主的普通感冒、急性鼻竇炎、中耳炎、扁桃體咽炎、喉炎、會厭炎等。不同感染部位的病原學(xué)有同有異。因此，要倡導(dǎo)ARI抗生素合理使用，就必須對URI作出明確的定位診斷。不宜籠統(tǒng)診斷為URI，否則客觀上極易為濫用抗生素創(chuàng)造條件。1普通感冒1.1概況1.1.1大部分兒童1年中可患普通感冒36次，約10%左右的反復(fù)呼吸道感染患1年中可發(fā)生普通感冒達(dá)8次以上。1.1.220世紀(jì)6090年代，文獻(xiàn)資料中普通感冒時抗生素使用與否的雙盲對照試驗一致表明，抗生素既不能改變本病的病程和轉(zhuǎn)歸，也不能因此而有效地預(yù)防普通感冒的細(xì)菌性并發(fā)癥。1.1.3本病一般為自限性，通常37d，個別達(dá)10d。而咳嗽(占31%)、流涕(占35%)癥狀可持續(xù)2周以上，加之本病年發(fā)生率36次，造成有些患兒兩次普通感冒的間隔較短并被誤以為“久治不愈”或“繼發(fā)感染”。1.1.4普通感冒的癥狀是非特異性的，常只有鼻炎的表現(xiàn)，當(dāng)并發(fā)化膿性中耳炎、鼻竇炎等細(xì)菌感染時可使用抗生素，但指征是必須符合這些部位細(xì)菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)(下述)。1.2病原學(xué)90%以上原發(fā)病原為病毒，其中鼻病毒、冠狀病毒占60%，此外有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯薩奇病毒、?？刹《镜?。1.3抗生素合理使用原則1.3.1普通感冒不宜給予抗生素。1.3.2對癥治療居首要地位，包括休息、供應(yīng)充足水分、退熱、減輕卡他癥狀等。1.3.3鼻分泌物呈黏稠不透明或變色，仍可能是病毒性鼻寞炎，無需用抗生素，除非這種癥狀持續(xù)710d無改善或反而加重，或伴發(fā)熱、白細(xì)胞增高、C反應(yīng)蛋白增高等，考慮細(xì)菌感染，在積極尋找感染部位的同時，加用抗生素。2中耳炎2.1概況2.1.1中耳炎是小兒URI使用抗生素的主要指征，但尚未受到國內(nèi)兒科醫(yī)生們的普遍重視。2.1.2區(qū)分急性中耳炎(acute otitis media，AOM)與滲出性中耳炎(otitis media effusion，OME)是合理使用抗生素的關(guān)鍵。OME指中耳內(nèi)有滲液，持續(xù)6周以上，但無急性感染的癥狀和體征，患兒多為13歲。AOM診斷標(biāo)準(zhǔn)是，中耳滲出伴有急性全身或局部癥狀，如發(fā)熱、易激惹、頭痛、耳痛、嘔吐、腹瀉等，體檢發(fā)現(xiàn)耳廓牽拉痛、傳導(dǎo)性聽力減退，鼓膜充血膨出或緊張呈暗紅，或可視標(biāo)志區(qū)消失，鼓膜運動減弱，鼓膜后有黃色膿液或鼓膜穿孔。2.1.3復(fù)發(fā)性急性中耳炎(recurrentAOM，RAOM)指6個月內(nèi)有3次或1年中有4次的典型AOM發(fā)作。診斷RAOM時仍應(yīng)強調(diào)AOM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以免與持續(xù)性O(shè)ME相混淆。對RAOM患兒要注意各種潛在誘因，如被動吸煙、托幼機構(gòu)集居兒、過敏性鼻炎和各種顱面畸形包括腭裂、21三體綜合征等。2.2病原學(xué)常見細(xì)菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌(通常為不定型)、卡他布蘭漢球菌，較少見的細(xì)菌有葡萄球菌、大腸桿菌、厭氧菌等。病毒和支原體也可能是中耳炎的病原。2.3抗生素合理使用原則2.3.165%以上OME可以自行緩解，故OIVlE初始治療中不使用抗生素。如果OME患兒的中耳滲液持續(xù)3個月以上則應(yīng)考慮使用抗生素。2.3.2對難以確診的早期AOM患兒應(yīng)臨床嚴(yán)密觀察12d而暫不使用抗生素。2.3.3國外大量雙盲對照資料表明，一旦確診AOM就有使用抗生素的指征。使用抗生素前一般應(yīng)取中耳滲液做細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗。化膿性中耳炎是抗生素使用的絕對指征。2.3.4抗生素選擇首選青霉素或羥氨芐青霉素或復(fù)方磺胺甲基異惡唑(SMZco)，備選的有羥氨芐青霉素+棒酸或頭孢克洛。療程中必要時應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。病原明確為支原體者選用大環(huán)內(nèi)酯類，常用的有紅霉素、羅紅霉素或阿齊霉素。