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文檔簡介

不良事件跌倒事件的原因分析圖 跌倒事件 病人因素家屬沒有看好患兒，在走廊玩耍、不慎跌倒環(huán)境因素護士的因素管理因素護士對病人重視不夠風險管理培訓落實不到位預防措施不完善安全知識欠缺預防措施落實不到位跌倒宣教未落實患兒年幼、走路不穩(wěn)、督導檢查不到位對病人掌握不到位、風險意識差安全意識差、對患兒宣教不到位病房走廊地板不防滑 跌倒事件PDCA循環(huán)分析目標P:計劃D:實施C:檢查A:處理給藥錯誤發(fā)生率為01.落實患者跌倒防范與報告制度、患者跌倒防范措施、患者意外跌倒應急預案的演練。2.加強護士責任心和提高護士安全防范意識。3.病人跌倒危險因素評估率100%。4.病人陪護跌倒預防知識知曉率100%。5、完善跌倒防范設施。1.護士長利用常態(tài)化組織學習患者跌倒防范與報告制度、防范措施、意外跌倒應急預案等。2、加強對科室護士的管理、監(jiān)督護士對病人的跌倒風險進行正確評分。3.入院時做好跌倒健康宣教。4.每天加強對患兒陪護跌倒的宣教。5.病房走廊應用干拖把拖、年幼患兒應穿合適的防滑鞋。1.每班護士長和質控小組成員按質控標準檢查科室護士對患者跌倒防范措施的落實情況。2.10月26日檢查1、3床病人跌倒的評分正確。3.10月27日提問黃杉杉對病人跌倒防范措施掌握。4.10月26日查看走廊地板用干拖把拖。 科室組織跌倒事件的分析討論會，組織學習

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