氣管鏡操作技巧.doc

操作準(zhǔn)備：1、麻醉要好2、進(jìn)鼻腔時(shí)要心細(xì)，看準(zhǔn)鼻腔空間較大的地方進(jìn)鏡；3、看到聲帶后不要急于進(jìn)氣管，要用2%利多卡因4ml做一下表面麻醉，稍微停一下，看準(zhǔn)聲門(mén)，快速進(jìn)鏡；4、進(jìn)入氣管后，要使鏡頭不要碰到氣管壁，延著氣管中間向下進(jìn)鏡至隆突，進(jìn)入左或右主支氣管時(shí)，邊進(jìn)鏡邊給予2%利多卡因做一下表面麻醉，麻醉完成后，吸盡痰液及分泌物；5、先看正常的氣管及支氣管，最后看有病變的部位，做活檢或刷檢；6、整個(gè)過(guò)程動(dòng)作要輕柔，不要急于求成，特別是進(jìn)聲門(mén)這一關(guān)，要看清楚后再進(jìn)鏡，爭(zhēng)取一次成功；7、要膽大心細(xì)，特別是第一例病人要選擇好，成功后能給自已增加信心。我得簡(jiǎn)單回答：1.首先要掌握基本的解剖學(xué)。2.進(jìn)鏡途徑：通常有經(jīng)鼻和經(jīng)口兩種進(jìn)鏡途徑，當(dāng)然還有氣管切開(kāi)時(shí)的經(jīng)套管進(jìn)鏡。3.進(jìn)鏡前要選用利多卡因或者的卡因等局部麻醉。4.進(jìn)鏡時(shí)要將鏡體用潤(rùn)滑劑潤(rùn)滑鏡體以及用氯麻液滴鼻。5.通常選擇鼻腔通暢的一側(cè)進(jìn)鏡。6.進(jìn)鏡時(shí)要觀(guān)察各個(gè)部位的正常與否。7.當(dāng)看到聲門(mén)時(shí)，囑病人深吸氣，看到聲門(mén)打開(kāi)時(shí)，選擇基地較寬的，也就是說(shuō)靠下方進(jìn)鏡，通常進(jìn)鏡失敗都是選擇聲門(mén)上方，即狹窄部（聲門(mén)上開(kāi)口處）進(jìn)鏡。8.當(dāng)進(jìn)入主支氣管后，仔細(xì)觀(guān)察氣管軟骨環(huán)，看到隆突后，要注意觀(guān)察隆突銳利與否。然后，掌握先進(jìn)健側(cè)，后患側(cè)或者右側(cè)為先的原則。然后，就需要你仔細(xì)觀(guān)察各個(gè)管腔及管口的形態(tài)。9.一定要記住，調(diào)節(jié)氣管鏡操作部上下的方法是：上挑，鏡頭向下，反之亦然。10.當(dāng)遇到病變處，需要活檢時(shí)，先滴入少許腎上腺素，以起到止血的作用。另外要注意一定要先活檢后刷檢的原則。最后一個(gè)，就是當(dāng)你檢查過(guò)程中出現(xiàn)顯示模糊的現(xiàn)象時(shí)，除了吸痰及清除血液外，還要做的一點(diǎn)是將鏡頭輕輕抵在管壁上蹭一下，往往能起到想不到的效果。對(duì)于經(jīng)口進(jìn)鏡，大體原則一樣的。插入要點(diǎn)a.術(shù)者左手握持纖支鏡操作部，按需要做左右旋轉(zhuǎn)，拇指撥動(dòng)角度調(diào)節(jié)紐。同時(shí)左手食指可按住吸引器管口做吸引。右手扶鏡身緩緩插入。b.經(jīng)鼻插入時(shí)，鏡管要沿鼻道插入，調(diào)整其方向及目鏡屈光度，看清其解剖結(jié)構(gòu)，使鏡體保持“中位”徐徐進(jìn)入，不要使用暴力。當(dāng)視野出現(xiàn)完全紅色而模糊時(shí)，有兩種可能：一是鏡面抵在組織上，退一下鏡即可，另一種是血跡污染了鏡面，此時(shí)可讓病人咳嗽一下，或經(jīng)鉗道孔插入細(xì)塑料管注入生理鹽水1-2ml沖洗，再換吸引器吸引，若仍無(wú)效，拔除鏡體擦拭干凈重新插入。c.在鏡子末端未抵達(dá)咽喉部時(shí)，首先要找到會(huì)厭，調(diào)整鏡子的角度，把鏡端從會(huì)厭后方繞過(guò)，即可看清聲門(mén)，可囑病人做深呼吸，在聲帶外展時(shí)，迅速插入氣管，此步要輕巧敏捷，避免暴力撞擊聲帶。d.鏡子進(jìn)入氣管后，撥動(dòng)角度調(diào)節(jié)紐，使視野正對(duì)氣管支氣管腔繼續(xù)插入，并認(rèn)真觀(guān)察氣管隆突，各葉段支氣管口及腔，一般先檢查健側(cè)，再檢查患側(cè)。e.應(yīng)避免鏡子緊貼氣管壁吸引以免出血，吸引時(shí)間不宜過(guò)久，以免引起缺氧f.