2.3.5抗生素劑量和療程(1)劑量：青霉素G 每次510萬U/kg，每6h 1次肌肉注射或靜滴；青霉素V 每次812mg/kg，每68h 1次口服；SMZCo(TMP/SMZ) 每次(4/20)mg/kg最大每次(160/800)mg，每12h 1次口服；羥氨芐青霉素 每次1525mg/kg，每812小時1次靜滴，或每次812mg/kg，每68h 1次口服；羥氨芐青霉素+棒酸(AMO/CLAV) 每次(25/5)mg/kg最大每次(1000/200)mg，每8h 1次靜滴，或(25/6.25)(50/12.5)mgkg-1d-1最大每次(500/125)mg，分成34次口服；頭孢克洛 每次10mg/kg(最大每次500mg)，每8h 1次口服；紅霉素 每次15mg/kg(最大每次500mg)，每8h 1次口服，或每12h 1次靜滴；羅紅霉素 每次4mg/kg(最大每次150mg)每12h 1次口服；阿齊霉素 每次10mg/kg(最大每次500mg)，每天1次，口服3天。(2)療程：AOM無并發(fā)癥者療程710d，對鼓膜穿孔者和2歲以下年幼兒療程常需適當(dāng)延長?？股刂委煶^10d不愈者為持續(xù)性中耳炎，需要根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。2.3.6RAOM有預(yù)防使用抗生素的指征，可以選用SMZco或羥氨芐青霉素(劑量同前)?？股氐念A(yù)防應(yīng)用療程不宜超過26個月；療程在1個月以上的預(yù)防性應(yīng)用，選擇SMZco為好，因其相對較少促使細(xì)菌產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶而致耐藥。有時外科治療對RAOM是必需的，例如鼓膜切開術(shù)并植入通氣管等。3鼻竇炎3.1概況3.1.1鼻竇炎可由感染或非感染因素(變態(tài)反應(yīng)性)所致，根據(jù)病程長短可分為急性(30d)、亞急性(3個月)和慢性(3個月)。3.1.2急性感染性鼻竇炎僅0.5%5%是細(xì)菌感染。普通感冒合并病毒性鼻竇炎的機率很高，這種無并發(fā)癥的鼻竇炎發(fā)病機理類似OME，約有60%的自愈率。3.1.3單純根據(jù)鼻分泌物顏色和性狀不足以區(qū)分病毒性抑或細(xì)菌性，兩者區(qū)分的關(guān)鍵是局部細(xì)菌感染征象及其持續(xù)1014d以上。3.1.4急性細(xì)菌性鼻竇炎診斷標(biāo)準(zhǔn)非特異性上呼吸道感染癥狀和體征(即流涕、鼻塞伴咳嗽)持續(xù)1014d而無改善者或較嚴(yán)重的上呼吸道感染癥狀和體征，即發(fā)熱39、鼻分泌物持續(xù)呈黏液膿性、面部腫脹、鼻竇部壓痛、頭痛和上頜磨牙區(qū)叩痛等。外周血象示白細(xì)胞增多。3.1.5鼻竇部影像學(xué)檢查的診斷價值對鼻竇部X線平片、CT、MRI結(jié)果在小兒期尤其1歲以下小兒的解釋要慎重，因為小兒鼻竇發(fā)育不完善(上頜竇、篩竇出生時已存在但很小，額竇、蝶竇56歲才出現(xiàn))，結(jié)構(gòu)不清楚，單憑影像學(xué)容易造成“鼻竇炎”過多診斷。影像學(xué)檢查宜針對以下的病例：復(fù)發(fā)性鼻竇炎者、鼻竇炎癥狀持續(xù)而無改善者、癥狀嚴(yán)重有并發(fā)病者以及擬做鼻竇部手術(shù)的患兒。3.2病原學(xué)病毒病原學(xué)參見“普通感冒”節(jié)。細(xì)菌病原類同急性中耳炎，要注意：細(xì)菌學(xué)診斷應(yīng)取材于鼻竇部穿刺分泌物、鼻分泌物的直接涂片和培養(yǎng)無診斷意義。3.3抗生素合理使用原則3.3.1單純病毒性鼻竇炎無使用抗生素的指征。3.2.2細(xì)菌性鼻竇炎首選對可能病原菌有效的、抗菌譜窄的抗生素，包括青霉素、羥氨芐青霉素(劑量同前)。療程：癥狀、體征改善后7d，一般為1014d。治療中必要時應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。3.2.3復(fù)發(fā)性細(xì)菌性鼻竇炎的急性發(fā)作期或上述治療3d臨床無好轉(zhuǎn)者，應(yīng)選用對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的青霉素類或頭孢菌素類抗生素。療程可以延長至34周。4咽炎和扁桃體咽炎4.1概況4.1.1扁桃體咽炎包括咽炎、扁桃體炎以及咽和扁桃體同時炎癥。4.1.2病毒仍是咽炎或扁桃體咽炎的主要病原，尤其是3歲以下的嬰幼兒。4.1.3A族鏈球菌(GAS)所致的化膿性扁桃體咽炎可以引起扁桃體周圍膿腫、蜂窩組織炎、咽后壁膿腫等化膿性并發(fā)癥，也可能在感染后24周引起非化膿性并發(fā)癥，如風(fēng)濕病、腎小球腎炎等。