加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管工作情況的調(diào)研報(bào)告

加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管工作情況的調(diào)研報(bào)告找準(zhǔn)醫(yī)療保障改革與發(fā)展問(wèn)題癥結(jié)，在深化理論學(xué)習(xí)基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)療保障工作實(shí)際，堅(jiān)持目標(biāo)引領(lǐng)和問(wèn)題導(dǎo)向，確定調(diào)研重點(diǎn)，扎實(shí)開(kāi)展調(diào)查研究。作為分管領(lǐng)導(dǎo)以“維護(hù)醫(yī)保基金安全、守好人民群眾救命錢”為主題。現(xiàn)將調(diào)研情況簡(jiǎn)要匯報(bào)如下：一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的必要性我們作為醫(yī)療保障部門要堅(jiān)持以人民為中心，全力管好用好醫(yī)?；稹熬让X”，努力為人民群眾提供?；尽⑷采w醫(yī)療保障服務(wù)。一是加強(qiáng)基金監(jiān)管，打擊欺詐騙保是貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記的重要指示精神和黨中央的決策部署必然要求。二是加強(qiáng)基金監(jiān)管，打擊醫(yī)保欺詐是維護(hù)國(guó)家利益、維護(hù)社會(huì)公平正義、提高黨和政府公信力的必然要求。三是加強(qiáng)基金監(jiān)管打擊醫(yī)保欺詐是各級(jí)醫(yī)療保障部門加強(qiáng)自身建設(shè)，進(jìn)一步提高工作效率、更好履職盡責(zé)的必然要求。二、基本現(xiàn)狀我市醫(yī)療保障工作堅(jiān)持以人民為中心，努力構(gòu)建以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)、大病保險(xiǎn)為補(bǔ)充、醫(yī)療救助做兜底的多層次醫(yī)療保障制度體系，各項(xiàng)制度實(shí)現(xiàn)市統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和“一站式”直接結(jié)算，彼此有效銜接、聯(lián)動(dòng)互保，織密了百姓的醫(yī)療保障網(wǎng)。x年1-10月，全市醫(yī)保參保人數(shù)x萬(wàn)余人，參保率保持在95%以上；全市基金收入x萬(wàn)元,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出x萬(wàn)元,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金上年末結(jié)余x萬(wàn)元(統(tǒng)籌基金x萬(wàn)元，個(gè)人賬戶基金x萬(wàn)元)，當(dāng)期結(jié)余x萬(wàn)元(統(tǒng)籌基金x萬(wàn)元，個(gè)人賬戶基金x萬(wàn)元)，累計(jì)結(jié)余x萬(wàn)元(統(tǒng)籌基金x萬(wàn)元，個(gè)人賬戶基金x萬(wàn)元)，統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余可使用12個(gè)月，基金運(yùn)行平穩(wěn)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入x萬(wàn)元，基金支出x萬(wàn)元，當(dāng)期結(jié)余x萬(wàn)元。醫(yī)保部門管理基金數(shù)額巨大，管好用好老百姓的“救命錢”，維護(hù)醫(yī)保基金安全是醫(yī)保部門的首要政治任務(wù)和法定職責(zé)。三、醫(yī)?；鸨O(jiān)管存在的問(wèn)題(一)社會(huì)保險(xiǎn)意識(shí)淡漠，福利化傾向嚴(yán)重。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展，群眾對(duì)醫(yī)療保障的需求越來(lái)越高，有的希望回歸福利性質(zhì)，取消醫(yī)保門檻、封頂線等體現(xiàn)費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制的規(guī)定，體現(xiàn)了社會(huì)的保險(xiǎn)意識(shí)還不強(qiáng)，泛福利化傾向比較嚴(yán)重。(二)監(jiān)管制度建設(shè)滯后，法治化支撐乏力?；鸨O(jiān)管法律支撐欠缺，基本醫(yī)保的頂層法律條目目前只在社會(huì)保險(xiǎn)法中有一個(gè)章節(jié)，沒(méi)有相應(yīng)的配套法律或條例；各部門相互配合、聯(lián)動(dòng)協(xié)同的常態(tài)化綜合監(jiān)管機(jī)制尚未全面形成監(jiān)管合力以充分發(fā)揮其制度優(yōu)勢(shì)。(三)監(jiān)管隊(duì)伍儲(chǔ)備不足，專業(yè)化亟待提升。從醫(yī)療保障局成立后的實(shí)際情況看，全市劃轉(zhuǎn)專職從事醫(yī)保工作的人員不足30人，且各縣市均無(wú)專職從事醫(yī)保監(jiān)管工作。監(jiān)管手段嚴(yán)重匱乏，信息化還未起步。基金監(jiān)管多依賴于醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的年終考核，收效微、時(shí)效短。無(wú)法滿足對(duì)全市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師、幾十萬(wàn)參保人員的有效監(jiān)管。這些問(wèn)題必須認(rèn)真研究解決。(四)監(jiān)管工作缺乏有力抓手,智能監(jiān)管不到位。現(xiàn)有監(jiān)管手段、監(jiān)管渠道相對(duì)單一，缺乏有力抓手，監(jiān)管效果有限。醫(yī)保智能監(jiān)控仍停留在較為初級(jí)的水平上，離全面實(shí)現(xiàn)監(jiān)控信息化的目標(biāo)仍相差較遠(yuǎn)。智能監(jiān)控篩查的無(wú)效疑點(diǎn)數(shù)據(jù)過(guò)多、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障部門均造成大量無(wú)效重復(fù)工作致使監(jiān)控工作效率底下、監(jiān)控效果不甚理想。