膝關節(jié)損傷常用檢查方法之---體格檢查.doc

膝關節(jié)損傷是運動損傷中最常見的損傷之一，早期準確的體格檢查以及診斷損傷，對于避免進一步的損傷以及后期的恢復都有重要作用，也是對于關節(jié)外科醫(yī)生以及運動醫(yī)學醫(yī)生的基本要求，現(xiàn)將常見的檢查方法以及提示的可能的損傷總結如下接上文體格檢查一、膝關節(jié)力線 膝關節(jié)的解剖軸線（FTA角）：5-7的外翻膝關節(jié)的機械軸線：0方法：脫鞋平地站立，盡可能使踝關節(jié)和膝關節(jié)并攏，了解膝關節(jié)軸線。正常情況下膝關節(jié)能夠并攏，雙踝之間應當有4-6cm間距。 膝關節(jié)不能并攏：膝內(nèi)翻 踝關節(jié)間距過大：膝外翻意義 內(nèi)翻膝伴有膝關節(jié)內(nèi)側疼痛常，外翻膝伴有膝關節(jié)外側疼痛，提示內(nèi)側或外側脛股關節(jié)的骨關節(jié)炎。 內(nèi)翻膝出現(xiàn)膝關節(jié)外側的疼痛則常提示膝關節(jié)外側半月板的損傷，相反外翻膝出現(xiàn)膝關節(jié)內(nèi)側疼痛常意味著膝關節(jié)內(nèi)側半月板的損傷二、髕骨相關檢查1關節(jié)積液： 膝關節(jié)積液三度（+）即通常所說的浮髕征：一手于髕上囊加壓，另一手向后點擊髕骨，有髕骨和股骨撞擊感即為陽性，此時關節(jié)內(nèi)約有60ml-80ml積液。 膝關節(jié)積液二度（+）：浮髕征陰性時，一手拇食指分別置于髕韌帶兩側“膝眼”處，另一手于髕上囊加壓，如果拇食指由于關節(jié)內(nèi)壓力作用而張開，則為陽性。此時關節(jié)積液30ml-40ml，尚不足以浮起髕骨。 膝關節(jié)積液一度（+）：膝關節(jié)二度檢查陰性時，用一橫指沿髕骨外側支持帶處施壓，另一手食指于髕骨內(nèi)側支持帶處檢查液壓傳遞感或波動感，如果有此感覺則為陽性意義 急性外傷所引起的關節(jié)積液：關節(jié)血腫 陳舊性損傷所導致的關節(jié)積液：關節(jié)內(nèi)的組織結構損傷尚未修復 無明顯外傷原因的關節(jié)積液：關節(jié)退變物對滑膜刺激所引起或全身性疾病于關節(jié)部位的反映，如風濕熱2髕股關節(jié)炎 病人仰臥位，讓病人慢慢地過度屈膝幾次，檢查者手放在髕骨上，當病人伸屈時觸及髕骨，疼痛伴有捻發(fā)間為陽性 提示：髕股關節(jié)炎3髕骨活動度： 完全伸膝位，以兩拇指置于髕骨外側緣，向內(nèi)推移髕骨。一般將髕骨的四分之一寬度定為一度。正常情況下髕骨的內(nèi)移程度在1-2度之間，超過二度說明髕骨活動度太大，小于一度說明髕骨外側支持帶緊張，即髕骨內(nèi)移受限檢查陽性。4內(nèi)側滑膜皺襞嵌夾癥（Shelf癥）： 伸膝位，向內(nèi)側持續(xù)推移髕骨，而后逐漸屈曲膝關節(jié)，在屈膝接近45時產(chǎn)生髕骨內(nèi)側的明顯疼痛，進一步屈曲膝關節(jié)則產(chǎn)生彈響感，而后疼痛緩解，此為內(nèi)側滑膜皺襞嵌夾癥陽性。4內(nèi)側滑膜皺襞嵌夾癥（Shelf癥）：分型 型 發(fā)育不全型，靠近內(nèi)側滑膜壁處僅有一條滑膜皺襞的殘跡 型正常發(fā)育型，內(nèi)側滑膜皺襞如一層貨架（Shelf）由上到下縱行置于前內(nèi)側關節(jié)囊壁，但是在膝關節(jié)伸屈活動中與股骨內(nèi)髁無接觸 型異常增生型，指滑膜皺襞增生肥厚呈條索樣，在膝關節(jié)伸屈活動中與股骨內(nèi)髁摩擦?