C族、G族鏈球菌(GCS、GGS)也可引起化膿性扁桃體咽炎，但相對較少。4.1.4單純根據(jù)臨床癥狀、體征，包括發(fā)熱、咽痛、咽扁桃體充血水腫和滲出等，均不足以區(qū)分病毒性或細(xì)菌性。鑒別診斷必須早期進(jìn)行咽拭子培養(yǎng)，標(biāo)本取自扁桃體表面、隱窩或咽后壁，操作時咽拭子勿接觸懸雍垂和軟腭，以免污染。GAS的抗原檢測特異性強，可結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)明確病原。應(yīng)注意當(dāng)?shù)劓溓蚓】祹Ь鸂顩r，包括GCS、GGS。4.2病原學(xué)4.2.1病毒病原有鼻病毒、冠狀病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒、EB病毒、呼吸道合胞病毒和柯薩奇病毒等。一般而言，病毒性扁桃體咽炎的咽外癥狀明顯，例如腺病毒引起咽結(jié)膜熱，EB病毒引起傳染性單核細(xì)胞增多癥，柯薩奇病毒引起咽部皰疹、胃腸炎、手足口病等。4.2.2細(xì)菌病原有GAS、GCS、GGS、卡他布蘭漢球菌、白喉棒狀桿菌等。4.2.3肺炎支原體、肺炎衣原體也可以引起扁桃體咽炎，其特征是常常合并氣管支氣管炎。4.3抗生素合理使用原則4.3.1病毒性扁桃體咽炎無使用抗生素指征。4.3.2對病原尚未確定的扁桃體咽炎患兒也不應(yīng)急于使用抗生素，經(jīng)驗治療往往是盲目而無效的，有條件應(yīng)進(jìn)行病原學(xué)檢查。4.3.3明確為細(xì)菌性扁桃體咽炎及其化膿性并發(fā)癥、非化膿性并發(fā)癥(風(fēng)濕病、腎小球腎炎等)者，為消除感染灶均有使用抗生素指征。國內(nèi)外迄今尚未發(fā)現(xiàn)對-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的GAS，故青霉素仍是極有效、安全、廉價的首選抗生素；羥氨芐青霉素和第一代頭孢類抗生素如頭孢拉定、頭孢唑啉等也可使用。青霉素過敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，包括紅霉素、羅紅霉素和阿齊霉素(劑量同前)。4.3.4療程無并發(fā)癥的細(xì)菌性扁桃體咽炎抗生素療程57d；風(fēng)濕病、腎小球腎炎患兒的咽炎1014d；一旦出現(xiàn)嚴(yán)重化膿性并發(fā)癥者，抗生素療程應(yīng)視病情而延長，并注意有無扁桃體周圍膿腫，必要時須及時做外科膿腫切開引流術(shù)等。療程中必要時應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。5喉炎5.1概況5.1.1感染性喉炎大部分由病毒所致，常常是急性上呼吸道感染的一部分。病毒也可以同時侵犯上、下呼吸道，造成急性喉-氣管支氣管-肺炎。5.1.2原發(fā)性細(xì)菌感染性喉炎不多見。5.1.3小兒喉腔狹小、黏膜柔嫩、血管淋巴管豐富、黏膜下組織疏松、喉軟骨發(fā)育不完善，加上咳嗽反射的排痰能力差，故小兒遠(yuǎn)比成人容易發(fā)生喉梗阻，且常常在夜間發(fā)生。5.2病原學(xué)5.2.1常見病毒有副流感病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。5.2.2常見的病原菌有金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌等。5.3抗生素合理使用原則5.3.1無并發(fā)癥的單純病毒性喉炎無應(yīng)用抗生素的指征。本病一般呈自限性病程，57d可自行緩解，但必須加強對癥治療，并注意急性喉梗阻的防治，必要時加用糖皮質(zhì)激素。5.3.2細(xì)菌性喉炎首選青霉素G、苯唑青霉素、羥氨芐青霉素。如明確為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，應(yīng)選用萬古霉素；如為耐藥流感嗜血桿菌、大腸桿菌，可以選用羥氨芐青霉素+棒酸或第二、三代頭孢菌素類。5.3.3抗生素劑量和療程青霉素G、羥氨芐青霉素、羥氨芐青霉素+棒酸、頭孢克洛，劑量同前述(詳見“中耳炎”節(jié))。苯唑青霉素每次50mg/kg，每6h 1次靜滴；萬古霉素每次1015mg/kg，每68h 1次靜滴；頭孢噻肟每次50mg/kg(最大每次2g)，每8h 1次靜滴；頭孢曲松每次50mg/kg(最大每次2g)每天1次靜滴?？股丿煶桃话憔鶠?7d。療程中必要時應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。