四、新形勢(shì)下基金監(jiān)管工作思考和建議(一)轉(zhuǎn)變思想觀念，實(shí)現(xiàn)角色準(zhǔn)確定位，共同守好用好“百姓救命錢”。加大對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳，提高廣大群眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革意義的理解和認(rèn)識(shí)，建立合理的醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制改革方向。讓參保群眾明確醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償疾病所帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用的一種保險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家、單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，避免浪費(fèi)；明確“醫(yī)保基金是老百姓的救命錢，基金安全關(guān)系到每一個(gè)人的切身利益?！薄Ｍㄟ^(guò)宣傳，提高定點(diǎn)醫(yī)保經(jīng)辦人員和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)從業(yè)人員遵紀(jì)守法、維護(hù)基金安全的意識(shí)，提升老百姓的法律意識(shí)，發(fā)動(dòng)廣大群眾參與到醫(yī)?；鸸芾碇衼?lái)，全社會(huì)關(guān)注并共同守好用好百姓救命錢。(二)立法先行、充實(shí)隊(duì)伍，加強(qiáng)監(jiān)管力度社會(huì)保險(xiǎn)法明確指出國(guó)家對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金實(shí)行嚴(yán)格監(jiān)管。xx市以社會(huì)保險(xiǎn)法為基礎(chǔ)，堅(jiān)持依法治理，出臺(tái)了xx市關(guān)于開(kāi)展“打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動(dòng)的工作方案，xx市關(guān)于開(kāi)展“打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動(dòng)的通知xx市x年打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理工作方案xx市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則等多個(gè)配套文件，為執(zhí)法監(jiān)督提供了法律法規(guī)和政策依據(jù)。(三)互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)支撐，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控充分發(fā)揮信息化、大數(shù)據(jù)的支撐作用，建立醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)。醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)是借助醫(yī)保信息化系統(tǒng)而建立的一種更加科學(xué)的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管體系，目前已由最初設(shè)置的4個(gè)監(jiān)控項(xiàng)目增加至12個(gè)監(jiān)控項(xiàng)目，對(duì)全市家醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師(藥師)、參保人員的就醫(yī)診療數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)篩查分析，實(shí)行全過(guò)程、網(wǎng)絡(luò)化、不間斷的實(shí)時(shí)監(jiān)控，實(shí)時(shí)掃描就醫(yī)診療信息，精準(zhǔn)鎖定問(wèn)題線索。(四)加強(qiáng)多部門聯(lián)動(dòng)管理，打造監(jiān)管合力維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩枰嗖块T的密切配合、齊抓共管。xx市專門建立打擊欺詐騙保聯(lián)席會(huì)議機(jī)制，聚焦醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)和欺詐騙保行為，以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人員和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為主要檢查對(duì)象，開(kāi)展欺詐騙保專項(xiàng)治理，重點(diǎn)對(duì)定點(diǎn)零售藥店開(kāi)展全面集中治理。對(duì)蓄意騙保行為“零容忍”，持續(xù)嚴(yán)厲打擊，鞏固高壓態(tài)勢(shì)，達(dá)到堵漏洞、強(qiáng)監(jiān)管、重懲處、嚴(yán)震懾目的，確保醫(yī)?；鸢踩龠M(jìn)制度公平可持續(xù)，不斷提高人民群眾醫(yī)療保障水平。(五)創(chuàng)新監(jiān)管方式，筑牢防護(hù)網(wǎng)一是制定舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法，社會(huì)各界共同參與。對(duì)于舉報(bào)人、舉報(bào)行為、舉報(bào)途徑、舉報(bào)受理及辦結(jié)、獎(jiǎng)勵(lì)資金保障、獎(jiǎng)勵(lì)條件及標(biāo)準(zhǔn)、獎(jiǎng)勵(lì)審批發(fā)放程序等都作出明確規(guī)定。同時(shí)加大對(duì)實(shí)施細(xì)則的宣傳力度，動(dòng)員全社會(huì)參與，真正做到讓違法違規(guī)者寸步難行、讓欺詐騙保者無(wú)處藏身。二是引入第三方協(xié)助監(jiān)管，維護(hù)社保基金安全。商保機(jī)構(gòu)協(xié)助開(kāi)展醫(yī)療監(jiān)管巡查、醫(yī)療費(fèi)用合理規(guī)范審