；ぐ欞啪C合癥型滑膜皺襞所產(chǎn)生的膝關節(jié)前內(nèi)側疼痛癥狀。當內(nèi)側滑膜皺襞呈型時，在伸膝位向內(nèi)推移髕骨即將該皺襞擠壓于髕骨與股骨內(nèi)髁之間，隨著屈膝程度的增加，髕骨與股骨內(nèi)髁之間的壓力增加，因而疼痛癥狀加重，而當進一步屈膝，滑膜皺襞從髕股間隙脫出滑向股骨髁內(nèi)側時，則癥狀緩解5恐懼癥 完全伸膝位，向外側持續(xù)推移髕骨，而后逐漸屈曲膝關節(jié)。在屈膝接近45時患者產(chǎn)生髕骨脫位的恐懼感而拒絕該檢查繼續(xù)進行，此為恐懼癥陽性。恐懼癥檢查是檢查習慣性髕骨脫位的一個最敏感的檢查方法。6股四頭肌角（ Q 角） 仰臥，伸膝位。自髂前上棘向髕骨中心點做連線并向遠側延伸，自髕骨中心點向脛骨結節(jié)做連線，這兩條線之間的銳性夾角就是股四頭肌角（Q角）。 正常Q角男性為10-15，女性是10-19。，如果Q角女性大于25，男性大于15，則屬于不正常角度，易發(fā)生髕骨軟化、髕骨脫位 膝關節(jié)損傷是運動損傷中最常見的損傷之一，早期準確的體格檢查以及診斷損傷，對于避免進一步的損傷以及后期的恢復都有重要作用，也是對于關節(jié)外科醫(yī)生以及運動醫(yī)學醫(yī)生的基本要求，現(xiàn)將常見的檢查方法以及提示的可能的損傷總結如下接上文三、膝周壓痛點檢查 膝周壓痛點是確定疼痛具體病因最可靠的依據(jù)，根據(jù)壓痛點可以初步鑒別關節(jié)內(nèi)和關節(jié)外因素1、膝關節(jié)外側壓痛點： 腓骨頭處股二頭肌止點炎，長期股二頭肌緊張性活動引起，疼痛可以向小腿中上段前外側放射，結合屈膝抗阻試驗可進一步確診 外側副韌帶走行部-外側副韌帶損傷 股骨外上髁-髂脛束炎，由于髂脛束攣縮或髂脛束于股骨外上髁部位反復刺激引起，行髂脛束牽伸試驗可以進一步確診 股骨外上髁-腘肌腱止點炎，壓痛點在外側副韌帶止點前緣，屈膝位內(nèi)旋抗阻試驗陽性，外傷、勞損或者髂脛束刺激均可引起，有人將其與髂脛束炎一起稱為膝外側疼痛綜合癥2、膝關節(jié)前側壓痛點： 髕骨上緣股四頭肌止點病，長期股四頭肌高強度緊張活動引起，90伸膝抗阻試驗陽性 髕骨尖及髕韌帶髕尖炎和髕腱周圍炎，伸膝抗阻試驗陽性 脛骨結節(jié)脛骨結節(jié)骨軟骨炎 髕骨內(nèi)側緣髕骨半脫位或者習慣性髕骨脫位 髕骨內(nèi)側內(nèi)側滑膜皺襞綜合癥 髕骨兩側至脛骨內(nèi)外髁伸膝筋膜炎，伸膝抗阻試驗陽性 髕韌帶兩側髕下脂肪墊炎3、膝關節(jié)內(nèi)側壓痛點： 脛骨結節(jié)內(nèi)側部鵝足止點炎，鵝足滑囊炎，長期腘繩肌緊張性活動引起，疼痛可向小腿前內(nèi)側放射，屈膝抗阻試驗陽性 內(nèi)側副韌帶走行部內(nèi)側副韌帶損傷 脛骨平臺后內(nèi)側部半膜肌止點炎 關節(jié)線平面半月板損傷，關節(jié)囊韌帶損傷，局限性滑膜炎四、膝關節(jié)活動度膝關節(jié)活動度受限不是膝關節(jié)疾病診斷的特異性體征，但是可以作為病情發(fā)展和治療結果的檢測指標 膝關節(jié)活動度受限的三種特殊形式1、真性交鎖指關節(jié)間隙內(nèi)物質(zhì)嵌夾所引起的關節(jié)伸屈不能。