6急性會厭炎6.1概況6.1.1急性會厭炎是一種聲門上喉炎，進(jìn)展迅速，易出現(xiàn)嚴(yán)重喉梗阻征象，但多無聲音嘶啞，極少咳嗽，患兒常取前傾坐位。本病在我國小兒中少見，兒科醫(yī)生對本病認(rèn)識不足。6.1.2學(xué)齡前兒童、嬰幼兒是發(fā)病機率較高的年齡段。6.1.3雖然咽部體檢就可以確診本病，但這種普通檢查可能引發(fā)氣道梗阻，故必須備好氣管插管后方可進(jìn)行。6.2病原學(xué)細(xì)菌是主要病原，尤其是b型流感嗜血桿菌(Hib)，其次有肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌等。6.3抗生素合理使用原則Hib對氨芐青霉素的耐藥性逐年上升，因本病兇險、進(jìn)展較快，故氨芐青霉素已不宜作為首選抗生素。可首選第三代頭孢菌素類如頭孢噻肟或頭孢曲松，劑量同“細(xì)菌性喉炎”節(jié)。療程通常為57d。療程中必要時應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。急性下呼吸道感染下呼吸道感染(LRI)是指氣管、支氣管、細(xì)支氣管和肺組織(包括肺泡和肺間質(zhì))等部位的炎癥，其中肺炎是嚴(yán)重威脅小兒健康的首位感染性疾病。小兒肺炎的主要病原之一是細(xì)菌，合理使用抗生素常常成為治療的關(guān)鍵。本部分重點論述急性氣管支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎和肺炎抗生素的合理使用問題。1氣管支氣管炎1.1概況1.1.1臨床上診斷的急性支氣管炎同時累及氣管，故又可稱為急性氣管支氣管炎。1.1.2氣管支氣管炎的病因有感染性和非感染性。此外，小兒氣管支氣管炎也可能是多種急性傳染病，例如麻疹、百日咳、流行性感冒等的一種臨床表現(xiàn)。1.1.3氣管支氣管炎的主要癥狀是咳嗽，表現(xiàn)為干咳或痰咳，而咳嗽排痰后肺部啰音的多變性是本病的特征。1.2病原學(xué)1.2.1感染性氣管支氣管炎的初始病原以病毒為主，包括呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒等，細(xì)菌不是主要致病原。1.2.2免疫功能缺陷、營養(yǎng)缺乏病、原有呼吸道疾患(不包括哮喘)如支氣管肺發(fā)育不良、不動纖毛綜合征、胃食道返流病伴反復(fù)吸人的患兒以及小嬰兒和病程7d的患兒，細(xì)菌病原的可能性大大增加。主要致病菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌等，偶有其他革蘭陰性桿菌所致。1.2.3百口咳桿菌仍是重要病原之一，尤其在3個月以下和7歲以上兒童。1.2.4肺炎支原體是又一重要的病原，多發(fā)生在其流行期和5歲以上兒童。衣原體也是小兒氣管支管炎一個易被忽視的病原。1.3抗生素合理使用原則1.3.1應(yīng)該指出本病是僅次于上呼吸道感染(URI)的容易濫用抗生素的疾病。國外有將本病歸人咳嗽性疾病，并明確其主要病原是病毒或系反應(yīng)性氣道疾患，因此病程7d者很少有使用抗生素指征。1.3.2明確為急性細(xì)菌性、肺炎支原體性、衣原體性氣管支氣管炎者以及伴有免疫功能缺陷或原有呼吸道疾病患者均有使用抗生素指征。對病毒病原者病程7d、咳嗽明顯加重伴痰量增多和(或)膿痰增多者、外周血白細(xì)胞升高者也有經(jīng)驗性使用抗生素的指征。1.3.3細(xì)菌性氣管支氣管炎首選青霉素類抗生素，如青霉素、羥氨芐青霉素、氨芐青霉素，調(diào)整抗生素時應(yīng)參考細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果。病原菌明確為百日咳桿菌或肺炎支原體、衣原體者選用大環(huán)內(nèi)酯類，如紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素和克拉霉素等，病情輕者也可以選用16元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類，如螺旋霉素、交沙霉素等。1.3.4抗生素劑量和療程劑量參見表1，療程710d左右。病原為肺炎支原體、衣原體者平均療程常需2周以上。2毛細(xì)支氣管炎2.1概況2.1.1見于2歲以下嬰幼兒，26個月齡是發(fā)病高峰年齡段，本病是上下呼吸道同時受累的疾病，典型癥狀有頻咳和發(fā)作性喘憋。2.1.2廣義地講，本病是病毒性肺炎的一種特殊類型，呈常年散發(fā)和間歇流行。在我國北方多發(fā)生于冬季和初春，南方則發(fā)生于春夏和夏秋。2.1.3早產(chǎn)兒、未成熟兒、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病是嚴(yán)重病例的高危因素。