撤鏡時(shí)，將調(diào)節(jié)桿完全放松，使其恢復(fù)自然位置，以便順利撤出。我們?cè)豪w支鏡室采取經(jīng)口鼻高壓霧化吸入2%利多卡因5ml表面麻醉，至患者口咽部發(fā)粘，吞咽唾液基本沒(méi)有感覺(jué)，麻醉成功。操作前，作各項(xiàng)常規(guī)檢查。我都要翻看病歷，讀X片、CT片，重新熟悉一下支氣管分級(jí)及鏡下大體分部（病人解剖結(jié)構(gòu)變異很多，不可能與書(shū)本上完全一致。）剛開(kāi)始，對(duì)鼻腔結(jié)構(gòu)不熟悉，外加病人是臥位，鏡子進(jìn)了鼻腔就糊涂了，橫沖直撞，弄得鏡頭一片模糊。熟練后徑直從左鼻孔進(jìn)下鼻道，下壓角度調(diào)節(jié)紐出后鼻孔（老是感覺(jué)左鼻腔寬敞）。聲門(mén)處利多卡因表面麻醉后，讓鏡頭挨近聲門(mén)，囑患者深吸氣，卡著其呼吸節(jié)拍，待聲門(mén)張開(kāi)，迅速插入，一定要快。但是感覺(jué)鏡子被聲帶夾住了，不要盲目回抽，以免損傷聲門(mén)，待患者吸氣時(shí)再繼續(xù)進(jìn)入。鏡子在支氣管中如若迷失方向，記住“退一步海闊天空”;鏡頭到達(dá)隆突時(shí)，一定要定一下位，算是個(gè)路標(biāo)吧。一定要有一個(gè)好專(zhuān)家在旁邊指導(dǎo)，首先自己不會(huì)心慌，第二有什么事情可以有更深體會(huì)。先做好麻醉，我在第一家醫(yī)院用的是先噴霧麻醉，再經(jīng)環(huán)甲膜穿刺麻醉，第二家醫(yī)院就只是經(jīng)口霧化表麻，根據(jù)我個(gè)人經(jīng)驗(yàn)看，一般的病人第二種方法就可以了，患者吞咽無(wú)感覺(jué)時(shí)，麻醉就成功了。入鏡方法可以選擇經(jīng)鼻和經(jīng)口兩種，一般選擇經(jīng)鼻，實(shí)在鼻腔小或有鼻息肉的選擇經(jīng)口，（但實(shí)話(huà)說(shuō)，兩種入口，一開(kāi)始你真找不著北，總是到不了聲門(mén)，就只能靠運(yùn)氣，經(jīng)過(guò)一兩次，你就能夠找到要從哪里才能順利進(jìn)鏡了）。到了聲門(mén)（關(guān)鍵之處，只要過(guò)了聲門(mén)，你的操作就算完成了90%），首先將鏡靠近聲門(mén)，給點(diǎn)利多卡因（經(jīng)環(huán)甲膜穿刺，其實(shí)也就是為了更好麻醉聲帶），囑患者吸氣，看到聲門(mén)張開(kāi)快速入鏡（說(shuō)來(lái)簡(jiǎn)單，我在這里最少做了二十個(gè)病人，都還沒(méi)把握）進(jìn)去后患者會(huì)有嗆咳情況，囑其張口深呼吸，保持一下平靜，不必再急著進(jìn)鏡，過(guò)會(huì)再進(jìn)到隆突，此后的過(guò)程就是熟悉解剖（但每個(gè)人的結(jié)構(gòu)不可能和書(shū)上一致，基本上掌握就行了）。至于刷檢與活檢的問(wèn)題，我想刷檢容易些，活檢難點(diǎn)。麻醉要做好。進(jìn)鼻腔時(shí)要注意先挑鏡子，而后壓鏡子直至看到會(huì)厭。進(jìn)聲門(mén)時(shí)要注意鏡子一定要位于聲門(mén)中央，在聲門(mén)開(kāi)放時(shí)，囑患者憋住氣，快速進(jìn)鏡。進(jìn)氣管后緩慢調(diào)整鏡子，使鏡子在視野的中央，防止碰壁。操作并發(fā)癥：1.麻醉意外。麻醉藥物過(guò)敏首當(dāng)其沖，不過(guò)很少見(jiàn)；局麻藥被支氣管粘膜吸收后，會(huì)對(duì)心臟與中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響，尤其對(duì)高齡、合并慢性心肺疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全的患者，因此檢查時(shí)要常規(guī)吸氧（血氧飽和度至少90%以上），心電監(jiān)護(hù)。2.喉、支氣管痙攣。多與病人準(zhǔn)備不充分有關(guān)，檢查前應(yīng)做好解釋工作，還要充分麻醉及鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳；另外，術(shù)者通過(guò)聲門(mén)時(shí)不能動(dòng)作太粗暴。