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臨床助理醫(yī)師考試菌血癥復(fù)習(xí)筆記 導(dǎo)語(yǔ):菌血癥指血液中出現(xiàn)微生物。多是細(xì)菌由局部病灶入血。主要發(fā)生在炎癥的早期階段,肝脾和骨髓的巨噬細(xì)胞可組成防線,以清除細(xì)菌。是指外界的細(xì)菌經(jīng)由體表的入口或是感染的入口進(jìn)入血液系統(tǒng)后,在人體血液內(nèi)繁殖并隨血流在全身播散,后果是很?chē)?yán)重的。 菌血癥癥狀和體征、菌血癥的診斷、菌血癥的輔助檢查、菌血癥的鑒別、菌血癥的并發(fā)癥、菌血癥的預(yù)防措施、菌血癥的治療 感染的口腔組織的外科手術(shù)或常規(guī)的牙科操作,感染的下尿路插管,膿腫切開(kāi)和引流和內(nèi)置器的細(xì)菌生長(zhǎng),特別是靜脈注射和心內(nèi)導(dǎo)管、導(dǎo)尿管和造口術(shù)內(nèi)置器及導(dǎo)管均可引起短暫的菌血癥。典型的革蘭氏陰性菌血癥是間歇性和機(jī)會(huì)性的,雖然這種菌血癥可能不影響健康人,但對(duì)免疫受損并伴有重病的患者、化療后的病人以及嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者,則可產(chǎn)生嚴(yán)重后果。感染的初發(fā)部位通常在肺部、泌尿生殖道、胃腸道或軟組織,包括患有褥瘡潰瘍的皮膚。也可發(fā)生于危險(xiǎn)人群,特別是有心臟瓣膜病、人工心臟瓣膜或其他血管內(nèi)假體病人的牙科手術(shù)后。 菌血癥癥狀和體征 除非病人處于患有持續(xù)性或高水平菌血癥的危險(xiǎn)性,典型的短暫而低水平的菌血癥是無(wú)癥狀的。典型的表現(xiàn)為全身性感染的體征,包括呼吸急促、寒戰(zhàn)、體溫上升和胃腸道癥狀(腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉)。在疾病初期,病人的皮膚往往溫暖而警覺(jué)性減退。若不測(cè)量血壓則往往不會(huì)發(fā)現(xiàn)低血壓,有的病人低血壓出現(xiàn)較晚。 有些特征有助于鑒別病因和致病的細(xì)菌。橫膈以上的感染多數(shù)由革蘭氏陽(yáng)性菌所致,而腹部感染包括膽道和尿路感染多數(shù)由革蘭氏陰性菌所致。但除實(shí)驗(yàn)診斷可鑒別革蘭氏陽(yáng)性菌和革蘭氏陰性菌菌血癥和膿毒性休克外,還沒(méi)有其他可靠的鑒別方法。 幾乎任何部位都可發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫,并且在廣泛時(shí)還可產(chǎn)生受累臟器感染的特征性癥狀和體征。葡萄球菌菌血癥時(shí),多發(fā)性膿腫形成常見(jiàn)。有25%40%的持續(xù)性菌血癥患者可發(fā)生血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性而出現(xiàn)膿毒性休克。 菌血癥的診斷 應(yīng)從所有感染部位,包括感染的體腔、關(guān)節(jié)間隙、軟組織和病損的皮膚獲取膿液或體液作革蘭氏染色和培養(yǎng)。血液培養(yǎng)應(yīng)包括需氧菌和厭氧菌培養(yǎng),應(yīng)間隔1小時(shí)作2次血培養(yǎng),每次應(yīng)從不同部位靜脈切開(kāi)取血。2次血培養(yǎng)用于菌血癥的初期診斷已足夠,但陰性的染色或培養(yǎng)結(jié)果不能排除菌血癥,特別是以前已接受過(guò)抗生素的病人,更不能排除菌血癥。這種最起碼2次血培養(yǎng)的標(biāo)本應(yīng)取自經(jīng)過(guò)適當(dāng)準(zhǔn)備的靜脈切開(kāi)部位。此外,還可對(duì)痰液,導(dǎo)管插入部位和傷口的標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。 