值得注意的是本病首次患病后可有再發(fā)，1/3左右日后可能發(fā)展為支氣管哮喘。2.2病原學(xué)2.2.1病毒是主要病原，約占90%，其中呼吸道合胞病毒最常見，其次是副流感病毒3、2、1型、腺病毒、流感病毒和呼腸病毒等。2.2.2近年肺炎支原體、衣原體引發(fā)本病者已屢有報道。2.2.3細(xì)菌不是主要的原發(fā)致病原。2.2.4兩種病毒或混合感染致毛細(xì)支氣管炎的可能性存在。2.2.5早期進(jìn)行咽拭或鼻咽抽吸物培養(yǎng)、鼻咽分泌物脫落細(xì)胞抗原快速檢測、血清特異性IgM測定對及時明確病原很有幫助。2.3抗生素合理使用原則2.3.1本病一般呈自限性，陣發(fā)性喘憋常持續(xù)35d，全病程約714d。對癥治療居重要地位，應(yīng)保持氣道通暢和吸人氣濕化。2.3.2本病無常規(guī)使用抗生素的指征，抗生素既不能縮短病程，也不能有效地預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染。2.3.3下列情況下有使用抗生素指征：病情嚴(yán)重者、病程7d者、早產(chǎn)兒、未成熟兒、營養(yǎng)缺乏病兒、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病者或已明確有細(xì)菌感染者。2.3.4抗生素選擇首選青霉素、羥氨芐青霉素、氨芐青霉素，或第1代頭孢菌素，如頭孢拉定、頭孢唑啉、頭孢羥氨芐等。病原明確為肺炎支原體、衣原體者選用大環(huán)內(nèi)酯類，包括紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素和克拉霉素等。2.3.5抗生素劑量和療程劑量參見表1。療程一般為510d，平均7d左右。對嚴(yán)重細(xì)菌感染或高危兒以及支原體、衣原體感染者，療程需延長至2周或更長。療程中必要時應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。3肺炎3.1概況3.1.1肺炎是威脅我國兒童健康和生命的四大常見病之一，其發(fā)病數(shù)、病死數(shù)均居小兒疾病之首。發(fā)展中國家小兒肺炎病原細(xì)菌多于病毒，因此在LRI中使用抗生素最多的是肺炎。3.1.2小兒肺炎的診斷必須是全面而綜合的：癥狀、體征、X線胸片、實驗室檢查包括病原學(xué)檢查等。3.1.3從病原學(xué)和抗生素合理使用角度，有必要將小兒肺炎分成社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)和院內(nèi)獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)兩大類。CAP是指無明顯免疫抑制的患兒在醫(yī)院外或住院48h內(nèi)發(fā)生的肺炎，而HAP則指住院48h后發(fā)生的肺炎，又稱醫(yī)院內(nèi)肺炎(nosocomial pneumonia，NP)。3.1.4新生兒感染性肺炎，其可以發(fā)生在宮內(nèi)、產(chǎn)程中或出生后。產(chǎn)前和產(chǎn)時感染性肺炎多在生后1周內(nèi)起病，早者在生后24h內(nèi)起病，引起肺炎的途徑有經(jīng)胎盤的母嬰傳播、產(chǎn)程中吸人污染羊水以及斷臍不潔導(dǎo)致的血行感染。生后感染性肺炎起病多在生后1周以上，經(jīng)呼吸道和血行感染是兩大主要途徑，其中包括了新生兒HAP。3.2病原學(xué)3.2.1病原學(xué)檢查是肺炎合理使用抗生素的基礎(chǔ)。我國小兒肺炎細(xì)菌學(xué)檢查依然不夠普及，采集下呼吸道合格標(biāo)本的困難是細(xì)菌學(xué)檢查滯后的重要原因之一。小兒肺炎病原學(xué)可因不同省市或區(qū)域、不同年份或季節(jié)、不同年齡或人群而異，因此在分析病原學(xué)時必須與當(dāng)時當(dāng)?shù)匚⑸锪餍胁W(xué)資料結(jié)合，即使某一具體患兒的病原也可能在住院期內(nèi)發(fā)生變化。還應(yīng)注意多種病原混合感染的可能性，最常見是病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染，HAP的混合感染率遠(yuǎn)較CAP為高。3.2.2病毒和細(xì)菌是各年齡期小兒肺炎的兩大主要病原。我國常見病毒有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、呼腸病毒，偶有麻疹病毒、ED病毒、巨細(xì)胞病毒等。