斷裂的交叉韌帶殘端，破裂的半月板，關節(jié)內(nèi)游離體，異常增生的滑膜，破裂的滑膜皺襞都可以引起關節(jié)真性交鎖2、假性交鎖指關節(jié)內(nèi)大量積液而引起的伸屈功能障礙。因為在膝關節(jié)屈曲30時關節(jié)腔容量最大而痛感最輕，因而患膝總是保持在屈膝30位，類似交鎖3、活動終末受限指伸屈中間過程正常，但是至完全伸膝或者完全屈膝時因為疼痛而不能最終完成。常見于膝關節(jié)慢性滑膜炎膝關節(jié)活動度的記錄按中立位0標記例如：正常膝關節(jié)過伸10，屈膝130 記錄為 10-0-130 膝關節(jié)有10伸膝受限，屈膝為90 記錄為 0-10-90五、內(nèi)外側穩(wěn)定性檢查膝關節(jié)側向穩(wěn)定性不單單由內(nèi)外側副韌帶來保證，而是由膝關節(jié)內(nèi)側復合穩(wěn)定結構、外側復合穩(wěn)定結構來保證膝關節(jié)內(nèi)側復合結構包括內(nèi)側副韌帶、鵝足、半膜肌和腘斜韌帶 鵝足、半膜肌和腘斜韌帶組成后內(nèi)側角膝關節(jié)外側復合結構包括髂脛束、外側副韌帶、股二頭肌腱和腘肌腱外側副韌帶、股二頭肌腱和腘肌腱組成后外側角1、完全伸膝位內(nèi)外側不穩(wěn)： 檢查方法： 用腋部夾持患側足，雙手扶小腿，施以外翻及內(nèi)翻應力，分別檢查關節(jié)外翻和內(nèi)翻時的松弛程度 概念 內(nèi)外側復合結構受損程度（松弛程度）分為三度 理論上從關節(jié)間隙張開的程度來區(qū)分，張開達5mm為一度，10mm為二度，15mm為三度。這需要經(jīng)過應力位攝片來確定，在臨床體檢時常難以準確判定 由于膝關節(jié)外翻及內(nèi)翻每增加1，內(nèi)側或者外側關節(jié)間隙張開近似1mm，因而在體檢時可以通過外翻和內(nèi)翻角度的增加來斷定內(nèi)側或者外側關節(jié)間隙的張開程度。當外翻角度增加至5時可以認為膝關節(jié)內(nèi)側一度不穩(wěn)，增加至10時則確定為二度不穩(wěn)，依次類推 在完全伸膝位，膝關節(jié)內(nèi)側的穩(wěn)定性首先由緊張的后內(nèi)側角(鵝足、半膜肌和腘斜韌帶)來保證，其次為側副韌帶，再次為交叉韌帶 當完全伸膝位有明顯外翻不穩(wěn)時，常意味著這三組結構同時受損，當僅有內(nèi)側副韌帶或者交叉韌帶損傷時，由于后內(nèi)側角的完整性，并表現(xiàn)不出外翻穩(wěn)定性的變化在完全伸膝位，膝關節(jié)外側的穩(wěn)定結構首先由緊張的后外側角(外側副韌帶、股二頭肌腱和腘肌腱)來保證，其次為髂脛束和關節(jié)囊韌帶，再次為交叉韌帶。 當完全伸膝位有明顯內(nèi)翻不穩(wěn)時，也意味著這三組結構同時受損2、屈膝20內(nèi)外側不穩(wěn)： 檢查方法： 用腋部夾持患側，以雙手扶小腿，屈膝20，分別施以外翻及內(nèi)翻應力，檢查膝關節(jié)內(nèi)側和外側的穩(wěn)定程度不穩(wěn)定程度的分級同完全伸膝位2、屈膝20內(nèi)外側不穩(wěn)： 屈膝20 時，后內(nèi)側角和后外側角松弛 膝關節(jié)內(nèi)側的穩(wěn)定性首先由內(nèi)側副韌帶來提供，其次為交叉韌帶 