3.出血。術(shù)前檢查血常規(guī)、凝血常規(guī)，血小板須大于75*109/L.少量出血，局部應(yīng)用少量副腎或麻黃素；大量出血，則情用其他止血藥或局部高壓氣囊壓迫止血。4.氣胸。多見(jiàn)于活檢鉗取活體組織時(shí)，若患者喊胸痛，可能鉗取了臟層胸膜，應(yīng)退鏡，只有證明活檢鉗半關(guān)閉后仍距胸膜3-5mm方可活檢。X線(xiàn)透視下活檢氣胸發(fā)生概率要小得多。若發(fā)生氣胸，氣胸量超過(guò)20%,且臨床癥狀危重，予胸腔穿刺抽氣或閉式引流。5.感染。作為有創(chuàng)檢查，支氣管粘膜等組織受損不可避免，為細(xì)菌入侵創(chuàng)造了條件，現(xiàn)在主張預(yù)防性抗生素治療。個(gè)人感覺(jué)是最麻煩的，患者明顯出現(xiàn)舌根后墜，不能咳嗽，血氧飽和度只要一進(jìn)鏡子就掉到80%左右（倒沒(méi)有60-70%），我們解決的方法，一個(gè)是，經(jīng)纖支鏡給氧，這個(gè)方法我咨詢(xún)過(guò)麻醉師，他們認(rèn)為如果你的纖支鐿能夠直接給氧的話(huà)，一點(diǎn)因缺氧窒息的危險(xiǎn)都沒(méi)有；二是將病人側(cè)臥睡，可以減少舌后墜；三是找個(gè)護(hù)士托下巴，盡快做完?；顧z前一定要用1/10000腎上腺素1-2ml沖洗病灶，待粘膜變蒼白時(shí)出血少；2、不要鉗取壞死組織，陽(yáng)性率低；3、在同一病變部位多次鉗取，盡量夾穿，一般10鉗，使取的組織相對(duì)多，提高陽(yáng)性率；4、鉗取部位保持清晰，可多次用腎上腺素或生理鹽水沖洗；5、鉗取的組織放在濾紙上，好判斷量夠不夠；6、活檢后刷檢；7、術(shù)后送三次痰查脫落細(xì)胞，提高陽(yáng)性率。在主支氣管的病變活檢通常問(wèn)題不大，隆突和氣管的腫瘤活檢千萬(wàn)要當(dāng)心，我曾經(jīng)于隆突活檢時(shí)出現(xiàn)大出血，現(xiàn)在想想還心有余悸。現(xiàn)在我的做法是先退鏡，再次同家屬談話(huà)、二次簽字，活檢前局部應(yīng)用腎上腺素鹽水，并準(zhǔn)備好凝血酶。一旦出血多立即吸引，加大氧流量，局部應(yīng)用凝血酶。一定注意保持冷靜，視野清晰，不要把鏡子撤出。通過(guò)鼻腔時(shí)雖然纖支意是可曲的，但畢竟有一定硬度，初學(xué)者明明看到了通道，就是不能將鏡端對(duì)準(zhǔn)前行，老是往壁上撞，這主要由于你的手腕部甚至腰部活動(dòng)不協(xié)調(diào)有關(guān)，進(jìn)鏡時(shí)不但要適當(dāng)加力讓鏡前進(jìn)，又要借助手腕旋轉(zhuǎn)將鏡端對(duì)準(zhǔn)通道，尤其是將視野上端的缺口保持在正中位置，有時(shí)還要加上腰部扭動(dòng)才行，當(dāng)然這種協(xié)調(diào)有時(shí)是無(wú)意識(shí)的，如果你注意到這一點(diǎn)，你進(jìn)鏡的熟練性會(huì)有一個(gè)飛躍。進(jìn)入氣管后擺方向相對(duì)容易了，當(dāng)從隆突要進(jìn)右側(cè)支氣管時(shí)，醫(yī)生最好向右側(cè)轉(zhuǎn)體身體面向患者右側(cè)，此時(shí)手腕不需扭動(dòng)，使管子自然進(jìn)入，相反看左側(cè)時(shí)與之相反。對(duì)于雙側(cè)上葉尖、后段，進(jìn)鏡時(shí)相對(duì)困難一點(diǎn)，常需最大限度的向上彎曲才能進(jìn)入窺視，此時(shí)不要急躁，避免過(guò)度用力彎曲鏡端，這樣會(huì)損傷纖支鏡，應(yīng)當(dāng)旋轉(zhuǎn)手腕結(jié)合轉(zhuǎn)動(dòng)體位緩慢彎曲鏡端。至于減少活檢出血的問(wèn)題，活檢時(shí)出血是不可避免的，可以局部噴涂腎上腺素液，我習(xí)慣應(yīng)用冰鹽水，安全無(wú)用量限制。我看到部分戰(zhàn)友主張活檢時(shí)鉗10鉗以提高陽(yáng)性率，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)很少取10鉗，