常見的細(xì)菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌、銅綠假單胞桿菌等，偶有嗜肺軍團(tuán)菌、A族鏈球菌、厭氧菌等。3.2.3肺炎支原體、肺炎衣原體也是小兒肺炎的重要病原，尤其在5歲以上小兒。肺炎支原體在非流行年間約占小兒肺炎病原的10%20%，流行年份則可高達(dá)30%以上，約每隔35年發(fā)生1次地區(qū)性流行。沙眼衣原體是6個月以內(nèi)尤其3個月以內(nèi)小兒肺炎的病原之一，約占該年齡段小兒肺炎的3%15%不等。3.2.4真菌(念珠菌、組織胞漿菌、曲霉菌、毛霉菌、隱球菌、芽生菌等)和卡氏肺孢子蟲是某些高危人群肺炎的可能病原，這包括早產(chǎn)兒、新生兒、營養(yǎng)缺乏病兒、先天性或繼發(fā)性免疫功能低下兒(包括愛滋病兒)、惡性腫瘤和血液病患兒、長期使用廣譜抗生素或糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑患兒等。3.2.5CAP病原學(xué)病毒、細(xì)菌、支原體和衣原體是四大類主要病原(詳見前述)。病毒病原尤其在肺炎初始階段居重要地位；細(xì)菌病原中以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌為主，在我國金黃色葡萄球菌是又一個重要致病菌。3.2.6HAP病原學(xué)遠(yuǎn)比CAP復(fù)雜，特別要注意混合感染的可能性，建議在送檢呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)同時送檢血培養(yǎng)。HAP病原除肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)和肺炎支原體外，特別要注意：(1)原寄生在患兒口咽部或腸道的細(xì)菌，多為革蘭陰性桿菌(大腸桿菌、銅綠假單胞桿菌等)；(2)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)、甲氧西林耐藥表皮葡萄球菌(MRSE)和產(chǎn)其他內(nèi)酰胺酶的耐藥菌株；(3)厭氧菌；(4)真菌：以白色念珠菌居多；(5)皰疹病毒，包括單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒和水痘帶狀皰疹病毒；(6)卡氏肺孢子蟲；(7)嗜肺軍團(tuán)菌。3.2.7新生兒感染性肺炎病原學(xué)產(chǎn)前和產(chǎn)時途徑的感染性肺炎病原菌有腸桿菌科細(xì)菌(包括大腸桿菌、克雷伯桿菌)、B族鏈球菌(GBS)、李司特氏菌，偶見腸球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌(CONS)等。巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、梅毒螺旋體、沙眼衣原體、弓形蟲等雖可在產(chǎn)前或產(chǎn)時引起感染性肺炎，但發(fā)病常較遲。產(chǎn)后途徑的感染性肺炎病原菌有金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、變形桿菌、肺炎克雷伯桿菌、假單胞菌屬、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等，合胞病毒、腺病毒、流感病毒、沙眼衣原體、解脲脲原體等也可致病。新生兒HAP病原菌有MRSA、MRSE、肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞桿菌等，偶有厭氧菌和真菌。3.3抗生素合理使用原則3.3.1應(yīng)強調(diào)多病原學(xué)聯(lián)合檢測，盡早地確立病原學(xué)診斷，但檢測方法要嚴(yán)格規(guī)范。病毒性肺炎無使用抗生素指征，以對癥療法、支持療法為主，并動態(tài)觀察有無繼發(fā)細(xì)菌感染，一旦確立細(xì)菌感染就應(yīng)該使用抗生素。細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎均應(yīng)使用抗生素。3.3.2抗生素經(jīng)驗治療由于小兒肺炎病原學(xué)檢測常需要侵入性操作，細(xì)菌培養(yǎng)和抗生素敏感試驗又至少要待35d，故小兒肺炎多始于經(jīng)驗性選用抗生素。所謂“經(jīng)驗性”的依據(jù)是小兒肺炎病原學(xué)的構(gòu)成譜，因此CAP、HAP、新生兒感染性肺炎抗生素選用方案各不相同，醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)患兒肺炎嚴(yán)重程度、年齡、胸X線片特征以及當(dāng)?shù)丶?xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測資料等而選擇抗生素。