膝關節(jié)外側的穩(wěn)定性首先由髂脛束、外側副韌帶和關節(jié)囊韌帶來提供，其次也是交叉韌帶 出現(xiàn)膝關節(jié)內(nèi)側不穩(wěn)時首先說明內(nèi)側副韌帶損傷，隨著不穩(wěn)定程度的增加也可伴發(fā)交叉韌帶損傷 當膝關節(jié)外側出現(xiàn)不穩(wěn)時首先說明髂脛束、外側副韌帶和關節(jié)囊韌帶損傷，同樣隨著不穩(wěn)定程度的增加也可伴發(fā)交叉韌帶損傷總結 1、屈膝20膝關節(jié)內(nèi)側不穩(wěn)而完全伸膝位穩(wěn)定-單純內(nèi)側副韌帶損傷 2、屈膝20位和完全伸膝位膝關節(jié)內(nèi)側均不穩(wěn)-整個內(nèi)側復合結構損傷 3、屈膝20膝關節(jié)外側不穩(wěn)而完全伸膝位穩(wěn)定- 髂脛束、外側副韌帶和外側關節(jié)囊韌帶損傷 4、屈膝20位和完全伸膝位膝關節(jié)外側均不穩(wěn)- 整個外側復合結構損傷 5、嚴重的膝關節(jié)內(nèi)外側不穩(wěn)均可能包括交叉韌帶損傷 膝關節(jié)損傷是運動損傷中最常見的損傷之一，早期準確的體格檢查以及診斷損傷，對于避免進一步的損傷以及后期的恢復都有重要作用，也是對于關節(jié)外科醫(yī)生以及運動醫(yī)學醫(yī)生的基本要求，現(xiàn)將常見的檢查方法以及提示的可能的損傷總結如下接上文六、軸移試驗和反向軸移試驗 軸移試驗：仰臥位,完全伸直膝關節(jié)，如同檢查膝關節(jié)內(nèi)側穩(wěn)定性時用腋部夾持患側足，雙手扶小腿施以外翻應力，逐漸屈曲膝關節(jié)，在屈膝接近20時可以感覺到外側脛骨平臺向前移位的彈響，繼續(xù)屈曲膝關節(jié)，在接近40時可以感覺到脛骨外側平臺復位的彈響，此為軸移試驗陽性。反向軸移試驗：仰臥位,一手扶足部，另一手扶小腿，先屈曲膝關節(jié)至最大限度，同時外旋小腿，如果有后外側角(外側副韌帶、股二頭肌腱和腘肌腱)不穩(wěn)，這時會有脛骨外側平臺向后外側的脫位，此時施以外翻應力，并逐漸伸膝關節(jié)，在接近40時，由于髂脛束自股骨外上髁后側向前側的滑動，帶動脛骨外側平臺復位而產(chǎn)生彈響感，此為反向軸移試驗陽性。軸移試驗檢查的是前交叉韌帶的受損情況或者松弛情況 反向軸移試驗檢查的則是后外側角(外側副韌帶、股二頭肌腱和腘肌腱)的完整性軸移試驗和反向軸移試驗實質(zhì)上是脛骨的一種旋轉活動，但是這種旋轉活動不是圍繞脛骨本身的軸心，而是圍繞著另外一個異常的軸心，也就是說，脛骨本身的軸心在圍繞著另一個異常軸心在移動，因而有“軸移”之稱。軸移試驗和反向軸移試驗所檢查的韌帶結構并非對應。做軸移試驗時， 在完全伸膝位，由于后外側角(外側副韌帶、股二頭肌腱和腘肌腱)的緊張，脛骨外側平臺處于復位狀態(tài)； 當屈膝接近20時，后外側角松弛，對脛骨外側平臺向后外側的牽扯力減弱，由于髂脛束向前的提拉，若同時有前交叉韌帶的斷裂或者松弛，會出現(xiàn)脛骨外側平臺向前外側的移位，此時加以外翻應力時就會出現(xiàn)彈響感； 當屈膝接近40 時，髂脛束自股骨外上髁前方滑向后側，牽扯脛骨外側平臺復位，此時施以外翻應力時同樣會出現(xiàn)彈響感。