符合下列客觀指標(biāo)中的2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者可認(rèn)為是以前稱謂的敗血性綜合征即現(xiàn)在的系統(tǒng)性炎癥應(yīng)答綜合征:體溫38或90次/min;呼吸率20次/min或動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)12000/l或10%,典型的白細(xì)胞計(jì)數(shù)是起初降至15000/l,并且未成熟型明顯增加。 菌血癥的輔助檢查 應(yīng)從所有感染部位,包括感染的體腔、關(guān)節(jié)間隙、軟組織和病損的皮膚獲取膿液或體液作革蘭氏染色和培養(yǎng)。血液培養(yǎng)應(yīng)包括需氧菌和厭氧菌培養(yǎng),應(yīng)間隔1小時(shí)作2次血培養(yǎng),每次應(yīng)從不同部位靜脈切開(kāi)取血。2次血培養(yǎng)用于菌血癥的初期診斷已足夠,但陰性的染色或培養(yǎng)結(jié)果不能排除菌血癥,特別是以前已接受過(guò)抗生素的病人,更不能排除菌血癥。這種最起碼2次血培養(yǎng)的標(biāo)本應(yīng)取自經(jīng)過(guò)適當(dāng)準(zhǔn)備的靜脈切開(kāi)部位。此外,還可對(duì)痰液,導(dǎo)管插入部位和傷口的標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。 菌血癥的鑒別 1、敗血癥:細(xì)菌侵入血液并迅速生長(zhǎng)繁殖,引起全身性感染癥狀。發(fā)病特點(diǎn)是開(kāi)始劇烈寒戰(zhàn),以后持續(xù)4041的高熱,伴有出汗、頭痛、惡心。 2、毒血癥:細(xì)菌毒素從局部感染病灶進(jìn)入血液循環(huán),產(chǎn)生全身性持續(xù)高熱,伴有大量出汗,脈搏細(xì)弱或休克。由于血液中的菌毒素可直接破壞血液中的血細(xì)胞,所以往往出現(xiàn)貧血現(xiàn)象。血液培養(yǎng)找不到細(xì)菌。值得特別注意的是,嚴(yán)重?fù)p傷、血管栓塞、腸梗阻等病變,雖無(wú)細(xì)菌感染,但大面積組織破壞產(chǎn)生的毒素,也可引起毒血癥。 3、膿血癥:身體里化膿性病灶的細(xì)菌,通過(guò)血液循環(huán)“周游列國(guó)”,播散到其他部位產(chǎn)生新的化膿病灶時(shí),所引起的全身性感染癥狀。發(fā)病特點(diǎn)與敗血癥相仿,但在身體上可找到多處化膿病灶,甚至有許多膿瘡。 菌血癥的并發(fā)癥 1.繼發(fā)性膿胸;化膿性心包炎;腹膜炎;腦膜炎;急性心內(nèi)膜炎。 菌血癥的預(yù)防措施 一切明顯的或隱匿的化膿性病灶如能及早予以清除,菌血癥的發(fā)生就可以減少。小兒時(shí)常見(jiàn)的傳染病如麻疹、流行性感冒、百日咳等每易繼發(fā)較重的呼吸道細(xì)菌感染,從而發(fā)生菌血癥。對(duì)這類病兒,必須加強(qiáng)保護(hù)。對(duì)不論多么細(xì)小的皮膚創(chuàng)傷必須予以重視,早作適當(dāng)處理。環(huán)境衛(wèi)生、個(gè)人衛(wèi)生、營(yíng)養(yǎng)狀況及小兒保健工作的不斷改善,菌血癥的發(fā)病率必然會(huì)隨著下降。 菌血癥的治療 外科手術(shù)或內(nèi)置性靜脈插管或?qū)蚬芟嚓P(guān)性短暫的菌血癥常不易測(cè)知,一般不必治療。但若病人有瓣膜性心臟病、血管內(nèi)假體或接受免疫抑制劑,則應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素以預(yù)防發(fā)生心內(nèi)膜炎。 較為嚴(yán)重的菌血癥的預(yù)后取決于兩個(gè)決定因素:首先取決于迅速而徹底的查明感染源;第二是取決于原有的疾病及其伴隨的功能障礙等情況。創(chuàng)傷性內(nèi)置物,特別是靜脈內(nèi)和尿路內(nèi)插管應(yīng)迅速清除。在獲取革蘭氏染色和細(xì)菌培養(yǎng)等化驗(yàn)標(biāo)本后,應(yīng)立即按經(jīng)驗(yàn)給予抗生素治療。某些病例(如內(nèi)臟破裂、子宮肌層炎伴膿腫、腸或膽囊壞疽)必須手術(shù)治療,大的膿腫必須
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