3.3.2.1CAP選用的抗生素至少應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌，病情嚴(yán)重者還應(yīng)覆蓋金黃色葡萄球菌。我國幅員遼闊，各地經(jīng)濟(jì)水平、藥源供應(yīng)差別較大，而細(xì)菌流行病學(xué)分布和耐藥性也不盡相同，因此抗生素選用只能是原則性的。(1)輕中度CAP：輕度和一部分中度CAP患兒可在門診治療。首選青霉素G或羥氨芐青霉素或氨芐青霉素或第1代頭孢類抗生素，如頭孢拉定、頭孢羥氨芐或頭孢唑啉等。備選第2代口服頭孢菌素，如頭孢克洛或頭孢丙烯等?？紤]病原為支原體、衣原體或百日咳桿菌者可選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素、羅紅霉素、阿齊霉素等。(2)重度CAP：需要收住院治療，可視患兒具體情況選擇下列用藥方案之一。方案(羥氨芐青霉素+克拉維酸)或(氨芐青霉素+舒巴坦)。方案頭孢呋新或頭孢曲松或頭孢噻肟。方案苯唑青霉素或氯唑青霉素。適用考慮為MSSA、MSSE肺炎者。方案大環(huán)內(nèi)酯類+(頭孢曲松或頭孢噻肟)。適用重癥細(xì)菌性肺炎或高度懷疑合并支原體、衣原體等感染者。3.3.2.2HAP準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷對選用抗生素十分重要。(1)輕中度HAP：可用上列重度CAP方案/。(2)輕中度HAP伴有下列特殊危險因素之一，即原有心肺基礎(chǔ)疾病者、惡性腫瘤患兒、機械通氣及其他長期ICU患兒、長期使用抗生素或糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑患兒、胸腹部手術(shù)后患兒、昏迷伴有吸人患兒、糖尿病或腎功能不全患兒等，可采用以下方案之一。方案方案/+克林霉素或甲硝唑，適用考慮合并厭氧菌感染者。方案(替卡西林+克拉維酸)或(哌拉西林+他唑巴坦)，適用考慮為假單胞菌感染者。(3)輕中度HAP并存多種危險因素，可以參照下述重度HAP方案。(4)重度HAP：可視患兒具體情況選用方案或下列方案之一。方案頭孢他啶或頭孢哌酮或(頭孢哌酮+舒巴坦)或頭孢吡肟，適用考慮為假單胞菌等革蘭陰性細(xì)菌感染者。方案方案/+氨基糖苷類，限于6歲以上患兒或病情嚴(yán)重、必須使用氨基糖苷類藥物者。方案亞胺培南或美洛培南，適用考慮為產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細(xì)菌感染者。方案方案/+萬古霉素，針對極重度HAP和考慮為MRSA、MRSE肺炎者。3.3.2.3新生兒感染性肺炎經(jīng)驗選用羥氨芐青霉素或氨芐青霉素，病情嚴(yán)重者可用頭孢曲松或頭孢噻肟或參照“HAP”節(jié)選用抗生素，高度懷疑沙眼衣原體或解脲脲原體者可以選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素或羅紅霉素。3.3.3肺炎病原菌已明確時抗生素選擇病原治療可以根據(jù)抗生素藥敏試驗，下述選用原則供借鑒。肺炎鏈球菌：青霉素敏感者首選青霉素G或羥氨芐青霉素；青霉素低度耐藥者仍可首選青霉素G，但劑量要加大(見表1)，也可選用第1代或第2代頭孢菌素，備選頭孢曲松或頭孢噻肟或萬古霉素。青霉素高度耐藥或存在危險因素者首選萬古霉素或頭孢曲松或頭孢噻肟。流感嗜血桿菌：首選(羥氨芐青霉素+克拉維酸)或(氨芐青霉素+舒巴坦)，備選第23代頭孢菌素或新大環(huán)內(nèi)酯類(羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素)。葡萄球菌：MSSA、MSSE首選苯唑青霉素或氯唑青霉素，備選第1代、第2代頭孢菌素。MRSA、MBSE首選萬古霉素或聯(lián)用利福平?？ㄋ菏走x(羥氨芐青霉素+克拉維酸)，備選第2代或第3代頭孢菌素或新大環(huán)內(nèi)酯類。腸桿菌科(大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌等)：首選頭孢曲松或頭孢噻肟，單用或聯(lián)用丁胺卡那霉素，備選有(替卡西林+克拉維酸)或氨曲南或亞胺培南或第4代頭孢菌素如頭孢吡肟等或慶大霉素。銅綠假單胞桿菌：首選(替卡西林+克拉維酸)或(哌拉西林+他唑巴坦)或美洛西林或頭孢他啶或(頭孢哌酮+舒巴坦)或頭孢吡肟，單用或聯(lián)用氨基糖苷類抗生素(丁胺卡那霉素或慶大霉素)，備選有氨基糖苷類聯(lián)用氨曲南或亞胺培南。B族鏈球菌：首選青霉素G或羥氨芐青霉素或氨芐青霉素，青霉素劑量要加大。