軸移試驗陽性可以分為四度 一度指施加小腿內(nèi)旋應力時軸移試驗陽性，而小腿旋轉中立時軸移試驗陰性 二度指小腿旋轉中立時軸移試驗陽性，施加外旋應力時軸移試驗陰性 三度指施加小腿外旋應力時軸移試驗陽性 四度指伴明顯外側復合結構不穩(wěn)的軸移試驗陽性 意義 一度陽性僅表明前交叉韌帶松弛 二度以上陽性表明前交叉韌帶斷裂七、半月板檢查 擠壓試驗和研磨試驗 1、擠壓試驗 操作方法在檢查膝關節(jié)側向穩(wěn)定性時已經(jīng)實施。在施加外翻應力檢查膝關節(jié)內(nèi)側穩(wěn)定性時，如果出現(xiàn)膝關節(jié)外側間隙的疼痛，則說明外側半月板的損傷，在施加內(nèi)翻應力檢查膝關節(jié)外側穩(wěn)定性時，如果出現(xiàn)膝關節(jié)內(nèi)側間隙的疼痛，則說明內(nèi)側半月板的損傷2、研磨試驗McMurray試驗： 一手握住患側足，另一手置于關節(jié)間線，如果要檢查內(nèi)側半月板，則先極度屈曲膝關節(jié)，外旋患側足并同時施以內(nèi)翻應力，如果此時出現(xiàn)內(nèi)側關節(jié)間隙的疼痛及彈響，則說明內(nèi)側半月板后1/3的損傷，然后逐漸伸直膝關節(jié)，如果在屈膝90時出現(xiàn)膝關節(jié)內(nèi)側的疼痛和彈響，則說明內(nèi)側半月板中1/3的損傷。如果要檢查外側半月板，則先極度屈曲膝關節(jié)，內(nèi)旋患側足并同時施以外翻應力，如果此時出現(xiàn)外側關節(jié)間隙的疼痛及彈響，則說明外側半月板后1/3的損傷，然后逐漸伸直膝關節(jié)，如果在屈膝90時出現(xiàn)膝關節(jié)外側的疼痛和彈響，則說明外側半月板中1/3的損傷。 該試驗實際上是對半月板損傷機制的一種重復，需要注意幾點： 一、該試驗對急性損傷敏感性高，但是特異性低；對陳舊性損傷，常常難以誘發(fā)出典型癥狀體征 二、該試驗對內(nèi)側半月板敏感性高，對外側半月板敏感性低 三、在內(nèi)外側半月板損傷的鑒別上，該試驗的準確率為85%。 四、該試驗不能檢查半月板前角損傷八、前后抽屜試驗 1、前抽屜試驗： 屈膝90，檢查者坐于患側足上以使其固定，雙手抱小腿近段向前牽拉，觀察脛骨向前移位程度。 分別于小腿內(nèi)旋位、中立位、外旋位進行檢查內(nèi)旋位：主要檢查前交叉韌帶和和外側韌帶結構 中立位：主要檢查前交叉韌帶 外旋位：主要檢查內(nèi)側韌帶結構和前交叉韌帶1、前抽屜試驗： 脛骨內(nèi)旋時，交叉韌帶呈螺旋扭緊狀態(tài)，脛骨外旋時，交叉韌帶呈螺旋松解狀態(tài)。因此在正常情況下，脛骨內(nèi)旋幅度較外旋幅度小。 前抽屜試驗時在內(nèi)旋位脛骨前移幅度較在外旋位時小。在不同脛骨旋轉位置的前抽屜試驗除可以檢查前交叉韌帶外，可以間接檢查內(nèi)外側韌帶復合結構的完整性前抽屜試驗檢查時有三個不便或缺點： 1、首先，對于急性損傷的患者，由于關節(jié)內(nèi)血腫等原因，患者常無法屈曲膝關節(jié)，因而不便于檢查； 2、屈膝位進行前抽屜試驗時，由于半月板后角阻擋在股骨髁后部，常出現(xiàn)假陰性結果； 3、由于半月板的阻擋和大腿的不完全固定，無法分辨硬性和軟性終止點，即無法區(qū)分韌帶的完全斷裂、部分斷裂和無韌帶斷裂的關節(jié)囊松弛2、后抽屜試驗： 檢查方法基本上同前抽屜試驗，只是雙手將小腿近段向