厭氧菌：首選青霉素G聯(lián)用克林霉素或甲硝唑，或(羥氨芐青霉素+克拉維酸)或(氨芐青霉素+舒巴坦)。單核細(xì)胞增多性李司特菌：首選羥氨芐青霉素或氨芐青霉素。嗜肺軍團(tuán)菌：首選紅霉素、新一代大環(huán)內(nèi)酯類，病情嚴(yán)重者可以聯(lián)用利福平。百口咳桿菌、支原體、衣原體：選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。真菌：首選氟康唑(一般針對隱球菌、念珠菌、組織胞漿菌)，備選二性霉素B、5-氟胞嘧啶(一般針對念珠菌、隱球菌)、咪康唑(一般針對芽生菌屬、念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌)、伊曲康唑(一般針對曲菌、念珠菌、隱球菌)。3.3.4合理使用抗生素包括抗生素的選擇、其劑量和給藥途徑以及用藥間隔時間等，同時要密切觀察抗生素的不良反應(yīng)和毒副作用。喹諾酮類抗生素在實驗動物中顯示其對幼年動物長骨軟骨發(fā)育有不良影響，臨床上又缺乏這一不良作用的遠(yuǎn)期隨訪資料，故在小兒ARI時不予推薦。根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司1999年編寫的常用耳毒性藥物臨床使用規(guī)范一書中建議，氨基糖苷類抗生素在6歲以下小兒禁用，6歲以上小兒慎用，必須使用者要監(jiān)測藥物血濃度和聽力。3.3.5經(jīng)驗治療或病原治療，在初選抗生素治療48h左右應(yīng)對病情和療效進(jìn)行評估。有效者表現(xiàn)體溫趨降、全身癥狀及呼吸道癥狀改善，而升高的外周血白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白的下降常常滯后，胸片肺部病灶的吸收更需時日，因此不能作為更換抗生素的主要依據(jù)。初始治療72h癥狀無改善或一度改善復(fù)又惡化均應(yīng)視為無效。無效時應(yīng)即重新評估肺炎的診斷，如仍確診肺炎者，初始治療無效可能是初選抗生素未能覆蓋致病菌或抗生素濃度處于有效濃度之下或細(xì)菌耐藥；也要考慮特殊病原體感染的可能性，如真菌、病毒、卡氏肺孢子蟲等以及患兒存在免疫缺陷可能；最后要警惕有無醫(yī)源性感染灶存在于體內(nèi)，例如長期氣管插管、機械通氣、長期靜脈置管、長期留置導(dǎo)尿管等，此時要審慎調(diào)整抗菌藥物，強調(diào)因人而異，有條件者應(yīng)作抗菌藥物血濃度測定并重復(fù)病原學(xué)檢查，必要時采用纖維支氣管鏡、肺穿刺等侵人性檢查技術(shù)，明確病原及其對抗生素敏感性而調(diào)整治療方案。3.3.6常用抗生素劑量和療程(1)劑量詳見表1。(2)療程：一般用至熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后37d。療程視不同病原細(xì)菌、病情輕重程度以及有無菌血癥存在等而異：肺炎鏈球菌肺炎療程710d，流感嗜血桿菌肺炎14d左右，葡萄球菌肺炎尤MRSA、MRSE療程宜適當(dāng)延長，平均28d左右，腸桿菌肺炎1421d左右，銅綠假單胞桿菌肺炎2128d左右。支原體或衣原體肺炎、嗜肺軍團(tuán)菌肺炎需21d或更長。真菌性肺炎療程則需12個月左右。表1 小兒ARI 常用抗生素劑量和方法 抗生素 劑量(mgkg-1次-1) 最大劑量(g/ 次) 給藥間隔和給藥途徑 青霉素類 青霉素G(Penicillin G) 常用劑量25 萬Ukg-1次-1 q6h 肌肉注射或靜脈滴注 大劑量510 萬Ukg-1次-1 q6h 肌肉注射或靜脈滴注 青霉素V(Penicillin V) 812 q68h 口服 氨芐青霉素(Ampicillin) 2550 2 q68h 口服或肌注或靜脈滴注 羥氨芐青霉素(Amoxicilin) 1525 1 q68h 口服 羧芐青霉素(Carbenicillin) 2550 2 q6h 肌肉注射或靜脈滴注 美洛西林(Mezlocillin) 75 3 q68h 肌肉注射或靜脈滴注 哌拉西林(Piperacillin) 2550 2 q68h 肌肉注射或靜脈滴注 苯唑青霉素(Oxacillin) 12. 550 2 q68h 靜脈滴注 氯唑青霉素(Cloxacillin) 12. 550 2 q68h 靜脈滴注 氨芐青霉素+ 舒巴坦(Ampicillin/ Sulbactam) (25/ 12. 5) (1/ 0. 5) q68h 靜脈滴注 羥氨芐青霉素+ 克拉維酸 (25/ 5) (1/ 0. 2) q68h 靜脈滴注 (Amoxicllin/ Clavulanic acid) (25/ 6. 25) (50/ 12. 5) mgkg